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En la mañana del pasado miércoles hubo una larga reunión en el Ministerio de Salud. Desde las 9 a.m., en el piso 22, laboratorios, EPS, hospitales, médicos y pacientes se sentaron por horas a discutir una propuesta que desde hace meses ha estado planeando esa cartera y busca poner fin a un verdadero dolor de cabeza: los millonarios pagos por medicinas y procedimientos que no hacen parte del Plan de Beneficios (o POS, como se conoce popularmente). Se trata de un revolcón que cambiará para siempre el sistema de salud y que, según unos, es un camino para frenar una historia de abusos y precios exorbitantes. Otros creen que es una puerta que conduce a un terreno de riesgo e incertidumbre. (Lea Fallece Germán Holguín, el gran defensor del acceso a los medicamentos en Colombia)
Para entender la complejidad de este asunto hay que empezar con una cifra: $3 billones. Esa fue la cantidad de dinero que en 2017 tuvo que pagar el Estado por esos tratamientos que no están incluidos en el POS. En 2018, fue de $3,1 billones y todo parece indicar que la de este año será mucho mayor. Son números que reflejan las distorsiones de un mercado difícil de regular. Fármacos cobrados a precios injustos, tecnologías que venden falsas promesas, intermediarios que imponen márgenes de ganancias excesivamente altos y compañías que inducen la demanda de medicinas hacen parte de la lista de problemas que esconde ese mundo de los recobros. “Incontrolable, imparable e insostenible” son algunos de los adjetivos con los que han calificado esta situación. (Lea El movimiento estudiantil que lucha por el acceso a los medicamentos)
No hay actor que no esté al tanto de este gran problema. Por eso, dos días antes de que se llevara a cabo la reunión, el Ministerio, después de meses de espera, había presentado la ruta para resolverlo en el borrador de una resolución. Quienes tuviesen preguntas o reparos, señalaba, tendrían hasta las 6 p.m. del 2 de enero para enviarlos.
Saltándonos las difíciles ecuaciones del documento de 119 páginas, lo que busca esa entidad es cambiar la manera como se paga ese grupo de medicamentos y procedimientos. Hasta el momento la ruta, en términos muy simples, era la siguiente: cada vez que un paciente necesitaba un fármaco que no estuviese en el POS debía solicitarlo a la EPS. Si esta lo autorizaba, lo pagaba con sus recursos y luego remitía la factura al sistema a la espera de un reembolso. Aunque parece sencillo es un proceso largo y engorroso que siempre ha dificultado la gestión.
Para transformarlo, al Ministerio se le ocurrió una idea: analizar el comportamiento de ese mercado en los últimos años y, con base en un histórico construido con fórmulas imposibles de explicar en estos párrafos, establecer un presupuesto máximo para pagar esos medicamentos no POS. Se trata de un monto que será girado con anticipación a cada EPS con la esperanza de que estas administren de forma eficiente ese dinero y garanticen el acceso a los tratamientos.
En palabras de Diana Isabel Cárdenas, viceministra de Protección Social, lo que busca es unificar procesos que hasta el momento se manejaban de manera muy diferente: el no POS y el POS (financiado con una suma que recibe cada EPS por un afiliado: la UPC).
“Avanzar en un proceso más integral resolverá esa gran fragmentación en el financiamiento”, dice Cárdenas. “Tendremos un sistema mucho más unificado que nos permitirá mirar con más detalle los resultados. Administrativamente será más simple para las EPS. No tendrán que prestarle plata al sistema y tendrán liquidez. A cambio deben hacer una gran gestión para ejecutar esos recursos y ofrecer un servicio integral”.
Además, explica, con la medida ayudará a poner fin a otro problema frecuente en el mundo de los “recobros”: la gran diferencia de precios que cobran algunos actores por los mismos medicamentos. “Premiaremos el mayor acceso a tecnologías y castigaremos la especulación en los valores”, señala.
Cárdenas sabe que su apuesta deja muchas preguntas. “Cambiar el funcionamiento del sistema después de quince años genera incertidumbre porque todo lo nuevo trae preocupaciones”. Cree, sin embargo, que, con este revolcón empezará a abrirse una puerta para lograr la sostenibilidad. Que las EPS ya tengan un “techo” para gastar, intuye, las obligará a hacer mejores contrataciones, evaluar con más detenimiento las prescripciones de los médicos (en ocasiones cuestionables éticamente) y tomar decisiones más acertadas.
Su propuesta ha sido vista con buenos ojos por algunos. Gustavo Morales, expresidente de Afidro (entidad que aglutina a las farmacéuticas multinacionales) y hoy presidente de Acemi, que agremia a las EPS, lo define con una frase: “Pese a que hay unas dudas por resolver, es un paso revolucionario. Cualquier esfuerzo por mejorar este sistema intratable de los recobros, donde el Estado debía reembolsar todo lo que le cobraban sin posibilidad de controlar nada, es una buena noticia”.
Pero, ¿cómo garantizar esa buena gestión de las EPS cuando sobre varias ha caído una lluvia de críticas por malos manejos? Morales cree la mayoría está en la capacidad de asumir esa gran tarea. “Si no lo demuestran, es clave el rol de los organismos de control”, dice. “Si no administran bien el monto que se les asigne van a tener serios problemas. Haremos un juicioso seguimiento”, apunta Cárdenas.
Este optimismo no lo comparte Óscar Andia, director del Observatorio del Medicamento de la Federación Médica. Tiene varias razones para sospechar de esta transformación. “¿Están las EPS suficientemente maduras para asumir la gestión y administración de los recursos POS y no POS?”, se pregunta. “Son pocas las que demuestran suficiencia administrativa y financiera”, responde. Para él, además, la mayoría no tiene buenos indicadores de cumplimiento y la muestra es una robusta historia de negaciones en la atención. También cree que la información de las bases de datos que usa el Minsalud tiene inconsistencias que aún no han sido corregidas.
“Es una apuesta muy arriesgada que podrá ser exitosa para los actores con poder que están asegurando sus beneficios, pero puede resultar catastrófica para el sistema de salud y son pocas las voces que están alertando sobre sus implicaciones”, sentencia. “Es una política en la que todos los recursos y los problemas se trasladarán a las EPS”.
Más y más dudas
A sus preocupaciones, Andia suma otro temor: que se cree una suerte de “no no POS”, es decir, una nueva bolsa para pagar por recobros de nuevas medicinas que ingresen al mercado. ¿Qué sucederá, cuestiona, cuando lleguen más casos como el del Spinraza, una medicina para tratar la atrofia muscular espinal, cuyo costo por paciente asciende a más de $2.000 millones por año?
La viceministra sabe que ese es uno de los puntos cruciales. La llegada de nuevas tecnologías a valores muy altos puede continuar siendo una grieta incontenible. Por eso promete avanzar en una regulación que lleva cinco años engavetada: reglamentar el artículo 72 del último Plan de Desarrollo de Santos, que ordena fijar precios a los medicamentos de acuerdo con su valor terapéutico antes de que entren al mercado.
Es un asunto que también le inquieta a Yaneth Giha, exministra de Educación y hoy cabeza de las multinacionales farmacéuticas (Afidro). Cree que es uno de los puntos que debe ser mirado con más calma en la nueva resolución. “La metodología requiere una revisión de manera que se valore adecuadamente el aporte de la innovación a la salud de los colombianos”, anota.
De hecho, el artículo 72 siempre ha sido un punto de discordia. Afidro lo demandó hace unos años, pero la Corte Constitucional no falló a su favor (aunque con matices). Incluso, como lo contó El Espectador en su momento, Estados Unidos pidió frenarlo como una condición para que Colombia entrara a la OCDE.
Hay otro par de puntos que Giha cree que se deben revisar. El primero es que, además del seguimiento financiero que promete hacer el Minsalud, también se incluyan indicadores para medir resultados en salud. El otro es que al ser un “cambio trascendental” la implementación requiere más tiempo. El plazo que puso el Ministerio para hacer comentarios le parece insuficiente.
Como ella, Denis Silva, representante de los pacientes, cree que es necesario más tiempo y aunque está de acuerdo con el propósito de la medida, piensa (como Giha) que quizá se pueda hacer un piloto antes de implementarla en su totalidad. A este complejo debate le añade un temor más: que las EPS, por ahorrar dinero, no garanticen el acceso a nuevas tecnologías que hacen parte del no POS.
Al menos hasta el cierre de esta edición, la orden del Minsalud era no darle más largas a este asunto y mantener los plazos. También tiene una buena razón: en los últimos meses han hecho talleres de socialización con todos los actores. Por lo pronto, el camino para despejar las dudas será enviar preguntas concretas que deberá responder las primeras semanas del 2020. Hay varias que entran a la lista y que requieren mucho más espacio para ser resueltas: ¿qué pasará cuando a una EPS no le alcance el dinero? ¿Qué sucederá cuando le sobre, si es que le sobra?