Otra falsa promesa para los pacientes neurológicos

El doctor Castillo es médico de la Universidad Industrial de Santander, neurólogo de El Bosque y neurofisiólogo de la Universidad de Toronto, Canadá. / Mauricio Alvarado - El Espectador

El nombre del neurólogo colombiano Gabriel Castillo ha logrado colarse en los medios de comunicación en los últimos meses. Presentado como el “médico colombiano que descubrió un tratamiento para pacientes con parálisis cerebral”, por RCN Radio o como “el neurocirujano colombiano que descubrió tratamiento para parálisis cerebral”, en la W, la historia de cómo Castillo trató a una mujer que sufrió un derrame en el tallo cerebral para recupera su movilidad hizo ecohasta en Argentina. Allí el portal Infobae tituló: “El innovador tratamiento para recuperar la movilidad tras una parálisis corporal que descubrió un médico colombiano”. (Lea:Videojuegos pueden mejorar el movimiento en niños con parálisis cerebral)

Se trataba de una noticia que sin duda llamaba la atención. No solo porque tenía como protagonista a un colombiano, sino porque estaba cargada de un tinte esperanzador. Los ataques cerebrovasculares son la segunda causa de muerte en Colombia y aquellos que los sobreviven (un 90 % de los casos) quedan sometidos a una vida con limitaciones. Unos pierden movilidad, otros hablan con dificultad e, incluso, algunos no pueden siquiera tragar. Pero allí estaban los medios, diciendo que un médico, además colombiano, había descubierto un tratamiento para recuperar movilidad tras un derrame.

Como sucede con muchos avances que suenan casi milagrosos, este “descubrimiento” es uno que se debe analizar con pinzas. Algo que también sospecharon varios lectores, pues así como entre los comentarios había quienes pedían “bendecir al médico” o buscaban contactarlo para tratar a sus familiares, otros optaban por ser más escépticos. “Un caso positivo no significa una cura. Una investigación necesita más de un estudio para ser aceptada por la comunidad científica, y el uso de la palabra ‘cura’ da el mensaje incorrecto”.

A los correos de los periodistas de la sección de Salud de El Espectador también nos había llegado el comunicado del doctor Castillo, una práctica común que usan las empresas o personas cuando quieren ganar visibilidad. Estaba firmado por la agencia de comunicaciones Backtical y se titulaba: “Tratamiento descubierto por médico colombiano, una esperanza para los pacientes neurológicos”. Más adelante explicaba que el doctor Castillo, quien es neurólogo y no neurocirujano, había utilizado la estimulación magnética cerebral para lograr “el primer caso a nivel mundial en el que una paciente con derrame en el tallo cerebral, con su lado derecho totalmente paralizado y sin tener postura corporal, logró mediante este tratamiento recuperar dicha postura y movimientos voluntarios luego de ser aplicado dentro de los protocolos clínicos establecidos”.

El caso, comentaba, iba a ser presentado por Castillo en la Tercera Conferencia Internacional en Estimulación Cerebral, en Vancouver (Canadá). Pero del comunicado, a secas, quedaban varias dudas. ¿En qué consiste la estimulación magnética cerebral y cuál es su evidencia científica? ¿Se trata de algo experimental? Si es un solo caso de éxito, ¿se le puede llamar tratamiento?

Un caso de éxito no es un tratamiento.

La estimulación magnética cerebral transcraneal, con la que Castillo trató a la paciente que presentó en Vancouver, no es un procedimiento nuevo. Aunque surgió en 1989 para estudiar la fisiología del cerebro, con el tiempo se empezó a investigar como terapia.

Sin necesidad de abrir el cerebro, sino simplemente poniendo una máquina que genera emisiones magnéticas controladas sobre la cabeza de una persona, los investigadores han buscado modular la actividad de las neuronas en el cerebro: disminuir su excitación cuando están muy activas o adormecerlas cuando están muy excitadas. Dependiendo de la parte de la cabeza sobre la que se ponga la estimulación, se activa cierta parte del cerebro y se puede llegar a cambiar el comportamiento de la persona.

En su consultorio en el barrio El Batán, en Bogotá, el doctor Castillo da un ejemplo sencillo de cómo funciona. “Puedo intervenir diferentes partes del cerebro dependiendo de dónde lo ponga”, señala mientras pone las bocinas magnéticas del aparato sobre su cabeza. “Si es en la corteza motora, que queda al lado de la oreja, busco intervenir el comportamiento motor. En cambio, si lo hago hacia la frente, en la parte prefrontal, quiero alterar las emociones”. Por esta razón se cree que el procedimiento tiene un potencial —que sigue siendo investigado— para trastornos neurológicos que van desde el autismo hasta la recuperación motora tras derrames cerebrovasculares.

Pero la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) , entidad encargada de vigilar y controlar medicamentos y dispositivos médicos en Estados Unidos, solo lo ha aprobado para depresión y trastorno obsesivo compulsivo (TOC). Es decir que para otros diagnósticos, como recuperar la movilidad tras un derramecerebral, son procedimientos que aún están siendo investigados, métodos off label, o para los que aún no se hay suficiente evidencia clínica.

Aunque en el comunicado que Castillo envió a medios no lo dice, el doctor sí tiene claro que se trata de un procedimiento experimental. “Lo primero que le digo al paciente es que es un tratamiento que está en investigación y que puede que no le sirva. Que no vengan a botar su platica”, comenta. (Le puede interesar: Verónica Hipólito, la medallista paralímpica que dejó atrás 200 tumores y un derrame cerebral)

Pero sobre lo que dice el comunicado también queda otra duda. Si expertos llevan trabajando con la estimulación magnética transcraneal por más de treinta años, ¿qué fue precisamente lo que descubrió? Castillo prefiere contar toda la historia. La paciente que atendió, y que se convirtió en un caso exitoso, llegó a su consulta después de que el Hospital Johns Hopkins, en Estados Unidos, la viera. La mujer, de cuarenta años, tuvo un derrame en el tallo cerebral tras el que perdió gran parte de sus movimientos. “No podía ni sentarse y al ver que no tuvo mejoría después de más de un año de rehabilitación, allá le sugirieron la estimulación magnética transcraneal”.

Ya en manos del doctor Castillo, y sabiendo él que el Johns Hopkins la había nombrado candidata para este procedimiento, lo que hizo el neurólogo fue combinar dos protocolos que ya existen, uno para tratar la disfasia y otro para recuperar la marcha, y probarlos en la paciente. Después de 34 sesiones , un poco más de lo recomendado, que son veinte, , continuando con la fisioterapiaregular, la paciente efectivamente recuperó el control de su postural.

El estudio de caso fue publicado en la revista científica Brain Stimulation y presentado como poster en el Congreso de Vancouver. Sin embargo, las dudas seguían. Para despejarlas El Espectador les mandó a dos expertos los dos documentos, el artículo científico y el comunicado de prensa, para conocer su opinión. El primero fue el profesor Pablo Celnik, director del Centro de Excelencia en Tratamiento de Accidente Cerebrovascular, Recuperación y Rehabilitación del Johns Hopkins, quien vio a la paciente en Estados Unidos. Y el segundo fue el neurólogo colombiano Herman Moreno, quien trabaja como investigador en el Centro Médico SUNY Downstate en Nueva York, Estados Unidos.

Ambos expertos acordaron que, desde el punto de vista de investigacióncientífica, lo que hizo el doctor Gabriel Castillo es válido. Usó protocolos clínicos ya existentes, aprobados y estudiados, y no puso en riesgo la vida de la paciente; pero también concuerdan en que se trata un grado de evidencia mínimo, como para ponerle la etiqueta de “tratamiento” y generar tanta esperanza.

“Lo que presenta Castillo es un estudio de caso, algo que funcionó solo en un paciente. No se trata de evidencia clínica. Es un caso interesante, sí, pero tocaría replicarlo para ver si hay un efecto consistente en otros pacientes”, comentó el doctor Celnik desde el Hospital Johns Hopkins. Igualmente, explicó que hacer estimulación magnética en un paciente con derrame cerebral no es nada nuevo. “Quizá lo que puede ser novedoso fue la técnica que utilizó: el parámetro de estimular dos partes del cerebro. Esto se había reportado en otro estudio, pero no para pacientes con lesiones en el tallo cerebral”.

Además, explica: “Yo soy profesional que hace ciencia y no haría mucha propaganda con un caso. En Estados Unidos, y en el Hopkins, esto no es evidencia como para andar haciendo mucha propaganda. Quizás en Colombia es interesante, porque mucha gente no la utiliza y se necesita atención para que la gente sepa que existen estas posibilidades. Pero si me preguntas cuál es la evidencia científica y qué tanto está abriendo una nueva puerta a un tratamiento que nadie sabía… no”, concluye.

El otro experto, el doctor Moreno, cree que a la hora de publicar sobre los avances médicos “la gente tiene que ser honesta en decir que es una respuesta variable. Un caso no es igual a un tratamiento. "Lo que puedo decir es que se trata de una técnica interesante y que tiene sentido. La estimulación eléctrica directamente sobre el cerebro ha sido muy exitosa para tratar enfermedades neurológicas como el párkinson o temblor esencial.Pero la estimulación magnética transcraneana, en particular, necesita tanto más estudios de ciencia básica como estudios clínicos, porque la información que hay es muy fragmentaria”.

Sin embargo, el doctor Castillo insiste en que la información que está vendiendo a los medios es correcta. Comenta que contrató a la empresa Backtical porque le permite “hacer difusión de sus servicios y capacidades científicas”, ya que los colegas no suelen remitirle pacientes, pues consideran que “no hay suficiente evidencia”. Con esto busca dar una alternativa a las personas a quienes la rehabilitación no les ha funcionado, poniendo en el mapa un tratamiento que tendría “evidencia en grado B”; es decir, tratamientos no aprobados por la FDA, pero que están siendo explorados con resultados seguros.

También recuerda que él revisó el comunicado que fue enviado a los medios y que está de acuerdo con este. “Fue un descubrimiento, porque la paciente logró adquirir el control postural, que nunca se había descrito en la literatura científica con estimulación magnética transcraneal”.

¿Qué se sabe sobre la estimulación magnética transcraneana y los derrames?

Sobre la evidencia relacionada con los derrames, son varios los estudios que le han puesto la lupa. “Pueden ser más de cien”, comenta, y por medio de estos se sabe que pueden ser útiles para recuperar la capacidad motora cuando se combinan con fisioterapia. Pero, incluso en un artículo publicado por él y otros colegas en la revista “Restorative Neurology and Neuroscience” en el 2011, en el que revisaron varios estudios, se acepta que aún existen muchas limitaciones. “La mayoría de las investigaciones se han realizado en pacientes con accidente cerebrovascular crónico, lo que dificulta la extrapolación de los hallazgos al entorno agudo”. Además, los tamaños de muestra de los estudios siguen sin ser suficientemente grandes y todavía no hay certeza absoluta de qué áreas del cerebro se deben intervenir.

A esta incertidumbre se suma que todavía no se conoce la “ciencia básica” detrás de la estimulación magnética cerebral transcraneana. Según el doctor Moreno, “sabemos que estimula las neuronas y aumenta la frecuencia de descarga, pero no aspectos específicos como qué pasa en los circuitos o cuáles se inhiben. Además, nadie ha podido hacer un estudio serio, porque cuesta mucha plata: para rastrear unos 500 pacientes, el costo de una investigación no baja de los US$5 o US$6 millones”.