La regulación del uso de la marihuana como medicina

Por: Pablo Zuleta, Director del Área de Consumo de Drogas, Salud Pública y Educación

El uso de marihuana como medicina, con un marco regulatorio legal, surge en el estado de California, EE. UU. en 1997. El movimiento social y el proceso legal previo, para permitir su uso y su producción, fue largo y complejo; no obstante, los cambios se pueden observar desde 1991. En esta época, durante las manifestaciones públicas, donde se reclamaba el uso de la marihuana como un derecho, se asociaban a algunas personas que la utilizaban para aliviar síntomas de enfermedades; principalmente, por VIH. Quienes aseguraban que existía mejoría y que tenía beneficios, lo suficientemente relevantes, reclamaban ante el Estado sus derechos, a pesar de los riesgos legales que esto conllevaba. Por lo anterior, desconocer o minimizar el movimiento social que impulsó el uso médico legal de la marihuana, implica no advertir la relevancia del cambio en la política prohibicionista ante dicha sustancia, así como no reconocer cómo válidos los reportes de beneficio en la salud.

El uso de la marihuana como medicina ha evolucionado enormemente desde entonces. La marihuana es la flor de la planta de cannabis. La flor hembra es la que se usa tanto para el uso médico como para embriagarse. Estas flores contienen más de cien componentes activos (cannabinoides y terpenos, principalmente), y de estos se ha divulgado información, sobre todo, del Tetrahidrocannabinol (THC) y el Cannabidiol (CBD). Esto se ha dado debido a que están presentes en las flores, en un mayor porcentaje; son los que más se han investigado y, a la vez, son los componentes en que los que se han basado los investigadores para usar el cannabis como medicina. En el caso de la investigación, el avance está en distintos frentes. Uno de estos ha sido buscar el impacto de cannabinoides aislados, en el sistema cannabinoide, y sus potenciales indicaciones médicas. Siguiendo los parámetros de la industria farmacéutica, las conclusiones de la eficacia del tratamiento no han cumplido con las expectativas iniciales.

Por otra parte, en Colombia, la discusión sobre el tipo de presentaciones de cannabis medicinal no ha sido simple. Para un grupo muy importante del gremio médico, y del farmacéutico, si se quiere validar el uso del producto como medicina; sin embargo, este tiene que cumplir con las normas establecidas para la industria farmacéutica, incluyendo las adaptaciones pertinentes. De cualquier modo, se ha logrado establecer, en algunas indicaciones, el nivel de evidencia que se espera para su aprobación de acuerdo con los estándares. Ahora bien, por este tipo de razones, la reglamentación colombiana no ha permitido el uso de la flor como medicina y promovió presentaciones que no usen la vía aérea (fumar o vapear las flores), privilegiando el uso de aceites como fitoterapeúticos o presentaciones magistrales.

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Generalmente existe la duda asociada al riesgo de generar adicción; especialmente, en el manejo del dolor crónico. La directriz que marca este argumento lleva a que el uso de la flor debe desaparecer y el avance del desarrollo de los productos, así como de los estudios clínicos, deben determinar la pertinencia del uso del cannabis como medicina. En Colombia, el INVIMA ha aprobado cuatro muestras de cannabis para el uso médico y, de acuerdo con la encuesta de opinión dirigida a médicos sobre el cannabis, el 28% afirma haberlo formulado, el 9% indica estar bastante informado y solo el 4% considera estar bien informado. Esta información permite entender la magnitud de crecimiento potencial que tiene el uso de cannabis medicinal y las limitaciones que existen en la normatividad para poder avanzar.

En el caso de los mercados internacionales, donde se puede utilizar la flor como medicina, la producción que reciben de la marihuana debe cumplir estándares muy altos, tanto de su cultivo como del producto final. Por ejemplo, la planta no debe ser cultivada en tierra y tiene que ser producida en materas. Dichos estándares parten de que los compuestos activos de esta planta están en la flor, generalmente, por afuera y, por lo tanto, los niveles microbiológicos deben ser muy bajos, dado que el uso es médico. Por otra parte, la manera más eficaz para aliviar la patología de un paciente es por la vía de la inhalación, ya que ingresa directamente a la vía sanguínea; sin embargo, la demonización a la planta no ha permitido al país dar el paso al uso de la flor, lo que en otros países si ha sucedido con mucho éxito. Por consiguiente, la siguiente discusión es que las Entidades Promotoras de Salud (EPS) consideren la flor como una mezcla magistral, como pasa en Alemania.

Respecto al uso de la marihuana como medicina, en los Estados Unidos, se ha generado un impacto importante en el proceso de regulación de los medicamentos. En la editorial del Journal of the American Medical Association (JAMA), de junio 23 de 2015, Is the Cart before the Horse?, se expone el conflicto técnico que causó la regulación del uso del cannabis como medicamento y, especialmente, el uso de la flor fumada. Igualmente, en este mismo número, se publicó una de las primeras revisiones sistemáticas sobre el uso médico de la marihuana. El primer hallazgo, sobre el uso médico creciente, es que el beneficio reportado por los pacientes no ha logrado ser corroborado por los estudios clínicos para distintas indicaciones.

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No obstante, algunas encuestas a usuarios de cannabis medicinal muestran resultados importantes. En una publicación de 2005, del Harm Reduction Journal, están los resultados de una encuesta a usuarios de marihuana con propósitos medicinales, en la cual se resalta que el 57% usaban la flor para el dolor crónico, el 56% para la depresión, el 27% debido a nauseas persistentes y el 26% a causa de la pérdida de peso. Vale la pena resaltar que esta encuesta se realizó 11 años antes de la regulación legal del uso medicinal de la marihuana, en EE. UU., y el 91% de los encuestados usaban la flor hembra del cannabis, fumada, como medicina.

En ese mismo año se publicó otra encuesta a usuarios de marihuana medicinal, en el Reino Unido, quienes tenían diagnóstico de VIH y su uso se dirigía a aliviar distintos síntomas derivados de la infección. Los resultados fueron que el 27% de los encuestados usaban marihuana como medicina. De estos, el 97% reportaron mejoría en el apetito, el 94% en el dolor muscular, 93% relacionado a las náuseas, 93% a los síntomas de ansiedad, el 90% al dolor neuropático, el 86% a síntomas depresivos y el 85% aliviaron las parestesias. Es importante mencionar que la regulación legal del uso médico de la marihuana, en el Reino Unido, inicia en el año 2018.

Más recientemente (2018) en el estado de Washington, EE. UU., se realizó otra encuesta similar, en la que se encontró que el 61,2% usaban marihuana medicinal para dolor, el 58,1% para ansiedad, el 50,3% para depresión, el 35,5% para nauseas, y para espasticidad muscular el 18,4%. En promedio, el 86% reportó reducción de los síntomas. Para este caso, la regulación legal del uso de marihuana medicinal, en el estado de Washington, inició en el año 2012. Adicionalmente, una investigación realizada en los EE. UU., publicada en el American Journal of Public Health, reportó una correlación en el inicio de la regulación del uso de marihuana medicinal y la disminución en la prevalencia del suicidio en 2014. Si bien se necesita investigar más esta correlación, es una información de mucho valor.

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Es claro que el desarrollo del uso médico de la marihuana representa un cambio radical en los procesos de aprobación de los medicamentos. Esto tiene como consecuencia que se necesiten metodologías novedosas y creativas para mejorar el nivel de evidencia actual; no obstante, uno de los mayores retos es lograr que las muestras placebo no sean rechazadas por los voluntarios en los estudios clínicos, ya que reconocen inmediatamente que no es marihuana.

Para terminar, la regulación legal del cannabis como medicina permite el uso de la flor en Canadá, Israel y en los estados de la unión americana en donde se ha legalizado. Recientemente, se aprobó su uso en Alemania y en Suiza se inició un piloto en una región específica. Por otro lado, en Uruguay, la marihuana (la flor de cannabis) se puede comercializar con estándares y restricciones similares a las de un medicamento; es decir, se vende exclusivamente en farmacias, y existe un registro y seguimiento para todos los usuarios, pero no se considera que es para uso médico sino para embriagarse.

En el caso de Colombia no se permite el uso de la flor como medicina. Por lo anterior, y a pesar de que los estándares y requisitos para aprobar la marihuana para uso medicinal sean diferentes en cada país, Colombia debe buscar una reglamentación acorde con la realidad del mercado actual (legal e ilegal), que permita actualizarse respecto a los demás países, y no permanecer en una regulación que no está acorde con el desarrollo de la ciencia médica del cannabis medicinal en el mundo.