Reforma a la salud: reflexiones desde la academia

El país está dividido frente a una posible reforma a la Ley 100 que rompería la arquitectura del actual modelo de salud; estaríamos ante una ruptura ideológica y política que puede acarrear graves consecuencias. Como lo señala Alejandro Gaviria, el debate planteado por la ministra de Salud carece de argumentación y de análisis razonable. La motivación principal no es avanzar ni corregir las fallas del sistema sino implosionarlo en sus aspectos neurálgicos, que son el modelo de aseguramiento, las formas de pago y el papel de los agentes. Una reforma equivocada puede traer consecuencias catastróficas para los afiliados —particularmente para los pacientes—, entre los cuales se destacan los que sufren enfermedades crónicas y catastróficas; afectaría a clínicas, hospitales y personal médico, y se devolvería afectando la imagen del Gobierno.

El país está dividido frente a una posible reforma a la Ley 100 que rompería la arquitectura del actual modelo de salud; estaríamos ante una ruptura ideológica y política que puede acarrear graves consecuencias. Como lo señala Alejandro Gaviria, el debate planteado por la ministra de Salud carece de argumentación y de análisis razonable. La motivación principal no es avanzar ni corregir las fallas del sistema sino implosionarlo en sus aspectos neurálgicos, que son el modelo de aseguramiento, las formas de pago y el papel de los agentes. Una reforma equivocada puede traer consecuencias catastróficas para los afiliados —particularmente para los pacientes—, entre los cuales se destacan los que sufren enfermedades crónicas y catastróficas; afectaría a clínicas, hospitales y personal médico, y se devolvería afectando la imagen del Gobierno.

Las mayores diferencias o líneas rojas entre detractores y defensores del actual modelo se resumen en cuatro: primero, el cambio de rol de los actuales aseguradores para convertirlos en meros gestores o administradores, sin que asuman la gestión de los riesgos de salud de sus poblaciones, ni los riesgos económicos inherentes al aseguramiento, ni las tareas de articulación y de ordenadoras-controladoras del gasto, manteniendo solo la gestión del riesgo administrativo, ello al cambiar la forma y el alcance de los pagos a la red de servicios estableciendo un tarifario y un nuevo tipo de auditoría médica; segundo, la transformación de la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES) en un pagador único y descentralizado; tercero, la creación de una nueva forma de gobernanza con consejos controlados por mayorías de la llamada sociedad civil y los trabajadores; y cuarto, la concentración en entidades públicas del gobierno, los pagos y la prestación de servicios.

También existen posibles puntos de convergencia, como continuar avanzando en la garantía del derecho a la salud en la medida que se puedan cubrir los gastos médicos y administrativos; ampliar y mejorar la prestación en áreas rurales deprimidas, dando más fuerza a la atención primaria y a la salud pública; el rescate de numerosos hospitales públicos locales; la formalización de las condiciones laborales de los trabajadores de la salud; avances en el sistema de información, seguimiento y control, y solución parcial al problema de las carteras vencidas, desde el Gobierno, las EPS y los prestadores.

¿Es el modelo de salud bueno o malo? Tanto el presidente Petro como su ministra lo juzgan como un desastre, ignorando los resultados positivos a lo largo de tres décadas de evolución, que hacen del modelo colombiano uno de los más grandes logros en materia de política pública social. Todos los sistemas de salud, hasta los más reconocidos, tienen fallas que se van corrigiendo en sucesivos ajustes: en Colombia se presentan abusos de los actores, hechos de corrupción y un desbalance entre los servicios urbanos y los de las zonas rurales más pobres, lo que afecta la calidad; sin embargo, las diferentes encuestas muestran que más del 70 % de los afiliados defienden a sus EPS y están satisfechos con la atención recibida. De otro lado, las agencias internacionales le dan una calificación muy buena: en 2002, la OMS lo clasificó como el segundo en el mundo en cuanto a solidaridad y equidad; en 2016, la OCDE anotó los siguiente: “Colombia tiene un sistema de salud bien diseñado, con políticas altamente eficientes y con instituciones de las que podrían aprender otros países. Colombia ha logrado para casi la totalidad de los ciudadanos una protección financiera contra costos excesivos de cuidados de salud, al igual que una canasta de servicios idéntica para aquellos que tienen y los que no tienen empleo formal”. Hoy se reconoce al sistema colombiano como uno de los mejores de la región, por la universalización de la atención, la alta cobertura de prestaciones médicas y complementarias, su bajo costo de bolsillo, la solidaridad a través de subsidios cruzados entre afiliados, las redes de prestación urbanas, la atención de las enfermedades crónicas y de alto costo y los mecanismos de pago.

¿Cuáles serían las posibles causas de las debilidades de nuestro modelo de salud? Algunos miembros de las sociedades civiles, oenegés, sindicatos, asociaciones profesionales, grupos de pacientes, etc. consideran que la mayor falla consiste en no haber desarrollado la norma estatutaria (Ley 715 de 2015) que amplía hasta el infinito el ámbito de los derechos en salud; otros atribuyen los problemas al ánimo de lucro de algunos actores —particularmente de las EPS—, y algunos críticos consideran que existe un diseño inadecuado de la normativa.

Una visión más economicista plantea que el gasto en salud de Colombia es bajo comparado con la región: la ministra Corcho asegura que apenas llega al 6 % del PIB (el BID lo sitúa en el 7,3 %), cuando el promedio de Latinoamérica es superior al 8 %, el de Europa supera el 10 % y Estados Unidos gasta cerca del 15 % de su PIB en el sistema sanitario (casi todo privado). De otro lado, el sistema gasta un alto porcentaje en enfermedades crónicas concentrado en menos de 3 millones de pacientes, dejando un residuo de menos del 15 % para la atención básica, la prevención y la salud pública; el costo de la canasta de medicamentos es superior al 20 % del gasto total, uno de los más altos de América Latina, y se ha visto incrementado con el denominado NO PBS, que va más allá del paquete básico con un costo anual cercano a los 5 billones de pesos. Además, la contribución de las personas y las familias apenas llega al 16 %, cuando el promedio de la región es el doble.

La desfinanciación crónica ha afectado el pago de deudas entre actores, la calidad de algunos servicios —como los relacionados con el tratamiento del cáncer—, la oportunidad y calidad de la atención y el relacionamiento entre agentes. Si Colombia pretende garantizar plenamente el derecho fundamental a la salud, debería gastar por lo menos dos puntos adicionales del PIB en los servicios médicos y de salud pública; pero eso no va a ocurrir, por lo menos en la próxima década.

El sistema gasta más de 80 billones de pesos al año, es decir, más de un millón y medio de pesos por persona en más de seiscientos millones de atenciones anuales; cuenta con cerca de 30 EPS (de las 300 que llegó a tener hace dos décadas) y más de 15.000 IPS, de las cuales cerca de 2.000 son hospitales; tiene algo más de 100.000 médicos y cerca de un millón de trabajadores. Estamos hablando de un sector grande y clave de la vida nacional. En el caso de las aseguradoras, es cierto que la mayoría es inviable y sus reservas y capital de trabajo son insuficientes; además, casi todas arrojan pérdidas y la utilidad de las pocas que obtienen ganancias no llega al 1 % de sus ingresos.

Ojalá el país no se equivoque con una mala reforma del sistema de salud; es necesario que los bandos opuestos se reúnan en una conversación seria, tranquila y constructiva y acuerden ajustes y correctivos, mas no la destrucción de un esfuerzo colectivo de 30 años.

* Rector de la Universidad Central