Cursillo de orientación epidemiológica para Fernando Vallejo

Por: Julián Alfredo Fernández Niño, médico, epidemiólogo.  Twitter: @JFernandeznino

Hombre Fernando: Hace años le escribiste a Gabriel García Márquez un cursillo de orientación ideológica que me hizo reír mucho. Carezco de tu talento para la pluma, que te hace sonar tan grandilocuente y exquisito en todas las bobadas que dices últimamente. También sé que ya se te ha vuelto un estilo propio escribir textos anticientíficos estilizados, los que más que una crítica real o fundamentada a las comunidades científicas, son un destilado de ramplonería conceptual que muestra tu poca comprensión del proceso científico, y la verdad es que lo estéticas, lo literarias o lo bien escritas, no le quitan lo bobas. Nunca olvidaremos, por ejemplo, el chasco de “Las bolas de Cavendish”.

Es por eso, que aprovecho la oportunidad de darte algo de orientación en Epidemiología, ya que, en letras, que sin duda si es lo tuyo, me resultaría imposible decirte cualquier cosa. 

Usaré las frases de tu último texto para este cursillo:

Voy a utilizar así, tu fama, lo que queda del escritor que eres o que eras, aunque hayas escrito varias veces el mismo libro, para hacer pedagogía a tu costa, porque así somos las “alimañas” enseñando en cada bache que nos den y sin permiso. Usaré las frases de tu último texto: 

1.    “La cifra de los muertos no la ponga en duda. La de contagiados permítame que me ría”

No te tienes que reír. Los epidemiólogos sabemos que los casos que se detectan son siempre una proporción del total de los casos “reales”. Una gran proporción de los infectados no tienen síntomas, y pasarán desapercibidos para los sistemas de salud. Otros tienen síntomas leves, y deberán quedarse en casa, también pudiendo ser difícil su detección, así como diferenciarlos de otras infecciones respiratorias que siguen circulando. Es virtualmente imposible detectar todos los casos de la enfermedad, especialmente conforme crezca más la epidemia, y los pocos países que hacen testeo masivo son de muy altos recursos. El objetivo principal de la detección de casos es el rastreo y aislamiento de contactos para reducir propagación, más que el simple conteo en boletines. En todo caso, las alimañas, como has llamado a los epidemiólogos, son capaces de estimar el total de casos reales usando modelos matemáticos, que además tienen en cuenta la fecha de inicio de los síntomas. 

2.    “A lo mejor ya hay millones. Lo cual sería para alegrarnos, no para asustarnos, porque habríamos adquirido entonces la inmunidad natural que se da en todas las epidemias por microorganismos”

Lamento informarte que aún no sabemos si contra el virus SARS-CoV-2 tendremos una inmunidad que persista en el tiempo. Por lo pronto, se sabe que para que haya un efecto protector a nivel poblacional se necesita que la inmensa mayoría de la población esté infectada, de tal manera que la probabilidad de contacto de un infectado y un susceptible sea baja. Es probable que la inmunidad natural sea importante pero aún no tenemos certezas, necesitamos más tiempo para saberlo. Tendremos que hacer estudios con seguimientos serológicos, en el tiempo, que se llaman de cohortes. “Cohortes”, como las de los ejércitos, de las guerras cuyo dolor has retratado. 

No creo tampoco que haya “millones” de casos en Colombia, dado que se han tomado medidas, tales como la cuarentena de la que te quejas en tu texto. 

3.    Sobre la cuarentena, dices que es una: “Operación innecesaria y dañina para el paciente, pero urgente y necesaria para el buen vivir del médico”.

El aislamiento social es la principal medida que tenemos para disminuir la velocidad de propagación del COVID-19. En una epidemia hay tres parámetros que determinan esta velocidad: 1) El tiempo en que la enfermedad es contagiosa, 2) La probabilidad de que un contacto sea contagioso, y 3) la tasa de contactos. Lo primero sólo se puede impactar con medidas farmacológicas como medicamentos antivirales y vacunas, que por ahora están en desarrollo, para reducir la carga viral o incrementar la inmunidad. La segunda se impacta con lavado de manos, distancia social (a un metro) y mascarillas. La última, es la más importante, y la principal arma que tenemos por ahora, porque le quita velocidad al disminuir el número de contactos que tiene una persona, y reducir (ojalá a menos de 1) el número de nuevos infectados que genera un infectado. 

La cuarentena permite preparar más al sistema de salud, no garantiza “el buen vivir del médico”. Tampoco de las médicas, enfermeros y enfermeras. 

4.    “Según la Secretaría de Salud de Medellín los casos de gripa el año pasado en la ciudad fueron 614.845 atendidos en consulta ambulatoria, 19.414 hospitalizados, y 455 muertos. ¡Como va a haber entonces hoy solo 1.559 infectados de coronavirus en toda Colombia”

No se pueden comparar casos en periodos de tiempo diferentes, y sin proveer denominadores. Por no decir, que te refieres con “gripa” a infecciones respiratorias causadas por varios agentes etiológicos diferentes, estas son en conjunto, una de las causas más importantes de morbimortalidad, en ciertos grupos de edad en todo el mundo. Por otro lado, no es comparable la información recolectada en la búsqueda de casos en el contexto del manejo de una pandemia donde hay búsqueda activa de casos y contactos, a los registros administrativos de atenciones que mencionas. 

5.    Y hoy se dio el primer muerto por la gripa del coronavirus en Antioquia, siendo así que por la gripa del año pasado hubo 455 muertos en solo Medellín. ¿Por qué no pusieron entonces, en 2019, el grito en el cielo los periodistas de la radio, la televisión y la prensa escrita en papel o en internet mientras iban subiendo las cifras de hospitalizados y muertos en Medellín y en el país?

Es demasiado temprano para calcular la letalidad (probabilidad de morir dado que se está infectado), si es lo que intentas sugerir, esta se podría sobreestimar o subestimar cuando se hace el cálculo en las fases tempranas de la epidemia. Con sólo ese caso en Antioquia puedes decir muy poco sobre el comportamiento en el país y en ese departamento que tanto te ha hecho sufrir. La pandemia en Colombia lleva pocas semanas, y por definición, las muertes aparecen después de los casos. Ya que hay un tiempo desde la infección a los síntomas (periodo de incubación), así como un tiempo de hospitalización hasta la muerte. Así que deberás repetir este análisis en unas semanas, y aún así estamos bajo un escenario en el que se tomaron medidas, donde esperamos reducir la velocidad de los casos, así como las formas complicadas y las muertes. De esta manera, estas observando sólo que pasa en un escenario con medidas, no lo que habría pasado de no haber intervenido (en Epidemiología, esto se llama, un escenario contrafactual). 

Sobre la atención de los medios de comunicación, la razón es que una cosa es una endemia (enfermedad que persiste en el tiempo con un rango de casos esperado para cierto lugar y momento) a una epidemia. Las infecciones respiratorias tienen un comportamiento estacional siguiendo un canal conocido, cuando hay casos por encima de ese canal, decimos que hay una epidemia.  El escenario es además diferente aquí, cuando se trata de un nuevo agente desconocido, altamente contagioso, y con letalidades mayores al 10% en personas de tu edad. 

6.    ¿Y dónde consigo siquiera unas 20 gruesas de mascarillas para írmelas cambiando las veces que necesite en el día, si con dificultad pude conseguir una sola mascarilla?

 Maestro: hay tutoriales para fabricar mascarillas artesanales en tela. Eso sí, recuerde lavarse las manos, usarla bien, y lavarlas siempre después de cada uso. Especialmente úsalas en espacios donde no pueda guardar una distancia de 2 metros. El mal uso puede incrementar el riesgo de contagio. 

7.    ¡Cómo no va a ser terrible el coronavirus! Nos va a matar a todos.

A todos no, pero ciertamente los adultos mayores, personas con enfermedades crónicas y fumadores tienen el mayor riesgo. Pero se han reportado muertes en casi todas las edades, que afortunadamente son poco frecuentes. Lamentablemente, una baja letalidad sobre un alto número de infectados puede traducirse en muchas muertes en términos absolutos.  

8.    ¡qué más da!, conéctenelos de inmediato al respirador y al tubo de suero y denle antibióticos al cálculo.

Los antibióticos no son una opción contra los virus. Se están probando varias opciones terapéuticas que incluye principalmente antivirales. Curiosamente, se está estudiando la posibilidad con Ivermectina, que tal vez lo has usado para desparasitar tus perras, pero aún es muy temprano para determinar su eficacia y seguridad. 

9.    “Destinen 100 de esos reactivos o tests para hacer una encuesta serológica a la salida de cualquier estación del Transmilenio de Bogotá: a 100 voluntarios sin preguntarles el nombre, ni la dirección, ni el número de la cédula, y me dicen a cuántos les da positivo y así tendremos una idea aproximada para saber cuántos infectados de coronavirus (léase portadores sanos que ya tienen inmunidad) hay en Colombia para tomar la decisión de prolongar o levantar la cuarentena”

Ciertamente, se realizarán encuestas serológicas, es más, hasta la OMS ya publicó un protocolo hace pocos días (Ver: https://www.who.int/publications-detail/population-based-age-stratified-seroepidemiological-investigation-protocol-for-covid-19-virus-infection). Celebro que conozcas las regulaciones de confidencialidad. Sin embargo, estas encuestas idealmente se hacen con muestreo probabilístico, ya que al reclutar “voluntarios” puede producirse un sesgo de selección, con estimadores sesgados. Es decir que por ejemplo la gente que se sabe más enferma sea la que acepte la prueba, y los resultados no se puedan extrapolar, ya que llevaría a sobreestimar la prevalencia (proporción de casos con anticuerpos) poblacional. 

Las encuestas serológicas serán importantes para tomar decisiones, pero como ya dije, no estamos seguros de cuán efectiva y duradera es la inmunidad. Reemplazar el aislamiento por una encuesta serológica no tiene mucho sentido, ya que, si la mayoría a este momento siguiera siendo susceptible, dado que aplicamos las medidas, si se levanta la cuarentena completamente, el virus rápidamente contagiaría a la mayoría llevando a un pico. El resultado que pronosticas de la encuesta con una mayoría de inmunes es esperable sólo cuando el virus se haya propagado, si esto sucede abruptamente, miles de personas habrán muerto en el proceso. El objetivo de la mitigación es intentar que lleguen un número de infectados que pueda ser manejable por los servicios

Hasta aquí el cursillo. 

Hombre Fernando: yo crecí leyendo casi todos tus libros, incluyendo todos aquellos que son el mismo libro. Aplaudí muchas de tus diatribas. Sentí tu rabia y tu dolor en el “El desbarrancadero”, ese dolor que te llevó a la muerte en vida. Han pasado ya tantos años desde que te declaraste muerto, y acá sigues iluminando con más fuego el infierno en el que vivimos. Hice evasivas a tu desprecio a las mujeres embarazadas en la mayor parte de tu obra, que traté de disculpar literariamente hasta que se me hizo imposible. Padecí también de tu desprecio por las personas pobres que tan latente se hizo en “Casablanca La Bella”, las cuáles veías como un estorbo y tachabas de sucios y ladrones, y en ese momento, yo que de adolescente me identificaba con algunas diatribas tuyas, comencé a sentir que también podría ser fuente de tu desprecio. Tuve yo también una desazón suprema. 

No creo que un artista tenga la obligación de ser referente moral de nadie, no creo que las bobadas y tus posturas éticas te hagan mal escritor. También se que es probable que el escritor-personaje que desde hace años eres te haya comido el sí mismo, pero ante una situación donde la vida de miles de personas está en riesgo, ya no puedo seguirte en ese nihilismo. Mi joven interior que te disculpaba todas las irreverencias, y que en los últimos años había elegido no leerte, siente que es ahora de decirte adiós públicamente, del imaginario, de mi historia. Pero a las puertas de la pared que siempre fuiste, dejo este cursillo de orientación epidemiológica, porque el objetivo final de la epidemiología no es el conteo de casos, o la identificación de factores de riesgo, sino la protección de la vida misma con dignidad, la vida que tu has elegido tantas veces despreciar.