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La polémica en torno a si una EPS puede ser dueña de las clínicas donde atienden sus afiliados, tiene ventajas y desventajas que es preciso analizar en cada contexto antes de emitir juicio alguno.
En el caso colombiano esta posibilidad se ha limitado al 30% y más recientemente se ha pedido su prohibición total, posición radical que obedecería más a intereses de quienes se sienten afectados antes que a argumentos sustentados en la evidencia científica o la conveniencia del país.
Esta práctica conocida como la integración vertical asegurador-prestador tiene varias ventajas:
I) mayor integración y coordinación del cuidado dado que el asegurador puede organizar mejor los servicios, coordinar niveles de atención (primaria, ambulatoria, hospitalaria) reduciendo la fragmentación del servicio; II) disminución de costos administrativos por autorizaciones, facturación y auditoría al eliminar intermediarios entre asegurador y prestador; III) control sobre la calidad del servicio al poderse establecer estándares de calidad directamente en sus clínicas facilitando cumplimiento de protocolos, tiempos de atención, etc. IV) incentivos hacia la prevención al ser la misma entidad quien asume el riesgo financiero y presta el servicio que motiva a prevenir enfermedades y reducir hospitalizaciones innecesarias; V) mayor eficiencia operativa al facilitar inversiones en infraestructura, en tecnología biomédica, historia clínica electrónica, etc.
Pero también podría tener desventajas:
I) conflictos de interés cuando se prioriza el control de costos sobre la salud del paciente limitando servicios, diagnósticos o tratamientos costosos; II) restricción a la libre elección con lo que el paciente puede verse obligado a acudir únicamente a clínicas del asegurador aunque existan otras opciones con mejor calidad o accesibilidad; III) concentración del poder de mercado que puede disminuir la competencia entre prestadores, afectando precios, la innovación y mejora de la calidad del servicio; IV) riesgo de discriminación o selección de pacientes para favorecer la atención de pacientes menos costosos o de menor riesgo y derivar los más complejos a otros prestadores; V) barreras al acceso y oportunidad cuando la red propia está saturada o es insuficiente en lo que los pacientes podrían enfrentar demoras al no ser derivados a otras clínicas.
Esta práctica ha sido la constante en la historia del sistema de salud colombiano en entidades como el Seguro Social, Ministerio de Salud, alcaldías como la de Bogotá y gobernaciones quienes crearon sus propios hospitales y centros de salud. Esto trajo indudables beneficios como el haber contado con infraestructura donde era insuficiente o inexistente, lo que sigue siendo la principal razón para justificar esta medida, en especial por fuera de los grandes núcleos urbanos donde la competencia de mercado en el aseguramiento y en la prestación de servicios no tiene mucho sentido.
Antes que prohibir, se debería incentivar y hasta obligar a que las EPS desarrollen infraestructura donde se necesita en alianzas con el sector público. Pensar prohibirlo solo para los privados y no para los públicos sería inconveniente, además de discriminatorio.
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