Regular la marihuana en el marco de la salud pública

Los proyectos de ley para regular el mercado de la marihuana tienen una falla en común: no tienen su foco en el impacto que causa su uso en la salud pública. En el curso de los últimos 15 años, en Colombia, se ha disminuido la percepción del riesgo por el uso de la marihuana, vinculado a movimientos sociales que reivindican su utilización como una expresión de las libertades individuales y como una industria legítima que debe ser impulsada. Aunque es válida la reivindicación de la libertad individual, basada en la Sentencia C-221, de la Corte Constitucional, que explica el derecho al libre desarrollo de la personalidad y al uso de las sustancias psicoactivas (SPA) como una expresión de ese derecho, así como también es válido buscar la formalización de la economía global del cannabis, es necesario que la regulación de la marihuana, para uso adulto, esté sustentada en la búsqueda de la disminución del impacto en la salud.

Por ejemplo, los datos que hemos recogido en el Centro de Estudios sobre Seguridad y Drogas (CESED), de la Universidad de los Andes, muestran, parcialmente, el impacto que tiene el uso social de la marihuana en Colombia.

Un aspecto que no se ha tenido en cuenta es la pobre línea de base que tenemos respecto al impacto en la salud del uso de las sustancias psicoactivas, y el caso de la marihuana es el de mayor relevancia. Es importante recordar que dicha sustancia, ilegal, es la que presenta más uso en el país, que se sustenta en todas las encuestas de consumo, tanto nacionales, distritales, como en la población escolar.

También se debe tener en cuenta el cambio en las estrategias de cultivo que, progresivamente, se han establecido en el país. Este ha sido similar a aquel que se dio en los Estados Unidos, los Países Bajos, Canadá e Israel, principalmente, durante el periodo pre-legalización de sus usos médicos y recreativos. Dicho fenómeno conllevo a que las muestras para consumo permitieran que la traba fuera más fuerte, lo cual ha sido presentado como un valor agregado, pero, a la vez, representan un aumento en el riesgo de episodios psicóticos y consumo problemático. Esto, fundamentalmente, sucede porque ha disminuido la percepción de riesgo de las personas, que ha llevado a mayor prevalencia de uso crónico, y a concentraciones mucho más altas de tetrahidrocannabinol (THC) en el mercado ilegal. Sin embargo, las características de las muestras de marihuana no explican totalmente el aumento del riesgo en salud, de acuerdo con la evidencia actual, ya que la mayoría de los episodios psicóticos se presentan posterior a un uso crónico de la sustancia.

Por un lado, la disminución en la percepción del riesgo está asociada a un aumento en el consumo y, desafortunadamente, las distintas regulaciones de cannabis, en el mundo, han estado vinculadas con dicho discurso.

Por otro lado, existe confusión con la idea de que la psicosis sea factor de riesgo para la esquizofrenia. Aunque no sea simple establecer estas diferencias, trataré de explicarlas a continuación. Existe la hipótesis de que la esquizofrenia es una expresión mental del desbalance en el sistema endocanabinoide en distintas regiones del cerebro; especialmente, en lo que se conoce como las vías dopaminérgicas en las áreas subcorticales; es decir, en las áreas inferiores a la corteza cerebral. Esta propuesta tiene sustento en distintos hallazgos, entre los cuales sobresalen las series de casos que muestran un beneficio importante, en el tratamiento para los esquizofrénicos, al adicionar cannabis con concentraciones altas de CBD y bajas de TCH, que apunta a buscar una explicación en los tipos de respuesta en los receptores C1 y C2 en las áreas subcorticales.

Asimismo, el uso de marihuana en la población con esquizofrenia es frecuente, y sus efectos están asociados a reactivación de los síntomas, pero también a periodos de tranquilidad reportados por estas personas. Por otra parte, la idea de susceptibilidad genética en el desarrollo de síntomas psicóticos tiene varios peros, ya que es frecuente que los usuarios que la usan por primera vez y que presentan síntomas psicóticos (principalmente paranoia), nunca vuelvan a usarla por el temor vivido durante la traba.

Otro riesgo de salud identificado, recientemente, son las alteraciones en la conducción cardíaca; es decir, en la electrofisiología del corazón, que se traducen en arritmias y en bloqueos en la conducción cardíaca que afectan, principalmente, a personas con patologías del corazón previas. Estos datos surgen una vez el uso aumentó en la población general asociado a la seguridad individual de informar su consumo debido a la descriminalización.

En el caso de las propuestas de ley, las que he revisado no se presentan con una perspectiva de salud pública que establezcan las bases de políticas en esta área, y que de estas se deriven los aspectos comerciales que permitan vincular a la legalidad los cultivos y empresas de la economía ilícita de la marihuana. Las propuestas, en general, buscan estimular la producción sin tener en consideración que el mercado es limitado, y que intentar aumentarlo no es consistente con una política de salud pública. Por ejemplo, en una de las propuestas se incentiva la producción, ya que el Estado compraría la producción de los pequeños cultivadores. Este es un incentivo equivocado que ya ha generado sobreoferta de marihuana, sin que aún este legalizado su comercio.

Lo anterior se puede observar con la ley de cannabis medicinal, debido a que se generaron expectativas para los “pequeños cultivadores”, porque podían vincularse al mercado legal, asociándose con “empresas grandes”, a través de la venta de las flores de cannabis. A pesar de que está en la ley, su cumplimiento ha sido en la práctica imposible. Esto se debe a que el tipo de flor para el cannabis medicinal, que define cada empresa, tiene condiciones específicas de cultivo que difícilmente pueden llegar a cumplir el grupo de pequeños cultivadores. Desafortunadamente, la ley generó estímulos que aumentaron la producción de cannabis, que al no encontrar espacio en el tipo medicinal han llevado a que la oferta ilegal aumente.

Por otra parte, el tamaño del mercado de uso para embriagarse es difícil calcularlo. Yo estimo que actualmente hay un (1) millón de usuarios que fuman, al menos, una vez a la semana. Esta estimación se basa en los datos reportados por el estudio nacional de 2013, debido a que los del 2019, si bien son más recientes, muestran graves inconsistencias con la tendencia que hay de aumento de su utilización, con la disminución en la percepción del riesgo asociada a la regulación del uso medicinal, al aumento en los cultivos legales que no han encontrado mercado medicinal y a los decomisos que hay en toda la extensión del territorio colombiano.

Por todo lo anterior, el mercado existente debe legalizarse a través de una regulación enfocada en los riesgos para la salud pública. Yo veo que los proyectos de ley buscan estimular la producción, traer nuevos actores y no regular la agroindustria existente. En el caso de que alguno de los proyectos termine siendo ley, muy seguramente llevará a una mayor sobreoferta con muestras de alto contenido de THC, sin posibilidad de control de los requerimientos de salud para el consumo. También se disminuirá, aún más, la percepción del riesgo y, por lo tanto, el objetivo de que sea una ley con un enfoque en salud pública no será verdad.

Los proyectos de ley para regular el mercado de la marihuana tienen una falla en común: no tienen su foco en el impacto que causa su uso en la salud pública. En el curso de los últimos 15 años, en Colombia, se ha disminuido la percepción del riesgo por el uso de la marihuana, vinculado a movimientos sociales que reivindican su utilización como una expresión de las libertades individuales y como una industria legítima que debe ser impulsada. Aunque es válida la reivindicación de la libertad individual, basada en la Sentencia C-221, de la Corte Constitucional, que explica el derecho al libre desarrollo de la personalidad y al uso de las sustancias psicoactivas (SPA) como una expresión de ese derecho, así como también es válido buscar la formalización de la economía global del cannabis, es necesario que la regulación de la marihuana, para uso adulto, esté sustentada en la búsqueda de la disminución del impacto en la salud.

Por ejemplo, los datos que hemos recogido en el Centro de Estudios sobre Seguridad y Drogas (CESED), de la Universidad de los Andes, muestran, parcialmente, el impacto que tiene el uso social de la marihuana en Colombia.

Un aspecto que no se ha tenido en cuenta es la pobre línea de base que tenemos respecto al impacto en la salud del uso de las sustancias psicoactivas, y el caso de la marihuana es el de mayor relevancia. Es importante recordar que dicha sustancia, ilegal, es la que presenta más uso en el país, que se sustenta en todas las encuestas de consumo, tanto nacionales, distritales, como en la población escolar.

También se debe tener en cuenta el cambio en las estrategias de cultivo que, progresivamente, se han establecido en el país. Este ha sido similar a aquel que se dio en los Estados Unidos, los Países Bajos, Canadá e Israel, principalmente, durante el periodo pre-legalización de sus usos médicos y recreativos. Dicho fenómeno conllevo a que las muestras para consumo permitieran que la traba fuera más fuerte, lo cual ha sido presentado como un valor agregado, pero, a la vez, representan un aumento en el riesgo de episodios psicóticos y consumo problemático. Esto, fundamentalmente, sucede porque ha disminuido la percepción de riesgo de las personas, que ha llevado a mayor prevalencia de uso crónico, y a concentraciones mucho más altas de tetrahidrocannabinol (THC) en el mercado ilegal. Sin embargo, las características de las muestras de marihuana no explican totalmente el aumento del riesgo en salud, de acuerdo con la evidencia actual, ya que la mayoría de los episodios psicóticos se presentan posterior a un uso crónico de la sustancia.

Por un lado, la disminución en la percepción del riesgo está asociada a un aumento en el consumo y, desafortunadamente, las distintas regulaciones de cannabis, en el mundo, han estado vinculadas con dicho discurso.

Por otro lado, existe confusión con la idea de que la psicosis sea factor de riesgo para la esquizofrenia. Aunque no sea simple establecer estas diferencias, trataré de explicarlas a continuación. Existe la hipótesis de que la esquizofrenia es una expresión mental del desbalance en el sistema endocanabinoide en distintas regiones del cerebro; especialmente, en lo que se conoce como las vías dopaminérgicas en las áreas subcorticales; es decir, en las áreas inferiores a la corteza cerebral. Esta propuesta tiene sustento en distintos hallazgos, entre los cuales sobresalen las series de casos que muestran un beneficio importante, en el tratamiento para los esquizofrénicos, al adicionar cannabis con concentraciones altas de CBD y bajas de TCH, que apunta a buscar una explicación en los tipos de respuesta en los receptores C1 y C2 en las áreas subcorticales.

Asimismo, el uso de marihuana en la población con esquizofrenia es frecuente, y sus efectos están asociados a reactivación de los síntomas, pero también a periodos de tranquilidad reportados por estas personas. Por otra parte, la idea de susceptibilidad genética en el desarrollo de síntomas psicóticos tiene varios peros, ya que es frecuente que los usuarios que la usan por primera vez y que presentan síntomas psicóticos (principalmente paranoia), nunca vuelvan a usarla por el temor vivido durante la traba.

Otro riesgo de salud identificado, recientemente, son las alteraciones en la conducción cardíaca; es decir, en la electrofisiología del corazón, que se traducen en arritmias y en bloqueos en la conducción cardíaca que afectan, principalmente, a personas con patologías del corazón previas. Estos datos surgen una vez el uso aumentó en la población general asociado a la seguridad individual de informar su consumo debido a la descriminalización.

En el caso de las propuestas de ley, las que he revisado no se presentan con una perspectiva de salud pública que establezcan las bases de políticas en esta área, y que de estas se deriven los aspectos comerciales que permitan vincular a la legalidad los cultivos y empresas de la economía ilícita de la marihuana. Las propuestas, en general, buscan estimular la producción sin tener en consideración que el mercado es limitado, y que intentar aumentarlo no es consistente con una política de salud pública. Por ejemplo, en una de las propuestas se incentiva la producción, ya que el Estado compraría la producción de los pequeños cultivadores. Este es un incentivo equivocado que ya ha generado sobreoferta de marihuana, sin que aún este legalizado su comercio.

Lo anterior se puede observar con la ley de cannabis medicinal, debido a que se generaron expectativas para los “pequeños cultivadores”, porque podían vincularse al mercado legal, asociándose con “empresas grandes”, a través de la venta de las flores de cannabis. A pesar de que está en la ley, su cumplimiento ha sido en la práctica imposible. Esto se debe a que el tipo de flor para el cannabis medicinal, que define cada empresa, tiene condiciones específicas de cultivo que difícilmente pueden llegar a cumplir el grupo de pequeños cultivadores. Desafortunadamente, la ley generó estímulos que aumentaron la producción de cannabis, que al no encontrar espacio en el tipo medicinal han llevado a que la oferta ilegal aumente.

Por otra parte, el tamaño del mercado de uso para embriagarse es difícil calcularlo. Yo estimo que actualmente hay un (1) millón de usuarios que fuman, al menos, una vez a la semana. Esta estimación se basa en los datos reportados por el estudio nacional de 2013, debido a que los del 2019, si bien son más recientes, muestran graves inconsistencias con la tendencia que hay de aumento de su utilización, con la disminución en la percepción del riesgo asociada a la regulación del uso medicinal, al aumento en los cultivos legales que no han encontrado mercado medicinal y a los decomisos que hay en toda la extensión del territorio colombiano.

Por todo lo anterior, el mercado existente debe legalizarse a través de una regulación enfocada en los riesgos para la salud pública. Yo veo que los proyectos de ley buscan estimular la producción, traer nuevos actores y no regular la agroindustria existente. En el caso de que alguno de los proyectos termine siendo ley, muy seguramente llevará a una mayor sobreoferta con muestras de alto contenido de THC, sin posibilidad de control de los requerimientos de salud para el consumo. También se disminuirá, aún más, la percepción del riesgo y, por lo tanto, el objetivo de que sea una ley con un enfoque en salud pública no será verdad.