Siguiendo una pista extraña: los pacientes que pierden el olfato por coronavirus

Los primeros sorbos del café de la mañana del 9 de marzo no sabían a nada. Marcela*, que vive en Barcelona desde hace un año, notó al instante que también se había esfumado su olfato. Para tranquilizarse se lo atribuyó a una gripa en ciernes. Recordó en ese preciso instante que durante la cena del día anterior ya había percibido una distorsión en los sabores: el salmón no sabía del todo a salmón, ni la rúgula a rúgula, ni el tomate a tomate. 

“El limón me sabía a algo dulce. Pensé que podía ser una gripa pero me pareció radical la desaparición del olfato y la alteración del gusto. Si me acercaba una botella de alcohol a la nariz no la olía”. Ese fue el primer síntoma de la infección por coronavirus que experimentó y aún hoy persiste después de dejar atrás los más comunes como tos y fiebre. “Algunos sabores y olores sí están de vuelta como en uno 80% de lo normal pero otros no”. Marcela prefiere no revelar su nombre y apellido para no preocupar a sus parientes en Colombia ni terminar estigmatizada por sus vecinos.  

La pregunta que la atormenta ahora es si será un efecto temporal o una secuela imborrable de la pandemia. Tampoco los médicos tienen claro cuánto tiempo permanece la anosmia (pérdida del sentido del olfato) por coronavirus. 

Hombres y mujeres alrededor del mundo han reportado la pérdida completa o parcial del olfato y/o el gusto como Marcela mientras otros se han quejado de episodios de dolor torácico, algunos de náuseas, vómito y dolor de cabeza; síntomas que no coinciden con los más comunes provocados por el coronavirus. En algunos casos podrían parecer insignificantes, sin embargo, como afirmaba el más famoso detective de todos los tiempos Sherlock Holmes en este caso “el detalle más insignificante puede resultar el más fundamental.” 

En tan sólo cuatro meses la ciencia ha logrado desenmascarar a su nuevo enemigo: el virus SARS-CoV-2. Millones de datos van apareciendo, se van enlazando y van permitiendo comprender a fondo a este coronavirus para develar sus puntos débiles. Su perfil ya está prácticamente dilucidado, su genoma completamente secuenciado. Esa tirita de ARN (ARN en cadena sencilla) dentro de una envoltura de lípidos y proteínas dejó de ser un misterio hace varias semanas. Ya los virólogos lo metieron en la familia Coronaviridae y lo asignaron al género Betacoronavirus.  Sus hermanos, son el SARS-COV-1 y el MERS-COV, los cuales también han hecho estragos previamente desatando epidemias en el 2002-3 y en 2012, respectivamente. Comparte con ellos muchas características, principalmente el cuadro respiratorio con fiebre y tos que puede evolucionar hasta una neumonía o un síndrome de dificultad respiratoria aguda severo. Además de los síntomas respiratorios, estos Betacoronavirus pueden producir síntomas gastrointestinales como diarrea y afectación de otros órganos.

El nuevo coronavirus SARS-CoV-2  comparte hasta un 82% de similitud según análisis genómicos con el SARS-COV-1. Los dos virus tienen en común que utilizan el mismo receptor o puerta de entrada a las células humanas: una proteína llamada Enzima Convertidora de Angiotensina 2 (ECA2). ¿Qué células tienen esa puerta? Un tipo de células del pulmón conocidas como neumocitos tipo 2. Para abrir esa puerta el virus usa una llave, una proteína llamada S (de Spike) ubicada en las espigas.  Una vez adentro, como un villano que quiere adueñarse del mundo entero, el virus aprovecha toda la maquinaria genética de la célula para hacer copias de sí mismo. Basta que un paciente estornude, tosa o hable para que las gotículas (>5-10 μm) y, al parecer también los aerosoles (<5μm) salgan disparadas como misiles para infectar a otras personas cercanas permitiendo que esas frescas copias del virus comiencen su ciclo reproductivo en unos nuevos pulmones. 

Lo curioso es que esta “puerta” no se encuentra sólo en el pulmón. La ECA2 está presente en muchas otras células: se ha descrito en el sistema gastrointestinal, a nivel cardíaco, en el sistema inmune, el sistema nervioso central, en el epitelio respiratorio y bucal, entre otros.  Teóricamente al tener la llave de esa cerradura, el nuevo coronavirus puede abrir puertas en otros órganos. Y esta sería una explicación plausible para la aparición de síntomas como los que experimentó Marcela y quienes sufren COVID-19. El virus requiere para entrar a las células, la ayuda de otras proteínas las cuales también se han ido evidenciando mientras se estudia su fisiopatogenia, pero la más importante debido a las implicaciones fisiológicas,  hasta ahora descrita es la ECA2. 

El 22 de marzo de 2020 la Asociación Americana de Otorrinolaringología propuso que la anosmia, la hiposmia y disgeusia (alteraciones en el olfato y el gusto), en ausencia de otra enfermedad respiratoria, y sin causa aparente, debían agregarse a los síntomas del COVID-19 e instó al aislamiento preventivo para individuos con estos síntomas. Médicos italianos reportaron que la incidencia de anosmia entre los pacientes atendidos era aproximadamente un 19%, la cual suele ser más común en pacientes con sintomatología leve a moderada y alertan nuevamente a la comunidad médica para considerarlo un síntoma predictor de la enfermedad. 

Se ha descrito que los defectos en el olfato pueden surgir por los cambios en la conducción del olor asociado a la inflamación inducida por el virus, pero también se ha sugerido que el virus puede dañar las células en el epitelio nasal requerido para la función olfatoria normal. 

Un estudio llevado a cabo por científicos del Departamento de Neurobiología de la Escuela de Medicina de Harvard al igual que otro estudio dirigido por científicos hindúes en Nueva Delhi, posterior al análisis de datos moleculares de células de ratones y humanas, reportaron que las células de soporte epiteliales olfativas así como  las células madre del epitelio olfatorio y las células del epitelio respiratorio nasal, que corresponden todas a diferentes tipos de células en la cavidad nasal, expresan genes del receptor ECA2 así como del TMPRSS2, otro receptor que se ha evidenciado necesario para la entrada del nuevo coronavirus a las células. Sin embargo, en ambos estudios se encontró que las neuronas del epitelio olfatorio no expresan dichos genes, lo cual sugiere que el SARS-CoV-2 no puede ingresar a través de ellas, pero sí a través de las células que las circundan, y esto también puede traducirse en alteración de la olfación. 

Los conjuntos de datos explorados en estos estudios se limitan a la mucosa nasal y respiratoria. Pero algunos científicos tienen de tiempo atrás otra hipótesis sobre la mesa y es que los déficits inducidos por otros virus respiratorios en la función olfativa también pueden ser causados ​​por disfunción en el sistema nervioso central en estructuras olfativas de orden superior. Pero es apresurado. Aún faltan estudios que puedan confirmar dicha teoría para el SARS-CoV2. 

Además sigue sin estar claro si los efectos del SARS-CoV-2 en el olor son responsables también de los cambios en la percepción del sabor, teniendo en cuenta que el gusto y el olfato son sentidos que se encuentran íntimamente relacionados, o si el gusto se ve afectado por mecanismos independientes, relacionados también con la presencia de ECA2 en la mucosa bucal. Por lo que es necesario mayores investigaciones al respecto. 

SARS-CoV-2 Y ECA2 en el corazón

En medio de la crisis hospitalaria que causó el coronavirus en Italia, uno de los países más golpeados hasta ahora por el coronavirus, una paciente de 53 años acudió a urgencias en el Hospital Civil de Brescia (Italia), con todas las señales de un infarto agudo del miocardio. La evidencia clínica, electrocardiográfica y paraclínica, sugería que la mujer tuvo la mala suerte de infartarse mientras a su alrededor los pacientes sufrían por el coronavirus. Los médicos la llevaron al procedimiento para desobstruir las arterias coronarias causantes del infarto. Pero se llevaron una sopresa. Sus arterias no estaban obstruidas. ¿Qué tenía entonces la paciente? Después de una resonancia cardíaca, ante la emergente pandemia y mayores estudios, las pistas se unieron y llegaron al diagnóstico: la paciente sufría realmente una miocarditis (o inflamación del tejido cardíaco)  asociada al coronavirus, cuadro clínico que puede resultar muy similar a un infarto.  

En concordancia a este hallazgo en Italia, el Dr. Zhibing Lu en el Hospital Zhongnan de la Universidad de Wuhan, constató que el 20% de personas ingresadas con diagnóstico de  COVID-19 sufrían daños cardíacos.

En el corazón, la expresión celular de la famosa “puerta” ECA2 fue investigada por L. Chen y colegas, sus resultados publicados en Cardiology Research. Su trabajo evidenció que las células llamadas pericitos, que se encuentran abrazando los vasos sanguíneos más pequeños del tejido cardíaco o vasos endoteliales, están repletas de puertas ECA2, por lo cual pueden ser blanco directo del virus SARS-COV-2, lo que se traduciría en disfunción microvascular y finalmente afectación de la función cardíaca.

Los investigadores resaltan que pacientes con falla cardíaca o patología cardiovascular previa,  quienes suelen corresponder a adultos mayores, los más afectados en esta pandemia, tienen mayor expresión de ECA2, esto sumado a otros factores cardiovasculares en dichos pacientes, puede aumentar el riesgo de ataques cardíacos y condición crítica al sufrir la infección por el nuevo coronavirus. 

Trabajos similares han sugerido efectos sobre el riñón en algunos pacientes aunque las dudas persisten porque son efectos también atribuibles a la exagerada respuesta inflamatoria que se desencadena cuando el virus entra al cuerpo de algunos pacientes. Y lo mismo ha ocurrido en el sector de los neurólogos. Una investigación realizada por Bo Hu. y colaboradores, en China, demostró la mayor incidencia de síntomas y signos neurológicos en casos severos de COVID-19 como vómito, mareo, dolor de cabeza, sensación de adormecimiento en las extremidades e incluso delirium.

De hecho el 4 de marzo se confirmó la presencia de SARS-CoV- 2 en el líquido cefalorraquídeo, en el que prácticamente flota nuestro cerebro, de un paciente de 56 años en el Beijing Ditan Hospital. El paciente fue diagnosticado con encefalitis viral por SARS-CoV-2. Esto indica que el SARS-CoV-2 tiene el potencial de afectar el sistema nervioso central, siendo una de las primeras evidencias de invasión directa. Sin embargo, como en el resto de órganos no se descarta que la culpable de todo esto sea la inflamación sistémica desencadenada por el mismo virus que altera todas las barreras de protección interna. 

Hasta aquí las malas noticias. Lo bueno de conocer bien a nuestro enemigo es que crecen las posibilidades de derrotarlo. El reconocimiento de que la puerta ECA2 es el receptor del coronavirus y la cascada inflamatoria que desencadena ha provocado nuevos enfoques e intentos terapéuticos. Así lo apuntó la revista JAMA Cardiology en un artículo sobre el tema. 

La investigación respecto al SARS-CoV-2 seguirá a pasos agigantados  a medida que pasen los días, se obtendrán más datos de este villano, cuyas pistas hoy son muchas más que cuando aparecieron los primeros casos en Wuhan, China. 

*Médica colombiana. 

Los primeros sorbos del café de la mañana del 9 de marzo no sabían a nada. Marcela*, que vive en Barcelona desde hace un año, notó al instante que también se había esfumado su olfato. Para tranquilizarse se lo atribuyó a una gripa en ciernes. Recordó en ese preciso instante que durante la cena del día anterior ya había percibido una distorsión en los sabores: el salmón no sabía del todo a salmón, ni la rúgula a rúgula, ni el tomate a tomate. 

“El limón me sabía a algo dulce. Pensé que podía ser una gripa pero me pareció radical la desaparición del olfato y la alteración del gusto. Si me acercaba una botella de alcohol a la nariz no la olía”. Ese fue el primer síntoma de la infección por coronavirus que experimentó y aún hoy persiste después de dejar atrás los más comunes como tos y fiebre. “Algunos sabores y olores sí están de vuelta como en uno 80% de lo normal pero otros no”. Marcela prefiere no revelar su nombre y apellido para no preocupar a sus parientes en Colombia ni terminar estigmatizada por sus vecinos.  

La pregunta que la atormenta ahora es si será un efecto temporal o una secuela imborrable de la pandemia. Tampoco los médicos tienen claro cuánto tiempo permanece la anosmia (pérdida del sentido del olfato) por coronavirus. 

Hombres y mujeres alrededor del mundo han reportado la pérdida completa o parcial del olfato y/o el gusto como Marcela mientras otros se han quejado de episodios de dolor torácico, algunos de náuseas, vómito y dolor de cabeza; síntomas que no coinciden con los más comunes provocados por el coronavirus. En algunos casos podrían parecer insignificantes, sin embargo, como afirmaba el más famoso detective de todos los tiempos Sherlock Holmes en este caso “el detalle más insignificante puede resultar el más fundamental.” 

En tan sólo cuatro meses la ciencia ha logrado desenmascarar a su nuevo enemigo: el virus SARS-CoV-2. Millones de datos van apareciendo, se van enlazando y van permitiendo comprender a fondo a este coronavirus para develar sus puntos débiles. Su perfil ya está prácticamente dilucidado, su genoma completamente secuenciado. Esa tirita de ARN (ARN en cadena sencilla) dentro de una envoltura de lípidos y proteínas dejó de ser un misterio hace varias semanas. Ya los virólogos lo metieron en la familia Coronaviridae y lo asignaron al género Betacoronavirus.  Sus hermanos, son el SARS-COV-1 y el MERS-COV, los cuales también han hecho estragos previamente desatando epidemias en el 2002-3 y en 2012, respectivamente. Comparte con ellos muchas características, principalmente el cuadro respiratorio con fiebre y tos que puede evolucionar hasta una neumonía o un síndrome de dificultad respiratoria aguda severo. Además de los síntomas respiratorios, estos Betacoronavirus pueden producir síntomas gastrointestinales como diarrea y afectación de otros órganos.

El nuevo coronavirus SARS-CoV-2  comparte hasta un 82% de similitud según análisis genómicos con el SARS-COV-1. Los dos virus tienen en común que utilizan el mismo receptor o puerta de entrada a las células humanas: una proteína llamada Enzima Convertidora de Angiotensina 2 (ECA2). ¿Qué células tienen esa puerta? Un tipo de células del pulmón conocidas como neumocitos tipo 2. Para abrir esa puerta el virus usa una llave, una proteína llamada S (de Spike) ubicada en las espigas.  Una vez adentro, como un villano que quiere adueñarse del mundo entero, el virus aprovecha toda la maquinaria genética de la célula para hacer copias de sí mismo. Basta que un paciente estornude, tosa o hable para que las gotículas (>5-10 μm) y, al parecer también los aerosoles (<5μm) salgan disparadas como misiles para infectar a otras personas cercanas permitiendo que esas frescas copias del virus comiencen su ciclo reproductivo en unos nuevos pulmones. 

Lo curioso es que esta “puerta” no se encuentra sólo en el pulmón. La ECA2 está presente en muchas otras células: se ha descrito en el sistema gastrointestinal, a nivel cardíaco, en el sistema inmune, el sistema nervioso central, en el epitelio respiratorio y bucal, entre otros.  Teóricamente al tener la llave de esa cerradura, el nuevo coronavirus puede abrir puertas en otros órganos. Y esta sería una explicación plausible para la aparición de síntomas como los que experimentó Marcela y quienes sufren COVID-19. El virus requiere para entrar a las células, la ayuda de otras proteínas las cuales también se han ido evidenciando mientras se estudia su fisiopatogenia, pero la más importante debido a las implicaciones fisiológicas,  hasta ahora descrita es la ECA2. 

El 22 de marzo de 2020 la Asociación Americana de Otorrinolaringología propuso que la anosmia, la hiposmia y disgeusia (alteraciones en el olfato y el gusto), en ausencia de otra enfermedad respiratoria, y sin causa aparente, debían agregarse a los síntomas del COVID-19 e instó al aislamiento preventivo para individuos con estos síntomas. Médicos italianos reportaron que la incidencia de anosmia entre los pacientes atendidos era aproximadamente un 19%, la cual suele ser más común en pacientes con sintomatología leve a moderada y alertan nuevamente a la comunidad médica para considerarlo un síntoma predictor de la enfermedad. 

Se ha descrito que los defectos en el olfato pueden surgir por los cambios en la conducción del olor asociado a la inflamación inducida por el virus, pero también se ha sugerido que el virus puede dañar las células en el epitelio nasal requerido para la función olfatoria normal. 

Un estudio llevado a cabo por científicos del Departamento de Neurobiología de la Escuela de Medicina de Harvard al igual que otro estudio dirigido por científicos hindúes en Nueva Delhi, posterior al análisis de datos moleculares de células de ratones y humanas, reportaron que las células de soporte epiteliales olfativas así como  las células madre del epitelio olfatorio y las células del epitelio respiratorio nasal, que corresponden todas a diferentes tipos de células en la cavidad nasal, expresan genes del receptor ECA2 así como del TMPRSS2, otro receptor que se ha evidenciado necesario para la entrada del nuevo coronavirus a las células. Sin embargo, en ambos estudios se encontró que las neuronas del epitelio olfatorio no expresan dichos genes, lo cual sugiere que el SARS-CoV-2 no puede ingresar a través de ellas, pero sí a través de las células que las circundan, y esto también puede traducirse en alteración de la olfación. 

Los conjuntos de datos explorados en estos estudios se limitan a la mucosa nasal y respiratoria. Pero algunos científicos tienen de tiempo atrás otra hipótesis sobre la mesa y es que los déficits inducidos por otros virus respiratorios en la función olfativa también pueden ser causados ​​por disfunción en el sistema nervioso central en estructuras olfativas de orden superior. Pero es apresurado. Aún faltan estudios que puedan confirmar dicha teoría para el SARS-CoV2. 

Además sigue sin estar claro si los efectos del SARS-CoV-2 en el olor son responsables también de los cambios en la percepción del sabor, teniendo en cuenta que el gusto y el olfato son sentidos que se encuentran íntimamente relacionados, o si el gusto se ve afectado por mecanismos independientes, relacionados también con la presencia de ECA2 en la mucosa bucal. Por lo que es necesario mayores investigaciones al respecto. 

SARS-CoV-2 Y ECA2 en el corazón

En medio de la crisis hospitalaria que causó el coronavirus en Italia, uno de los países más golpeados hasta ahora por el coronavirus, una paciente de 53 años acudió a urgencias en el Hospital Civil de Brescia (Italia), con todas las señales de un infarto agudo del miocardio. La evidencia clínica, electrocardiográfica y paraclínica, sugería que la mujer tuvo la mala suerte de infartarse mientras a su alrededor los pacientes sufrían por el coronavirus. Los médicos la llevaron al procedimiento para desobstruir las arterias coronarias causantes del infarto. Pero se llevaron una sopresa. Sus arterias no estaban obstruidas. ¿Qué tenía entonces la paciente? Después de una resonancia cardíaca, ante la emergente pandemia y mayores estudios, las pistas se unieron y llegaron al diagnóstico: la paciente sufría realmente una miocarditis (o inflamación del tejido cardíaco)  asociada al coronavirus, cuadro clínico que puede resultar muy similar a un infarto.  

En concordancia a este hallazgo en Italia, el Dr. Zhibing Lu en el Hospital Zhongnan de la Universidad de Wuhan, constató que el 20% de personas ingresadas con diagnóstico de  COVID-19 sufrían daños cardíacos.

En el corazón, la expresión celular de la famosa “puerta” ECA2 fue investigada por L. Chen y colegas, sus resultados publicados en Cardiology Research. Su trabajo evidenció que las células llamadas pericitos, que se encuentran abrazando los vasos sanguíneos más pequeños del tejido cardíaco o vasos endoteliales, están repletas de puertas ECA2, por lo cual pueden ser blanco directo del virus SARS-COV-2, lo que se traduciría en disfunción microvascular y finalmente afectación de la función cardíaca.

Los investigadores resaltan que pacientes con falla cardíaca o patología cardiovascular previa,  quienes suelen corresponder a adultos mayores, los más afectados en esta pandemia, tienen mayor expresión de ECA2, esto sumado a otros factores cardiovasculares en dichos pacientes, puede aumentar el riesgo de ataques cardíacos y condición crítica al sufrir la infección por el nuevo coronavirus. 

Trabajos similares han sugerido efectos sobre el riñón en algunos pacientes aunque las dudas persisten porque son efectos también atribuibles a la exagerada respuesta inflamatoria que se desencadena cuando el virus entra al cuerpo de algunos pacientes. Y lo mismo ha ocurrido en el sector de los neurólogos. Una investigación realizada por Bo Hu. y colaboradores, en China, demostró la mayor incidencia de síntomas y signos neurológicos en casos severos de COVID-19 como vómito, mareo, dolor de cabeza, sensación de adormecimiento en las extremidades e incluso delirium.

De hecho el 4 de marzo se confirmó la presencia de SARS-CoV- 2 en el líquido cefalorraquídeo, en el que prácticamente flota nuestro cerebro, de un paciente de 56 años en el Beijing Ditan Hospital. El paciente fue diagnosticado con encefalitis viral por SARS-CoV-2. Esto indica que el SARS-CoV-2 tiene el potencial de afectar el sistema nervioso central, siendo una de las primeras evidencias de invasión directa. Sin embargo, como en el resto de órganos no se descarta que la culpable de todo esto sea la inflamación sistémica desencadenada por el mismo virus que altera todas las barreras de protección interna. 

Hasta aquí las malas noticias. Lo bueno de conocer bien a nuestro enemigo es que crecen las posibilidades de derrotarlo. El reconocimiento de que la puerta ECA2 es el receptor del coronavirus y la cascada inflamatoria que desencadena ha provocado nuevos enfoques e intentos terapéuticos. Así lo apuntó la revista JAMA Cardiology en un artículo sobre el tema. 

La investigación respecto al SARS-CoV-2 seguirá a pasos agigantados  a medida que pasen los días, se obtendrán más datos de este villano, cuyas pistas hoy son muchas más que cuando aparecieron los primeros casos en Wuhan, China. 

*Médica colombiana.