Desde enero de 2020, imágenes de China vaticinaban lo que se viviría en Latinoamérica y el resto del mundo por el nuevo coronavirus. Entre esas se veía en Wuhan personas apuntando a la frente con una pistolita blanca a trabajadores o clientes que entraban en una tienda. Era un termómetro de frente con el que ahora también nos apuntan cuando ingresamos a centros comerciales, bancos y muchos lugares de trabajo.
La toma de temperatura se ha sumado al uso de tapabocas, el lavado periódico de manos y el distanciamiento social como medidas que esta pandemia ha vuelto como “la nueva normalidad”. Resoluciones como la 749 del 13 de mayo del 2020 del Ministerio de Salud, han regulado el ingreso a establecimientos comerciales, implantando la toma de temperatura a clientes y trabajadores, así como la indicación de reservarse el derecho de admisión a quienes puedan tener temperatura mayor de 38°C. Pero, tal como ha ocurrido con gran parte de las medidas indicadas por las autoridades políticas y en salud durante esta pandemia, surge el interrogante sobre la utilidad y efectividad de esta medida para evitar la propagación del virus.
Una controvertida medida en pandemias previas
La detección térmica, ha sido utilizada en ocasiones previas de pandemia, sin embargo, también ha resultado muy controvertida. Fue ampliamente implementada en los aeropuertos durante la epidemia de SARS del 2003 y más tarde durante la epidemia de gripe aviar por el H1N1 del 2009, así como en el brote de Ébola, para detectar a cualquier persona con temperatura corporal elevada como posible fuente de contagio y propagación de dichas infecciones.
La verificación obligatoria de la temperatura en las escuelas de Singapur durante el brote de SARS de 2003 no detectó ningún caso. Así mismo, hay registro de que en países como Canadá, en el que se detectaron 251 casos de SARS, el cribado fronterizo intensivo de temperatura en el país no logró identificar un solo caso. Con la implementación de dicha medida para el ingreso en Australia en respuesta al mismo brote del 2003, 1.84 millones de personas fueron examinadas, 794 fueron puestas en cuarentena y no se confirmaron casos. Usar la detección de temperatura con detectores infrarrojo en masa demostró en esas pandemias que se identificaban muy pocos casos.
Además, esta medida de control de la temperatura corporal implementada en esta pandemia no sólo en Colombia, sino en múltiples países, ha sido incluso foco de controversia en lugares como Estados Unidos o España por políticas de privacidad de datos las cuales quedan parcialmente supeditadas a las políticas de salud pública, por lo cual desde la primera semana de mayo de 2020, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de Estados Unidos (CDC, por sus siglas) emitieron una guía minuciosa sobre cómo los empleadores y las empresas podían realizar los controles de temperatura de manera segura.
Algunas experiencias del control de temperatura en la actual pandemia
En la pandemia actual, el control de temperatura corporal se ha utilizado desde el reporte de los primeros casos en Wuhan, en los puntos de entrada de aeropuertos internacionales, cuando se identificó el alto porcentaje de casos importados. Hoy se cuenta con algunos datos respecto a la efectividad de dicha medida reportados en varios estudios. Según una investigación de la agencia de noticias CNN, las autoridades de los Estados Unidos habían examinado a más de 30.000 pasajeros a mediados de febrero sin detectar ningún caso, pero al menos 4 de estos pasajeros se reportaron como positivos para Coronavirus posteriormente.
En una evacuación de 126 personas de Wuhan a Frankfurt, el proceso de detección basado en los signos y síntomas (incluida la detección de la temperatura) fue ineficaz para detectar la infección por SARS-CoV-2 en 2 pasajeros positivos de dicho grupo de personas. Según el reporte, hecho en New England Journal of Medicine, los resultados sugieren que los pasajeros asintomáticos pueden ser infecciosos mientras viajan y no ser detectados al ingreso a los aeropuertos.
A finales de enero del presente año, en un estudio de la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres realizaron la estimación de la efectividad de la detección térmica en viajeros infectados con COVID-19, según datos recopilados de la enfermedad hasta ese momento. Encontraron que de cada 100 viajeros infectados que pudiesen tomar un vuelo de 12 horas, 42 pasarían por la detección de entrada y salida sin ser detectados, asumiendo un período de incubación promedio de 5.2 días para el análisis. Billy Quilty, autor principal del estudio, afirmó: “Nuestro trabajo refuerza que el escaneo térmico no puede detectar a todos los viajeros infectados con este nuevo coronavirus. Otras políticas que pueden disminuir el riesgo de transmisión de personas infectadas son cruciales ”.
En casi todos los hospitales taiwaneses se ha establecido monitoreo de temperatura, realizada en estaciones de cuarentena al aire libre para detectar la fiebre asociada con COVID-19 previo al ingreso al hospital. Un hospital comunitario en Taiwán, el Kaohsiung Municipal Ta-Tung Hospital, informó que 5 de 40,887 pacientes que acudieron al hospital en marzo presentaron fiebre (> 38 ° C) antes de ingresar. Sin embargo, ellos realizaban un nuevo control de temperatura unos minutos después a todos los pacientes en el área de espera, a través del cual detectaron que otros 37 pacientes fueron identificados con fiebre después con el segundo registro, ya aclimatados al estar dentro del hospital. Los autores concluyeron que se necesitan mediciones repetidas de temperatura ya que los termómetros utilizados pueden dar valores normales, o incluso hipotermia, en visitantes que son realmente febriles debido a la influencia de factores ambientales como la temperatura exterior, viento y lluvia, entre otros.
Otro artículo en la revista Science sugiere que los escáneres térmicos y los termómetros portátiles que miden la temperatura de la piel en lugar de la temperatura corporal central, la métrica clave para la fiebre, a menudo producen falsos positivos y falsos negativos. El informe sugiere que los protocolos de detección en los EE.UU. y China han sido ineficaces para detectar casos de COVID-19 entre los viajeros que ingresan a dichos países. A pesar de que los datos en cuanto al uso de esta estrategia no son tan alentadores y aún se requieren estudios más rigurosos sobre la precisión de esta medida, los productos comercializados como "termómetros infrarrojos" están inundando el mercado. En China, las pistolas de termómetro se han encontrado "poco confiables fuera de los entornos de atención médica cuidadosamente controlados".
Fiebre en COVID-19 y el uso de los termómetros
Entonces, ¿por qué controlar la fiebre? Si bien no todas las personas infectadas con COVID-19 pueden desarrollar fiebre, ésta sigue siendo uno de los síntomas más comunes asociados con el nuevo coronavirus y uno de los pocos que se puede medir de forma objetiva. Datos de registros clínicos en países como Australia indicaron que la prevalencia de fiebre en casos confirmados fue hasta del 47%, igual porcentaje también reportado por el Sistema Europeo de Vigilancia. Así mismo, la prevalencia de fiebre como síntoma de COVID-19 en niños fue hasta del 36% en un estudio pediátrico en un hospital en China.
Pero hay que tener en cuenta muchas variables ya que la fiebre por sí sola no es un indicador de COVID-19. En la infección por SARS-CoV-2 como en gran parte de las enfermedades infecciosas, la temperatura elevada no está presente en los casos en fase de incubación de la enfermedad o período presintomático, tiempo en el cual las personas ya pueden ser infecciosas. En ese escenario la detección de la temperatura como medida para controlar la propagación del virus, puede arrojar falsos negativos. Por otra parte, para los casos sintomáticos, la relación entre fiebre e infección es compleja. La fiebre no es necesariamente constante durante la fase sintomática y la infección puede estar presente con una temperatura corporal ligeramente elevada que no alcance el umbral para la fiebre (38°C). Incluso, aquellos que tienen fiebre causada por COVID-19 pueden suprimirla tomando medicamentos antipiréticos como aspirina o acetaminofén.
Además muchas personas con infecciones por COVID-19 en realidad no han tenido fiebre por ser parte del grupo de pacientes asintomáticos. El jefe de los CDC e EE.UU, el Dr. Robert Redfield , afirmó a finales de marzo que hasta el 25% de las personas infectadas por SARS-COV-2 no muestran ningún síntoma. La sigilosa capacidad del virus de no manifestarse en muchos casos mientras se propaga lleva a la conclusión de que las técnicas de detección de temperatura pasarían por alto a un gran porcentaje de infectados.
De otro lado, en la medición de la temperatura corporal influyen también múltiples factores: la temperatura corporal elevada puede ser causada por otras entidades además del COVID-19, incluyendo ejercicio y otras enfermedades, por lo cual “hay que tener en cuenta que la detección de fiebre y la detección de un virus son dos cuestiones diferentes”. Además, la temperatura corporal, según el lugar anatómico donde se cuantifica puede variar. Una revisión realizada por Healthwise, una organización sin fines de lucro especializada en educación para la salud, determinó que la temperatura oral de una persona es 0.5°C más baja que la temperatura rectal y de la temperatura del oído y las temperaturas de la frente y la axila de una persona son 0.5 C más bajas que su temperatura oral. “En promedio, las temperaturas centrales de la mayoría de las personas tienden a variar durante el día, ser un poco más bajas en la mañana y un poco más altas en la noche”, afirma el Dr. Matthew Oughton, especialista en enfermedades infecciosas y profesor asistente en el departamento de medicina de la Universidad McGill, en Canadá.
Así mismo, para realizar una medición precisa de la temperatura se requiere de un termómetro adecuado, ya que la precisión es importante a pesar de la urgencia de la situación por el COVID-19. Los principales tipos de termómetros de los que se disponen en el mercado incluyen rectal, oral (boca), timpánico (oído), axilar y temporal (frente). Oughton explica que los termómetros rectales se consideran los más precisos al medir la temperatura corporal de una persona. Sin embargo, los dispositivos que se han implementado durante brotes virales anteriores y ahora se usan en aeropuertos, tiendas y otros puntos de control en todo el mundo, son los no invasivos para evitar el contacto, tales como los termómetros de punto infrarrojos portátiles, a menudo denominados "pistolas de termómetro" y las cámaras radiométricas de imágenes térmicas, que tienen sus ventajas y limitaciones.
Los termómetros infrarrojos sin contacto, popularmente utilizados para detectar grandes cohortes, detectan la emisión infrarroja proveniente del cuerpo, más comúnmente la frente (la sangre de la arteria temporal). Entre las ventajas están la facilidad de uso por ser portátiles, reducen el contacto con personas potencialmente infectadas y dan una lectura rápida. Entre sus limitaciones están que los resultados de temperatura a su vez pueden estar influenciados por factores individuales (transpiración intensa, período menstrual, tratamientos hormonales, maquillaje facial pesado, uso de gafas o gorros), el área del cuerpo que es objetivo debido a las diferencias fisiológicas en la vascularización y el calor; así como diversos factores ambientales (distancia del sujeto-sensor, temperatura o humedad ambiental y sistemas de ventilación circundantes).
En múltiples estudios previos el termómetro infrarrojo cutáneo de mano se evidenció menos preciso y sensible que el termómetro timpánico y el termómetro oral para detectar fiebre. Una revisión sistemática encontró que la capacidad de los termómetros infrarrojos de la frente para detectar temperaturas elevadas por sí solos varía enormemente, con una sensibilidad entre el 4.0% al 89.6%. En relación a éstos termómetros existen muchas marcas, con precios variables y este hecho sin duda también influye en su sensibilidad y la veracidad de las mediciones. .
Por lo tanto, los beneficios de la detección de la temperatura generalizada son limitados en entornos no clínicos y puede no ser un mejor detector que otros síntomas (por ejemplo, la tos que puede presentarse hasta en el 69% de los casos sintomáticos de COVID-19). Como lo expresó un analista de la industria de los termómetros: “algunas personas que tienen temperatura elevada de la piel, pueden tener temperatura corporal elevada; algunas de esas personas pueden tener realmente fiebre y sólo algunas de esas personas con fiebre pueden tener coronavirus”. Y eso es un camino estrecho hacia la precisión.
Uso adecuado de los termómetros
La FDA, (Food and Drug Administration, por sus siglas en inglés) ha publicado una lista de requisitos específicos para el uso adecuado de los termómetros infrarrojos cutáneos, con el fin de disminuir la inexactitud en la toma de la temperatura como medida sugerida para disminuir la propagación del SARS-CoV-2. Los operadores de los termómetros deben estar cuidadosamente capacitados y tener en cuenta las múltiples recomendaciones entre las que están considerar las recomendaciones de distancia al objetivo del instrumento dadas para cada dispositivo por el fabricante (generalmente menor de 40cms), el ángulo con el que se aplica el sensor, el uso de elementos de protección personal durante la medición por el operador, la limpieza del dispositivo, las condiciones ambientales así como las del individuo sensado que pueden modificar la medida. Además quienes son sensados deben mantener el distanciamiento social mientras esperan su turno para ser examinados.
Entre las recomendaciones dadas por los CDC de Estados Unidos, establecen que los empleados y clientes que tengan una temperatura elevada deben ser enviados a casa de inmediato y recibir instrucciones de comunicarse de inmediato con su médico, lo cual en Colombia debe ser un punto a tener en cuenta de forma clara por quienes están aplicando dicha medida, igualmente los empleadores deben hacer un seguimiento con los empleados que son enviados a casa.
La detección de temperatura no identificará efectivamente los casos asintomáticos, ni hará que los establecimientos comerciales y lugares de trabajo sean más seguros, pero tiene la capacidad, aunque mínima, de detectar casos positivos y ayudar a prevenir un posible brote en dichos lugares si se realiza con todas las recomendaciones dadas y un buen dispositivo. Sin embargo, puede volverse un arma de doble filo como el uso de tapabocas o guantes, medidas que al no realizarse adecuadamente dan a las personas la falsa sensación de seguridad, lo que podría llevar a estar menos atentos a las otras medidas preventivas igualmente cruciales como el distanciamiento social y el lavado de manos.
Por esa razón los empleados deben seguir tomando las precauciones adecuadas y autocontrolarse e informar al empleador de la presencia de cualquier otro síntoma. Y de igual forma los empleadores y dueños de los establecimientos comerciales deben continuar con todas las otras medidas sugeridas por la OMS y el Ministerio de Salud de forma rigurosa, ya que ninguna medida única funcionará al 100%, pero todos debemos tomar medidas efectivas para detener la propagación del virus.
*Médica colombiana.