Reducción de daños en tabaco

Por Pablo Zuleta *

Pablo Correa y Sergio Silva publicaron en El Espectador dos artículos (domingo 22 y lunes 23 de septiembre) sobre los cigarrillos electrónicos, con el subtítulo: ¿una cortina de humo de las tabacaleras? En su primera entrega, los autores cuestionan la intención de la industria tabacalera de capturar a los medios y a la academia para vender su nuevo producto: los cigarrillos electrónicos. En ese contexto y de manera irresponsable, cuestionan entrelineas la independencia del Centro de estudios sobre seguridad y drogas (CESED) de la Universidad de los Andes, por haber aceptado que funcionarios de la Phillip Morris presentaran, en un seminario interno de investigación, sus resultados sobre los cigarrillos electrónicos como estrategia de reducción de daños.

Vale la pena repetir en este espacio, como lo dijimos en un comunicado del CESED, que los seminarios de investigación no implican, en ningún momento, validar o apoyar la investigación de los presentadores o promocionar sus productos. En los seminarios de investigación se busca escuchar a diferentes actores, independientemente de su afiliación, para --precisamente-- tener una opinión informada y crítica sobre diferentes temas. El CESED no ha recibido ni recibirá financiación de la industria tabacalera para investigar la reducción de riesgos y daños del tabaco. Sin embargo, sí nos interesa saber lo que la industria propone. ¿Eso significa validar? No. Pero desde la academia evitamos censurar a los actores a priori. ¿Conocemos la historia problemática de la industria tabacalera? Sí. Pero para criticar primero toca escuchar.

El artículo hace una crítica a la academia por el simple hecho de escuchar a la industria tabacalera. Sin embargo, nunca nos pidió nuestra opinión. Por eso, hacemos aquí algunas precisiones sobre lo que entendemos por reducción de daños en el contexto del tabaco y las drogas ilegales.

La reducción de daños surgió originalmente como una estrategia dirigida a las personas con consumo problemático de drogas ilegales. Estas personas tienen inmensas dificultades para dejar el uso, o bien no están interesadas en suspender el consumo, y este comportamiento está clasificado como una patología crónica (Síndrome de dependencia, de acuerdo con la Clasificación Internacional de Enfermedades-CIE-10). La conceptualización de la reducción de daños tiene como referencia la primera Conferencia de Reducción de Daños realizada en Liverpool, Inglaterra, en 1990. Las acciones de salud en reducción de daños se iniciaron a principios de la década de los 80 y fueron dirigidas a los usuarios de heroína por vía inyectada, a través de la entrega de jeringas estériles y desechables, con el objetivo de disminuir el riesgo de trasmisión de VIH. Durante esta década se presentó lo que se conoce como “la pandemia del SIDA” y la población que usaba drogas inyectadas tenía la mayor incidencia en el contagio del VIH. Esta estrategia tuvo (y tiene aún) muchos opositores quienes consideran que promueve el consumo de drogas ilegales y estimula la industria ilegal, llena de tácticas engañosas para vincular nuevos usuarios, generar adicción y así mantener el mercado que enriquece a los narcotraficantes.

No obstante, la estrategia de reducción de daños ha venido tomando fuerza en la medida en que se observó un vínculo terapéutico entre los usuarios de drogas y las instituciones de salud que prestaban el servicio, gracias al seguimiento de las recomendaciones de uso de las jeringas para promover la inyección limpia como método. Este tipo de relación ha ayudado a modificar el abordaje de las terapias de rehabilitación en las adicciones, ya que la abstención, como fin terapéutico, es considerada una opción y no una meta para todas las personas que tienen consumo problemático hoy en día.

Desde entonces se ha discutido sobre la evidencia de la reducción de daños. En este caso debe entenderse que no se emplea el mismo nivel de evidencia que cuando se valida un fármaco. Por ejemplo, los indicadores de base que se han empleado para evaluar la reducción de daños incluyen: la disminución de la tasa de infección por VIH, la mitigación del riesgo de muerte por sobredosis, y el desarrollo de consumo funcional que permite al consumidor de drogas trabajar y vincularse al medio social productivo.

Gracias al trabajo realizado en reducción de daños por vía inyectada, se ha buscado establecer estrategias que puedan aplicarse en el consumo de otras sustancias, como las sustancias psicoactivas fumables, en particular el caso del bazuco (pasta base de coca) en Colombia.

El pilar de la reducción de daños es el enfoque de derechos. Este busca encontrar opciones para las personas con consumos problemáticos de drogas y en ningún caso se considera si hay beneficio o no para las empresas que producen y comercializan sustancias psicoactivas; ni legales ni ilegales. Es un enfoque para reducir el daño en las personas consumidoras, no para prevenir el consumo de quienes no han empezado a consumir.

Indagar sobre la reducción de daños en el tabaco también es relevante en el abordaje de salud pública para usuarios de bazuco, quienes constituyen la primera causa de búsqueda de rehabilitación del Síndrome de Dependencia a las sustancias psicoactivas en Colombia. Según nuestras investigaciones, un 60% de los usuarios de bazuco son consumidores pesados de cigarrillo (fumando entre 20 y 80 cigarrillos al día), lo cual configura un policonsumo problemático de muy alto riesgo. Pero en esta población hoy en día existen muy pocas alternativas terapéuticas en reducción de daños.

Desde la evidencia científica, es indiscutible el alto riesgo para la salud que supone el uso del cigarrillo y otras presentaciones del tabaco. En este contexto, la estrategia de reducción de daños implica comprender cuáles son las metas para las poblaciones usuarias de tabaco. Las estrategias deben estar centradas en aquellas personas que tienen el consumo de riesgo. Y la pregunta relevante es si el cigarrillo electrónico y otras tecnologías pueden servir o no como estrategia para reducir los daños.

La evidencia sobre esto no es concluyente. Debido a la falta de investigación, no hay certeza del beneficio de las estrategias de reducción de daño para el tabaco a través del uso de los sistemas de calentamiento del tabaco y vapeo (Silva y Correa citan, por ejemplo, una revisión realizada por la organización Cochrane).

Son muchos los métodos para usar productos de tabaco calentado (PTC) que están en el mercado actualmente y tienen mecanismos y contenidos de tabaco diferentes. Desafortunadamente, la mayoría de estos métodos son muy difíciles de conocer y evaluar, ya que no existe información de los fabricantes que certifique el principio activo y los protocolos de uso. Los dispositivos disponibles son genéricos. Algunos tienen registros ante las autoridades competentes, otros no. Muchos se comercializan de forma ilegal, sin control alguno por los sistemas de salud en el mundo y funcionan en el mercado como drogas ilegales.

Por todo lo expuesto anteriormente, es relevante conocer la evidencia –aunque ésta sea cuestionable– proveniente de la empresa privada. Como lo explicamos en el comunicado del CESED, los PTC son una innovación de la industria tabacalera y existe la hipótesis no confirmada sobre el potencial de reducir el daño asociado al consumo de nicotina. Evidentemente, el móvil fundamental de la industria tabacalera es el ánimo de lucro y, probablemente, su estrategia de innovación responde a cambios en las condiciones de la demanda del tabaco. No obstante, esto no implica que el conocimiento que hasta el momento se ha generado a partir de la comercialización y el uso de los PTC no sea útil. Es importante entender sus alcances dados los vacíos en la información.

Ahora, esto no implica ignorar que los avances en publicaciones científicas pueden contradecir o matizar los que han sido presentados por la industria. Por ejemplo, como explicamos en el comunicado, hay estudios que analizan las emisiones producidas por los PTC y las comparan con las de un cigarrillo tradicional, concluyendo que la reducción en los niveles de emisiones es mucho menor a la señalada por los estudios que cita Philip Morris (Auer, 2017 concluye que la reducción es inferior al 2%). Además, hay emisiones de otros químicos como el acenapteno (componente cancerígeno) muy superiores a las de un cigarrillo convencional. Otro estudio encontró que los niveles de alquitrán eran similares a los del tabaco tradicional (Li y otros, 2018). Por otro lado, la FDA señala que, para formar el aerosol inhalado por los usuarios, los PTC contienen glicerina y propilenglicol y que al degradarse, estos compuestos producen elementos tóxicos como glicidol, acroleína, formaldehido y propenol.

Las estrategias de reducción de daños en la industria legal e ilegal requieren de más investigación. En el CESED invitamos a discutir el tema de la reducción de daños en tabaco, no desde la perspectiva de confrontación con la industria tabacalera, sino desde la perspectiva de estrategias para los usuarios, sobre todo los más vulnerables.

Es muy importante explorar estrategias con todos los actores y mirando todas las sustancias psicoactivas. Así como hablamos de reducción de daños de drogas ilegales, es importante hablar de reducción de daños en la industria legal. Sería ingenuo e irresponsable ignorar este problema, o pensar que simplemente excluyendo a los actores que promocionan el consumo de las drogas legales se va a lograr contener su influencia. Por el contrario, es imperativo que la academia se informe plena y equilibradamente para desarrollar una perspectiva crítica y hacer contribuciones tanto al conocimiento como a la formulación de la política pública, incluyendo la regulación de la industria.

* Director del Área de Consumo y Salud Publica, Centro de Estudios sobre Seguridad y Drogas de la Universidad de los Andes, CESED.