¿A prepararse para una avalancha de seguros privados en el sistema de salud?

Horas después de que EPS Sura anunciara que saldría del sistema de salud como EPS, los afiliados con plan complementario recibieron en sus correos electrónicos una pieza gráfica: “Pásate de tu plan complementario EPS Sura al nuevo Salud para Todos con las mismas coberturas y tarifas”, decía. Un “seguro”, prometían, con acceso a especialistas, atención médica a domicilio 24 horas, habitación individual en casos de hospitalización y mucho más. El mensaje estaba acompañado de un botón que, al darle clic, llevaba directamente a un chat con un asesor comercial.

Horas después de que EPS Sura anunciara que saldría del sistema de salud como EPS, los afiliados con plan complementario recibieron en sus correos electrónicos una pieza gráfica: “Pásate de tu plan complementario EPS Sura al nuevo Salud para Todos con las mismas coberturas y tarifas”, decía. Un “seguro”, prometían, con acceso a especialistas, atención médica a domicilio 24 horas, habitación individual en casos de hospitalización y mucho más. El mensaje estaba acompañado de un botón que, al darle clic, llevaba directamente a un chat con un asesor comercial.

“Ahí nos informaban que todo seguiría igual, pero con otra figura diferente al complementario. Que solo era aceptar y continuar”, dice Ana, una mujer de poco más de 40 años que aceptó la propuesta. Como ella, muchos otros reportaron en redes sociales haber recibido el mensaje y se hicieron preguntas acerca del futuro de los planes complementarios, las pólizas, los seguros y todo ese universo de opciones de acceso a la salud, diferentes o complementarias al sistema público.

No se trata de una novedad, aclara Johnattan García Ruiz, investigador de salud pública de la Universidad de Harvard: “Pasa en todos los sistemas de salud del mundo. Es raro encontrar un país en donde no haya opciones de ese tipo”. Incluso en países como Reino Unido o España, con robustos sistemas de salud públicos, existen empresas que, a cambio de un pago, ofrecen algunos “privilegios” respecto al sistema general. Por ejemplo, acceder, sin filas, a especialistas.

En Colombia, explica Andrés Aguirre, especialista en Gerencia Hospitalaria y quien fue por 22 años director general del Hospital Pablo Tobón Uribe, de Medellín, las pólizas y los planes prepagados no han sido una opción masiva durante los últimos años. De hecho, según las cifras disponibles (que puede ver en la infografía de este artículo), menos de cuatro millones de personas le confirmaron en 2023 al DANE que tenían algún tipo de plan voluntario de salud.

“Desde la Ley 100, ha sido un mercado relativamente pequeño. Antes, era común que la gente tuviese algún esquema de seguro, a través de una aseguradora o de algo más informal, como una empresa o un grupo de médicos, adonde iba a recibir atención. De esas épocas no hay tantas cifras, pero lo que ocurrió a partir de la Ley 100 es que todo el aseguramiento terminó concentrado en las EPS”, dice Paul Rodríguez, economista de la U. del Rosario y quien ha investigado los sistemas de salud. Para Rodríguez, es normal que ese mercado privado sea pequeño en los países que tienen un aseguramiento público y universal, y es deseable que haya productos baratos y que complementen el seguro público. Por ejemplo, en Colombia, los llamados planes complementarios ofrecen ventajas a sus afiliados, a precios más bajos que la medicina prepagada, sin que sean un reemplazo del plan básico que todos tenemos en la EPS.

Lo que no es deseable, explica Rodríguez, “es que el grueso de las cosas, los medicamentos costosos, las hospitalizaciones, terminen siendo pagadas por los hogares a través de seguros, porque eso genera desigualdad e inequidad. Ese es el peligro de las contribuciones del sector privado: que dependen de lo que la persona pueda o no pagar con sus ingresos”.

“Creo que hacia allá vamos”, opina Ana María Vesga, directora de ACEMI, gremio de las EPS del régimen contributivo. “Es paradójico en un gobierno cuya bandera ha sido, precisamente, la equidad, el acceso, las poblaciones menos favorecidas. Al final, están conduciendo a que la buena salud sea para quien la pueda pagar. Muy seguramente, eso se va a empezar a reflejar en el aumento de los planes voluntarios en todas sus categorías”. (Puede ver: ¿Qué pasará con la Nueva EPS? El interventor responde)

Se trata de un temor que comparten personas como García. “Es una de mis principales preocupaciones. La experiencia con otros sistemas de salud apunta a que, cuando el sistema público no ofrece garantías para acceder a los servicios, la gente acude al sector privado. Eso es así, no importa cómo esté diseñado el modelo, o si el país es pobre o rico”.

¿A pensar un sistema diferente?

El “aseguramiento privado” ha tenido un crecimiento importante en los últimos años, dice ACEMI. Pasó de tener ventas por $2,5 billones en 2010 a superar los $11 billones en 2023. Este año podrían romper la barrera de los $12 billones. Esto significa que, a lo largo de solo 13 años, ha crecido un 229 %, a un ritmo promedio anual de 6,6 %. Para poner esto en perspectiva, este crecimiento es 1,6 veces mayor que el crecimiento promedio de toda la economía colombiana entre 2002 y 2022, que fue del 4 % anual.

Los planes complementarios son quizás el producto más conocido. Son ofrecidos por las EPS, entre las que Compensar y EPS Sura tienen hoy el mayor porcentaje: concentran el 70 % de los planes. Ambas compañías, sin embargo, hicieron en los últimos meses solicitudes de retiro voluntario y crearon un mar de dudas sobre su continuidad. (Vea: ¿Cuáles son las principales causas por las que mueren las personas en el mundo?)

“Si se acaban las EPS, se acaban los planes complementarios porque ¿complementarios a qué?”, dice García. De hecho, Carlos Mauricio Vásquez, director general de Compensar, aseguró en ese entonces que, tras la eventual salida de la EPS, el “producto no continuaría” tal como había sido concebido.

“Estos plantes tendrán que transformarse, y creo que ya lo están haciendo, a unas pólizas de seguro más simples”, dice Gabriel Mesa Nicholls, médico e investigador de la Universidad Eafit, quien fue gerente general de la EPS Sura por más de una década. “El límite es la imaginación. Tienen que ser mecanismos que permitan cubrir y tener accesos diferenciales a unos costos relativamente bajos”.

Eso quiere decir, agrega Nicholls, que, dependiendo de lo que la persona esté dispuesta a pagar, puede acceder a un determinado número de citas con especialistas o a atención médica a domicilio, por ejemplo. “Lo más esperable es que veamos en los próximos meses un gran aumento de ese tipo de pólizas”.

La gran pregunta es cuál es el rango de precios. “Los planes complementarios nacieron apalancados en el sistema público”, reitera Rodríguez. “Lo que pasaría es que deben comenzar cobrar a precio actuarial; es decir, al cálculo de cuánto me entra y cuanto me sale. Y eso tiene el potencial de volver el plan igual de caro que cualquier prepagada. Podría haber pólizas de $500.000 para arriba, lo que apuntaría a clientes muy diferentes respecto a los que tienen hoy”.

Esa transformación será más fácil para algunas entidades que para otras. Mientras Compensar, por ejemplo, no tiene autorización para ofrecer productos de ese tipo (su presidente dijo que hace un año tramitó los permisos ante la Supersalud, pero hasta la solicitud de retiro no había recibido respuesta), Sura tiene una larga trayectoria con Seguros Sura, una empresa diferente a la EPS que concentra el 70 % de las pólizas que hay en Colombia. En ese segmento, también aparecen empresas como Allianz, Seguros Bolívar, Liberty Seguros, Axa Colpatria y BMI Colombia.

“Un crecimiento en esas pólizas puede ser muy grave para la gente más pobre. ¿Por qué? Porque si ese mercado privado se vuelve más grande, podría tener mayor capacidad de competir por los recursos”, dice García. Los recursos en un caso posible, explica Aguirre, el exgerente del Pablo Tobón Uribe, pueden ser los especialistas. (Puede ver: OMS alerta la falsificación de productos para adelgazar y tratar la diabetes)

Colombia tiene un déficit de especialistas (hay 391 neurocirujanos, 435 neurólogos y 680 otorrinolaringólogos. Esto se traduce en 0,08 neurocirujanos, 0,09 neurólogos y 0,13 otorrinolaringólogos por cada 10.000 habitantes). Hoy, un especialista atiende tanto a pacientes con una póliza como a aquellos del sistema público, donde está el mayor número de pacientes y, por ende, un mayor flujo de dinero.

El problema para algunos es que si las pólizas privadas comienzan a tener más clientes, los especialistas podrían sentirse tentados a dedicar más tiempo a estos seguros privados en detrimento del sistema público. “Eso aumentaría la restricción del acceso a los servicios a la población en general”, asegura Aguirre. Es decir, los tiempos de espera en el sistema público por una cita con un especialista podrían aumentar aún más.

“En un municipio pequeño donde no hay servicios privados no importa. Pero en ciudades grandes como Bogotá, en donde se concentran también los servicios especializados como hospitales de tercer nivel, una fortaleza del sector privado puede ser muy peligrosa”, apunta García. Algo así, agrega, ha sucedido en Brasil, donde, a pesar de que existe un sistema público universal, el 28 % de la población tiene un seguro privado.

¿Saben los colombianos a qué se atienen con una póliza de seguro privada? “Esta transformación nos obliga a pensar en términos distintos”, dice Nicholls. Hoy la gran mayoría de colombianos (incluidos los de los planes complementarios) están habituados a una realidad relativamente simple: el sistema de salud lo cubre todo (o casi todo). “Los seguros o la medicina prepagada, por el contrario, son contratos civiles, lo que implica que simplemente aplica lo que está en el contrato”, complementa García.

A la Corte Constitucional, de hecho, han llegado peticiones de ciudadanos con medicina prepagada en donde se le pide al tribunal ordenar el acceso a procedimientos o medicamentos. En estos casos, la Corte ha recordado que las empresas solo están obligadas a prestar los servicios que incluye el contrato.

Los incentivos

Después del acuerdo que el Gobierno alcanzó con algunas EPS a finales de abril pasado, en el que estas aceptan convertirse en Gestoras de Salud y Vida, el ministro de Salud, Guillermo Alfonso Jaramillo, anunció que en la próxima legislatura presentará, de nuevo, una reforma al sistema de salud. “Yo creo, sin embargo, que hoy las EPS tienen unos incentivos importantes para pensar en si es mejor negocio volverse Gestora, con las obligaciones y limitaciones de esa figura, o apuntarle a ser una prepagada”, dice García.

Entre esos incentivos hay dos elementos relevantes: el primero es la capacidad e infraestructura que han acumulado las EPS. Por ejemplo, a pesar de que Compensar no tiene hoy autorización para ofrecer seguros o planes de medicina prepagada, hacerlo sería muy fácil para ella. “Ya tiene una infraestructura, tiene clínicas y hospitales que podría usar para eso. Pero además tiene la experiencia en la gestión de la salud. Ha construido durante años la capacidad logística y tecnológica para atender a miles de afiliados”, dice García.

En esa misma lógica podrían estar pensando otras EPS, pues volverse Gestoras implicaría, según el último borrador de reforma, la obligación de abandonar la integración vertical y pagar y sanear las deudas con los prestadores en no más de dos años. Deudas que, según el último reporte de la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas, ascienden a más de $8,4 billones en el régimen contributivo y a más de $3,8 billones en el subsidiado. “La lógica podría ser: me retiro como EPS, entrego mi población, me vuelvo prepagada y pacto con los prestadores acuerdos de pago más favorables”, reflexiona García.

El segundo incentivo es la incertidumbre del futuro del sistema de salud. “Siempre dije que cualquier Gobierno que llegara necesitaba tres cosas para salvar el sistema de salud y asegurar su continuidad: mucho conocimiento, mucha plata y muchas ganas. Y empezando por las ganas, este es un gobierno que siempre pensó que no debería haber EPS, no tenía ganas de que existieran, y eso es una realidad. Muchos técnicos han salido del Ministerio de Salud y, respecto a la plata, es un sistema que está desfinanciado”, dice Nicholls, exgerente de EPS Sura. “Lo que pasó con el retiro de Sura es una reacción apenas normal y lógica que dice: A mí no me toca asumir este descalabro financiero”.

Sobre el tema financiero hemos ya dado amplias discusiones en estas páginas, pero vale la pena retomar solo algo que recuerda Jesús Botero García, profesor emérito de Economía de la U. Eafit y estudioso del sistema de salud. Para él, es claro que el envejecimiento de la población y la mayor demanda de servicios exigirán recursos adicionales con los que hoy el país no cuenta. Para enfrentar ese déficit, dice, el único camino que parece viable es la eficiencia, pero, en su opinión, lo que se conoce de la reforma a la salud “elimina el sistema de gestión de riesgos” y, por ende, el control del gasto. “Como consecuencia de lo anterior, proliferarán nuevos planes privados de salud que cubran el riesgo de acceso que empezarán a tener los colombianos” cree Botero. (Vea: ¿Qué son los biopolímeros y por qué es tan costoso retirarlos?)

Todas las personas que consultamos concuerdan en que esa proliferación de actores y planes privados de salud no competirá por esas menos de cuatro millones de personas que hoy tienen planes voluntarios de salud. “Van a buscar, a través de oferta de productos, ampliar la torta. Hoy ya es evidente que muchas compañías están desplegando campañas fuertes para atraer a la gente. Y muy seguramente lo que va a pasar es que muchas personas, ante la incertidumbre del sistema, preferirá algo más sólido”, dice García.

Según la última encuesta Invamer Poll, publicada el jueves pasado, el 56% de las personas está en desacuerdo con la decisión del Gobierno de intervenir algunas EPS para administrar, y el 43% cree que en esas EPS intervenidas la atención va a empeorar respecto a la recibida antes (el 23% cree que va a seguir igual y el 28% que va a haber una mejor atención). Hoy el Gobierno tiene el control hoy, a través de intervenciones, sobre 7 EPS con más 26 millones de afiliados.

¿Estarán dispuestos los colombianos a pagar más ante la incertidumbre que puedan sentir? “Algunos desestiman estos temores porque dicen que en Colombia la gente no tiene plata para pagar estos planes, pero es que estas dinámicas no responden a si un país es pobre o rico”, añade García. De hecho, los colombianos ya están gastando más en salud que en otros ítems como alimentos o muebles y artículos para el hogar. Según los datos de consumo del hogar del DANE, la categoría de salud ha crecido a una tasa del 3,7 % anual. Al fin y al cabo, finaliza Rodríguez, “las personas no suelen escatimar recursos cuando se trata de su salud”. (Puede ver: Olas de calor: los efectos que podrían tener en la salud de las personas)

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