La suspensión de Cruz Verde
En la última semana un nuevo rifirrafe se sumó al ya extenso debate sobre el sistema de salud y la gestión de sus actores.
Esta vez la polémica se debe al anuncio del operador logístico Cruz Verde de suspender la provisión de medicamentos no financiados a cargo de la UPC (comúnmente denominados no PBS) a la EPS Sanitas a partir del 15 de noviembre. La decisión de Cruz Verde se debió a que Sanitas acumuló una deuda de aproximadamente 400 mil millones de pesos por este concepto.
Si no se logra dar solución, pagando o refinanciando esta cartera o contratando otro operador logístico, cerca de 33.000 afiliados a Sanitas que padecen enfermedades de alto costo y necesitan este tipo de medicamentos se verán afectados.
La reacción del Ministerio de Salud no se hizo esperar, afirmando que se encontraba al día en el pago a Sanitas de los denominados Presupuestos Máximos, dineros con que financian los servicios que no se pagan vía PBS, como es el caso de los medicamentos a los que hace alusión Cruz Verde en su comunicado.
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¿Es suficiente ese dinero?
Más allá de los epítetos y acusaciones de ambas partes, el fondo del debate es la duda sobre si son suficientes los dineros que el Estado les gira a las EPS. Responder esta pregunta es muy difícil porque depende de factores financieros y de gestión bastante complicados.
Recordemos ante todo que las EPS deben garantizar la atención en salud de sus afiliados. Estas reciben dos tipos de financiación por parte del gobierno, con las cuales deben contratar una red de prestadores de salud y de operadores logísticos de medicamentos, como Cruz Verde. Los tipos de financiación son la UPC y los Presupuestos Máximos:
- Con la UPC se financia un grupo de servicios y tecnologías, como medicamentos, que el Ministerio de Salud define anualmente y que corresponde a alrededor del 90 % de lo que normalmente necesita un afiliado.
- Los Presupuestos Máximos cubren los servicios y medicamentos adicionales que necesitan los pacientes, principalmente para enfermedades denominadas de alto costo.
Los presupuestos máximos fueron creados por la Ley 1955 de 2019 para aumentar la eficiencia en el gasto en prestación de servicios y tecnologías no financiados con cargo a los recursos de la UPC. Esto quiere decir que la ley estimula a las EPS para que ellas adopten mecanismos de gestión clínica y financiera que garanticen la atención de los afiliados al menor costo posible. Pero la misma ley afirma que esto debe hacerse sin afectar la prestación del servicio.
Y este es el almendrón de la crisis que hoy enfrenta a Cruz Verde con Sanitas.
El costo creciente de los medicamentos
Aunque es claro que el gasto en salud siempre va en aumento, se aceleró después de la pandemia debido a circunstancias nacionales e internacionales.
Entre los factores externos para el caso de medicamentos se destaca la afectación que ha tenido su cadena de suministros primeramente a causa de los cierres de la pandemia y después por factores geopolíticos como la guerra de Ucrania, entre otros. Estos factores que han aumentado los costos de producción y, por ende, los precios de venta.
También la llegada de una nueva generación de medicamentos, principalmente oncológicos, cuyos precios por tratamiento se acercan a los cien mil dólares; estas costosas innovaciones están presionando las finanzas de los sistemas de salud en todo el mundo y en el caso de Colombia afectan los Presupuestos Máximos.
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Pasando a las causas internas, el período post pandémico registró un aumento notable en la demanda de servicios de salud, debido al acumulado de necesidades, con enfermedades a menudo empeoradas —en especial aquellas de alto costo—. Por eso aumentó la cantidad de medicamentos recetados, en el momento mismo de la crisis de producción, lo cual produjo el alza de los precios e hizo que las UPC y los presupuestos máximos no fueran suficientes.
La devaluación del peso también contribuyó al aumento de los precios de los medicamentos. Es más: las farmacéuticas decidieron exportar medicamentos porque así recibían más pesos colombianos, y por eso pasaron de venderlos por el canal institucional al canal comercial. Esto explica las molestias de los pacientes, que al reclamar sus medicamentos en las EPS se les informa que no hay, pero sí los hay si los compran de forma particular.
Vacío institucional y falla de Sanitas
A todo lo anterior se agrega el hecho de que en medio de esta crisis, el gobierno nacional tardó más de un año en designar en propiedad a un director del INVIMA. Apenas el 28 de octubre nombró al reconocido experto en temas de medicamentos Germán Velásquez.
Pero la demora había afectado la aprobación de nuevos medicamentos y dio la sensación de desinterés y vacío institucional, impidiendo dar respuesta oportuna al problema que describí más arriba.
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Tampoco debe olvidarse que la gestión financiera de las EPS — incluida Sanitas— ha sido criticada en cuanto al manejo de las reservas técnicas. Las EPS deben reservar sumas que les permitan responder ante las entidades prestadoras de salud (IPS) y operadores logísticos por los servicios que han autorizado, así como aquellos que no estén en su conocimiento pero que hayan sido prestados —como es el caso de los servicios de urgencias—.
Independientemente de las demoras del gobierno para girar los presupuestos máximos, el hecho es que Sanitas no tenía las reservas técnicas que respaldaran sus deudas por concepto de medicamentos entregados por Cruz Verde.
Buscar soluciones y no culpables
La pregunta sobre la insuficiencia o no de los presupuestos máximos es muy difícil de responder con precisión. Por eso en vez de buscar culpables es mejor pensar prospectivamente y plantear algunas ideas para resolver este problema.
Se necesitan estrategias que ayuden a eliminar los pagos por servicios aislados y adoptar un modelo de gestión integral e incentivos por resultados en salud, en particular, cuando se trata de enfermedades crónicas controlables (diabetes, hipertensión, VIH, enfermedad renal, etc.).
Para decirlo de manera coloquial, cuando las atenciones se pagan al detal, el incentivo de los prestadores es prestar más servicios y consumos de medicamentos, no necesariamente en función del beneficio del usuario, sino de engrosar la cuenta de cobro.
Por el contrario, un modelo de pago por la atención integral, con un incentivo si se cumplen metas como satisfacer la expectativa del usuario y evitar el avance de la enfermedad, las hospitalizaciones o muertes evitables, logra alinear los objetivos del Ministerio, de las EPS y las IPS.
Bajo esta modalidad, a todos los actores les interesaría la salud del usuario al menor costo posible, lo cual resultaría en un uso racional de los medicamentos, reduciendo las presiones sobre la UPC y los presupuestos máximos.
En conclusión, el conflicto entre Cruz Verde y Sanitas no debería limitarse a encontrar al culpable, sino llevar al Ministerio a proponer estrategias innovadoras que garanticen el derecho a la salud de los colombianos, mediante una gestión y uso de los recursos más eficiente.
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*Profesor titular de la Universidad Jorge Tadeo Lozano, Área Académica de Salud, doctor en Ciencias Sociales Niñez y Juventud de la Universidad de Manizales y odontólogo de la Universidad Nacional de Colombia.
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