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La semana pasada, la Asociación Colombiana de Infectología (ACIN), y días después, la Asociación Colombiana de Neumología y Cirugía de Tórax, expresaron su preocupación por el mal uso del tapabocas por la población general e insistieron, acorde con las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS), en que su uso no está recomendado para población general sin síntomas respiratorios. Esta afirmación, en un momento donde la población extrema preocupaciones, y tiene una alta percepción de riesgo, ha generado rechazo de parte de la población general. En redes sociales, varias personas se mostraron renuentes a acatar la recomendación e incluso atacaron a las asociaciones científicas. Varios señalaron su preocupación, muy comprensible, porque algunos supermercados estaban exigiendo tapabocas para poder ingresar.
Dentro de las críticas a la recomendación se combinan problemas de interpretación, desinformación, pero también dudas que son legítimas y que los expertos deberían explicar mejor a la población para su comprensión y empoderamiento. También es importante explicar que las consideraciones para hacer recomendaciones en salud pública no son exactamente las mismas que para una recomendación a nivel individual. Para la salud pública, es importante no sólo considerar la eficacia de una medida (si funciona o no, bajo condiciones controladas), sino también la adaptación a cada contexto, considerando viabilidad, adaptación cultural y riesgos colaterales. Las decisiones se toman en un escenario de incertidumbre, cambiante y no exento del disenso científico. En ese escenario las recomendaciones se basan en la mejor evidencia disponible, pero también en la evaluación de su validez externa a una población particular por consensos de expertos, con una valoración que también tiene dimensiones cualitativas.
En este texto voy a resumir primero los argumentos y hechos científicos para no recomendar su uso en personas sanas reconociendo las preguntas abiertas. Segundo, aclararé las confusiones que han generado algunos de los que promueven su uso discriminando lo que es cierto de lo que no. Tercero: sintetizaré la evidencia sobre la eficacia del uso de tapabocas. Finalmente haré un llamado a comprender cómo funciona una recomendación en salud pública, tratando de llamar a la comprensión entre expertos y población general.
Hechos/argumentos científicos y preguntas abiertas
COVID-19 no se transmite por el aire
La Organización Mundial de la Salud ha ratificado que no hay evidencia de que el virus persista en el aire como sí sucede con otros virus como el del sarampión. Los estudios que se han realizado la respaldan hasta ahora. La principal vía de transmisión son gotículas eliminadas por enfermos al estornudar o toser que caen a superficies y por esa vía o por las manos contaminadas de un infectado, las partículas virales pueden llegar a ojos, nariz y boca de un susceptible. Por eso insisten en el distanciamiento social y en el lavado, correcto y frecuente, de las manos.
Sin embargo, reconocen una excepción y es el personal de salud, sobre todo durante procesos invasivos (como una intubación) donde se pueden liberar aerosoles. En este caso, insisten en seguir recomendaciones de elementos de protección personal. Esto es relevante porque parte del público general puede confundirse al ver que para ellos si se recomienda su uso, pero es importante entender que el nivel y tipo de exposición son diferentes.
La confusión sobre la vía de transmisión ha sido tal, que la OMS ha tenido que tuitear varias veces sobre eso:
— World Health Organization (WHO) (@WHO) March 28, 2020 Habrá algunos que digan que el hecho de que no se ha encontrado, no quiere decir que no es así, pero lo cierto es que es altísimamente improbable ya que no se ha encontrado en ningún estudio evidencia de esta transmisión, y nada del comportamiento epidemiológico de la enfermedad parece sugerirlo.
No conocemos con certeza papel de asintomáticos
Este punto es uno de los que ha generado mayor resistencia de parte de quienes se oponen a la recomendación de no promover el uso de tapabocas en personas sanas. La respuesta honesta es que sí bien los asintomáticos son una proporción importante de los infectados, estrictamente no se conoce cuál es su impacto en la transmisión, sobre esto hay un debate científico vigente.
Algunos estudios han sugerido, además, que personas con formas leves o preclínicas de la enfermedad podrían tener un papel relevante, pero en todo caso hay incertidumbre sobre la magnitud real de este papel.
Actualmente, hay algunos pocos estudios que están estimando examinado lo mismo, pero puede que sea variable por contexto social. Pero el debate persiste, dado que estimar la contagiosidad de los asintomáticos es difícil, precisamente porque no se detectan. Tanto el CDC como la OMS han expresado con transparencia que está pregunta permanece sin responder.
Sin embargo, los expertos, como en Colombia, el infectólogo Carlos Álvarez en una Facebook Live para El Espectador, han explicado que la producción de partículas virales por parte de un asintomático sería probablemente baja, y por eso su papel menos importante.
Otro argumento más lógico es que si estamos ante un asintomático, precisamente al este no estornudar ni toser, un tapabocas no nos protegería, al menos no en la misma medida que el lavado de manos y mantener una distancia física de dos metros. De nuevo, acá vuelve a ser relevante explicar que la enfermedad no se trasmite por el aire. Muchos tuiteros han aprovechado el asunto para plantear escenarios hipotéticos, como que alguien les escupa en la cara, u escenarios estrambóticos, pero esto es tan poco probable que ocurra, que no pueden ser la base de una recomendación para la población.
Mal uso incrementa riesgo
Uno de los argumentos del que se tiene evidencia empírica es que el uso inapropiado de tapabocas (al igual que de guantes) puede incrementar el riesgo, al entrar las personas en contacto con las partículas virales, al ponerlo, quitarlo o durante su uso. En el caso de los guantes es peor porque incluso si protegieran al que los usa, y este no se lleve las manos a la cara, llevarán virus de una superficie hacia a la otra.
Sobre esto hay evidencia internacional. Sin embargo, en el caso de Colombia no tenemos evidencia empírica del uso apropiado, pero basta salir a la calle para ir al mercado y ver claramente que muchas personas se tocan la cara con guantes, se tocan el tapabocas, lo tienen mal puesto, o se ve que está reusado. Se podría contraargumentar que la solución en ese caso es entonces educar en el uso a las personas pero esto implicaría además de un gran esfuerzo, garantizar la disponibilidad, sin poner en riesgo la del personal de salud. Volveremos sobre ese punto.
En ese sentido, parece ser claro que a los expertos además les preocupa la percepción de falsa seguridad, y que esto lleve a descuidar medidas que tienen un gran efecto como el lavado de manos.
Disponibilidad y priorización
No es razonable imponer una recomendación colectiva cuando no se puede garantizar el suministro, en especial para los más vulnerables. A nivel colectivo, el efecto, si lo hubiera, necesitaría de una con alta adherencia y uso apropiado, pero en cada contexto particular debe valorarse la disponibilidad, priorizando para las personas que con certeza lo necesitan: enfermos y el personal de salud. En Colombia sabemos que ya hay indicios de desabastecimiento y es importante proteger los recursos para quienes tendrán la mayor exposición así como la mayor carga de la pandemia en los hospitales.
Al respecto, un artículo de The Lancet reflexionaba que: “las autoridades de salud deberían optimizar la distribución de mascarillas para priorizar las necesidades de los trabajadores de atención médica de primera línea y las poblaciones más vulnerables en las comunidades que son más susceptibles a la infección y la mortalidad si están infectadas, incluidos los adultos mayores (especialmente los mayores de 65 años) y las personas con condiciones de salud subyacentes”.
Confusiones, desinformación y errores de interpretación
En esta sección se pretende refutar los malos argumentos. Esto no quiere decir que la postura científica no pueda ser cuestionada, pero si es un llamado a tener un debate informado y con rigor. De este modo, debemos considerar qué es y qué no un argumento válido en contra de la recomendación, qué es un argumento impreciso, y qué podemos decir sencillamente que no es verdad.
Algunos en redes sociales han dicho "China, Japón y Corea del Sur lo hicieron y lograron disminuir la transmisión". Otros incluyen a Alemania en esta lista.
Ciertamente, hay algunos países que recomendaron su uso en aglomeraciones. Pero no es el caso de Japón ni Alemania y no deberían estar en la lista. En un artículo reciente de Lancet se explica las diferentes recomendaciones por país, y se las contrasta con las recomendaciones hechas por la OMS y el CDC. Estos últimos no recomiendan su uso para personas asintomáticas, el mismo sentido que la mayoría de los países europeos pero también de Japón.
Para China se hizo una recomendación de uso diferencial para perfil de riesgo, y sólo en algunas provincias impusieron uso obligatorio para todos. Ese debate también se resume en anterior artículo, donde están los enlaces a las recomendaciones de cada país, en algunos casos con traducción al inglés.
Otros tuiteros han dicho que: “Los países que lograron controlaron la pandemia es gracias al tapabocas”. Se hizo también famosa una gráfica, donde de manera ramplona e imprecisa se agrupan las curvas de tendencias de acuerdo con el uso de tapabocas.
Las comparaciones no se pueden hacer tan fácilmente. No se pueden comparar resultados de un evento, bajo distintas intervenciones, cuando las intervenciones son dadas mezcladas con otras. Hacerlo se llama "confusión". El control de la confusión requiere métodos específicos para aislar el efecto de una intervención.
El éxito de Corea del Sur o China no se puede decir que se explica por eso. Las intervenciones que se dan en paquete no se pueden atribuir a esa sola medida. De hecho, parece más claro en el primer país que se explican por la aplicación de pruebas masivos. En varios artículos se ha discutido esto.
En el mismo sentido, algunos se han referido al científico chino que en una entrevista afirmó que le sorprendía que en Europa no usaran tapabocas. Sin embargo, el testimonio de un científico por sí solo no es evidencia. Aunque, ciertamente la evidencia no basta por si sola. Hace falta también el consenso científico considerando la adaptación de esta a cada contexto. La toma de decisiones basada en evidencia no es un salto de un solo paso. En ciencia, no debería haber argumentos de autoridad.
Evidencia científica tapabocas
Este es el tema que merecería mayor espacio pero resumir la evidencia requiere explicar algunos preconceptos sobre diseños en epidemiología y lectura crítica que exceden el alcance de esta nota. Podemos concluir que si existe evidencia de un efecto protector (que algunos han llamado “débil”), para ello vale la pena resaltar una revisión Cochrane sobre barreras físicas para disminuir la propagación de virus.
Tanto en esta, como en otra revisión anterior, hay ciertamente divergencia de la evidencia, aunque se encuentra un “efecto” protector del uso de mascaras aproximadamente con un OR de 0.30. Esta evidencia es sugerente y explicaría por qué científicos como Ben Cowling tienen una visión distinta a la de la OMS.
Sin embargo, si se examina la revisión Cochrane se observa que este número es obtenido principalmente a partir de los estudios de casos y controles, no siendo un resultado consistente en los ensayos clínicos (ver tabla 2 de la revisión), pero sobre todo se advierte que esta eficacia sería en condiciones de adherencia y buen uso. En este caso, la población general debe comprender que la evidencia debe leerse con cuidado, ya que existe una diferencia entre eficacia y efectividad. Además, mucha de esta evidencia, por obvias razones proviene del control de otros virus como el de influenza o un contexto muy diferente. Una lectura crítica y más profunda como la que han hecho algunos investigadores es necesaria y debemos estar atentos si surge mejor evidencia.
Bases para una recomendación en salud pública
En salud pública una recomendación se hace para maximizar el beneficio de una población, o subpoblación vulnerable, no sólo para cada individuo particular. Una recomendación debe considerar que su aplicación sea viable, y considerar sus impactos paralelos sobre la población blanco, pero también sobre otros, como el personal de salud. Sería irracional, por ejemplo, más allá del debate actual, imponer una medida de tapabocas obligatorio, primero, porque los más vulnerables no tendrían como procurar su uso apropiado, y esto los pondrían en riesgo asociado al mal uso. Eso sin contar que no serían aceptados en lugares como mercados por no tenerlo especialmente en un escenario donde la disponibilidad es limitada. Otras alternativas como tapabocas artesanales deben ser consideradas con cuidado ya que debe garantizarse en todo caso su buen uso y que el diseño no favorezca la transmisión. Es claro empíricamente que entre más pasos tiene un proceso más probable es un error, por eso las medidas deben ser sencillas y fáciles de comunicar.
Es relevante acá considerar entonces no sólo a la eficacia (bajo condicionales ideales), sino la efectividad (bajo condiciones reales). Esta evaluación implica consideraciones económicas, socioculturales y psicológicas del orden cuantitativo y cualitativo. Las personas anhelan certidumbre y seguridad, pero debemos ofrecer las orientaciones con prudencia y racionalidad. Una mala recomendación podría abocar a una utilización desmedida con mayores riesgos, sin embargo, es entendible las dudas de la población, y en ese sentido, creo que debemos informar mejor sobre las bases de las recomendaciones que se hacen con base científica y criterios de salud pública.
Es importante ratificar y explicar que estamos en un contexto de toma de decisiones bajo incertidumbre, con preguntas abiertas pero además escenarios diversos. Lo ético es tomar decisiones con la mejor evidencia disponible, pero también considerando el impacto colateral de cada decisión en cada contexto específico.
*Julián Alfredo Fernández Niño es epidemiólogo y hace parte del Departamento de Salud Pública, Universidad del Norte.