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El Ministerio de Hacienda presentó por fin un escenario de factibilidad de la reforma a la salud que se está discutiendo en el Congreso. Después de meses durante los cuales el Congreso exigió una y otra vez este documento, Minhacienda lo radicó justo durante la semana en la que los temas más clave del proyecto se están discutiendo (como explicamos aquí y aquí). El documento consta de 15 páginas y estima, en términos generales, que aplicar la reforma propuesta por el gobierno de Gustavo Petro costará alrededor $140 billones de pesos entre 2024 y 2033, siendo este último año (2033) en el que el país gastará más: $16.8 billones.
Para estas proyecciones, Minhacienda divide el gasto en salud en dos grupos: Atención Primaria en Salud; y Mediana y alta complejidad. En el primero, la cartera clasifica poco más de 360 actividades (consultas, procedimientos, estudios, cirugías, imágenes, atención de partos, sesiones de educación, controles de enfermería, toma de muestras, etc). Es decir, atenciones integrales de baja complejidad y de mediana complejidad especializada básica ambulatoria. Por su parte, el gasto en mediana y alta complejidad se calcula como la diferencia entre los gastos totales en salud del sistema y el gasto en atención primaria.
Dentro de esos supuestos sobre los que se construyen estos estimativos, llama la atención que Minhacienda parte de una siniestralidad de la Unidad de Pago por Capitación (UPC) del 95%. La UPC es la plata que gira el Estado por la atención de cada ciudadano. “Siniestralidad” es un término técnico para nombrar algo simple: la plata que se tiene que gastar hoy una EPS para garantizar el plan básico de salud. El supuesto del documento apunta a que de cada $100 (pesos) que recibe las EPS, se gasta $95, algo muy lejano a lo que dicen las EPS, que defienden que la plata de la UPC no está alcanzando. Estos gremios calculan que hoy se gastan $103.
“Se supone suficiencia en el valor de la UPC y de Presupuestos Máximos”, agrega el documento.
Bajo estos supuestos (y otros como las proyecciones demográficas de nacimientos o defunciones, además del crecimiento de PIB), Minhacienda estima que la atención primaria comenzará costando $1.4 billones en 2024, hasta significar $7.5 billones en 2033. El documento diferencia de este concepto la infraestructura, y en especial, la construcción de los Centros de Atención Primaria en Salud (CAPS), que costarán $500.000 millones en 2025 hasta llegar al $1 billón en 2033. El documento señala en este punto que Minsalud estima que el país tiene alrededor de 16.000 sedes de baja complejidad, varias de las cuales ya funcionan como CAPS.
“A la fecha, el plan maestro de infraestructura se encuentra en definición, por lo que las cifras son estimadas y deberán ajustarse una vez se definan las necesidades específicas de infraestructura pública para los CAPS”, advierte el documento.
El fortalecimiento de la red pública, que es una prioridad del Gobierno, costará en 2025 unos $1.5 billones, hasta alcanzar los $3.4 billones en 2033. Esto está incluido en el artículo 62 de la reforma, que dispone la creación de una cuenta de destinación específica de recursos llamados “Fortalecimiento de la red pública hospitalaria” para financiar el funcionamiento de las Instituciones de Salud del Estado (ISE), el saneamiento de las Empresas de Salud del Estado (ESE) que se transformen en ISE y el fortalecimiento de la infraestructura.
Llama la atención que el sistema de información, la piedra angular de este modelo, costará, según estos estimativos revelados hoy, casi $1 billón de pesos entre 2024 y 2033, pero con partidas presupuestales por año que, en su mejor momento, superan apenas los $180.000 millones. Aun así, el documento recuerda que el articulado de la reforma a la salud dispone que este sistema entre a operar en un período no mayor a un año. Poner a funcionar de forma rápida ese sistema de información es clave para el Gobierno y su modelo de salud, porque de ahí depende que todas las entidades funcionen de forma coordinada.
El concepto enviado por Minhacienda también incluye una capitalización de Nueva EPS, la entidad que el Gobierno quiere que asuma los usuarios que dejarían las EPS que decidan no continuar en el sistema. Se plantean dos capitalizaciones en 2025 y 2026 de alrededor de $655.000 millones de pesos.
“La protección del costo corresponde al escenario moderado estimado por la Superintendencia de Salud, por lo que existe una contingencia de mayor gasto por este concepto, en caso de que se materialice el escenario ácido, que podría ascender a $3.3 billones”, dice el documento, abriendo la posibilidad a que la capitalización sea mayor.
Hay otros costos estimados como las licencias de maternidad, el saneamiento de hospitales y los incentivos a la calidad en la prestación de los servicios que van sumando a la necesidad de recursos.
Recomendaciones al articulado
Un elemento clave de estos conceptos que envía Minhacienda a los proyectos de ley es el apartado de sugerencias o recomendaciones. Al final del documento, la cartera recomienda algunas cosas interesantes. Por ejemplo, en cuanto a la administración del riesgo financiero en el sistema. “Se sugiere evaluar si resulta más adecuado y claro establecer explícitamente la institucionalidad que administrará el riesgo financiero en los servicios y tecnologías de mediana y alta complejidad y los mecanismos para hacerlo”, se puede leer.
De hecho, Minhacienda recomienda incluir un artículo en el que se deja claro que será Adres (el banco de la salud) la entidad que administrará este riesgo a través del monitoreo en tiempo real de los servicios y tecnologías prestados en el sistema, con capacidad incluso para modificar las tarifas y modular la oferta y la demanda, garantizando que el valor de las prestaciones no exceda el presupuesto.
Esta recomendación es interesante porque es similar a la preocupación de algunos actores del sistema que señalan que las EPS son ahora quienes asumen ese riesgo (lo que quiere decir que, si plata no alcanza para garantizar los servicios de salud, ellas tienen que responder) y que en el nuevo modelo de salud no está claro.
Minhacienda también sugiere que la implementación del Sistema Único Público Interoperable y el establecimiento del régimen de tarifas y formas de pago deben estar listos de manera previa a la transformación de las EPS en Gestoras de Vida y Salud, pues a partir de eso, estas últimas dejarán de administrar el riesgo financiero.