A un paso de que se apruebe toda la reforma a la salud en Cámara de Representantes

Hoy la Cámara de Representantes dejó casi por zanjada la aprobación de la reforma a la salud en segundo debate. A falta de nueve artículos para votarse (según los ponentes), es muy probable que el proyecto logre la luz verde en esta corporación el próximo lunes 4 de diciembre. Esa confianza la transmitió la bancada del Pacto Histórico que, antes incluso de que se terminará la sesión, ya posaba en fotos con letreros en los que se podía leer “La reforma es el Cambio”. Igual de feliz estaba el ministro de salud, Guillermo Alfonso Jaramillo, según un video que publicó el representante Alejandro Toro. “Dijeron que la reforma estaba muerta hace un mes. ¿Mentira?”, le dijo Toro a Jaramillo, quien respondió: “Está más viva que nunca”.

Hoy la Cámara de Representantes dejó casi por zanjada la aprobación de la reforma a la salud en segundo debate. A falta de nueve artículos para votarse (según los ponentes), es muy probable que el proyecto logre la luz verde en esta corporación el próximo lunes 4 de diciembre. Esa confianza la transmitió la bancada del Pacto Histórico que, antes incluso de que se terminará la sesión, ya posaba en fotos con letreros en los que se podía leer “La reforma es el Cambio”. Igual de feliz estaba el ministro de salud, Guillermo Alfonso Jaramillo, según un video que publicó el representante Alejandro Toro. “Dijeron que la reforma estaba muerta hace un mes. ¿Mentira?”, le dijo Toro a Jaramillo, quien respondió: “Está más viva que nunca”.

Es cierto que hasta hace pocas semanas corría el rumor en el Congreso de que el presidente Gustavo Petro estaba considerando retirar la reforma. Los debates de mediados de noviembre en los que el presidente de la Cámara, Andrés Calle, se había visto obligado una y otra vez a levantar la sesión debido a que los congresistas se salían del recinto para romper el quórum, daban aire a la impresión de que la reforma estaba estancada. Después del tinto del presidente con el Centro Democrático (que terminó, una vez más, sin acuerdos), el debate se retomó en la Cámara con nuevos bríos que terminaron por destrabar, en apenas cuatro días, los temas más claves de todo el proyecto.

Puede ver: Los “peros” de los exministros y exviceministros de salud a la reforma

Este jueves se aprobaron los artículos que transforman las EPS en lo que el proyecto llama “Gestoras de Vida y Salud”, los últimos artículos más controversiales que quedaban después de que esta semana se diera luz verde a la transformación de la Adres (el gran banco de la salud), y a todo lo que tiene que ver con atención primaria en salud. Si el proyecto se vuelve ley, las EPS dejarán de existir, tal como los colombianos las han conocido durante los últimos 30 años, desde la Ley 100 de 1993.

Fin a las EPS como las conocemos

Durante meses la discusión de la reforma a la salud se redujo a si el proyecto iba a eliminar o no la existencia de las actuales EPS. Hace 30 años, estas entidades surgieron como una innovación en América Latina, inspiradas en modelos existentes en Alemania y Holanda. Para entenderlas, primero hay que saber que en Colombia el seguro de salud es público y universal, lo que quiere decir que la totalidad de colombianos están asegurados. Todos están obligados a aportar a ese seguro según su ingreso mensual (4 % del salario) y todos -en teoría- tienen derecho a la misma atención.

En 1993, sin embargo, el Estado delegó en las EPS la gestión de ese seguro público, dejando en ellas responsabilidades como encontrar a todos los colombianos y afiliarlos al seguro, ya sea bajo el régimen contributivo (los que pueden aportar según su salario) o bajo el régimen subsidiado (los que no lo pueden hacer). También asumieron la recaudación de los aportes del 4 % (recursos que deben entregar a la Adres y la estructuración de una red de prestadores (como clínicas) para que los afiliados accedan a los servicios. (Puede ver: Ministro de Salud responde a críticas: “Siempre he estado a favor de la vacunación”)

Para que las EPS hagan todo esto, el Estado les gira anualmente un dinero, algo que se llama la Unidad de pago por capitación (o UPC). Esa plata les debe alcanzar para garantizar el acceso a los colombianos al Plan Básico de Salud, lo que incluye acciones de prevención de la enfermedad. Eso es lo que los técnicos llaman “gestión de riesgo en salud”. Pero si, en dado caso, esos recursos asignado no son suficientes, las EPS deben cubrir la diferencia, algo conocido como “gestión del riesgo financiero”. Todo esto para decir que, si bien en la reforma a la salud las EPS no dejan de existir, sí pierden su rol protagónico en estas responsabilidades.

Por ejemplo, de la reforma se aprobaron los artículos 12, 13 y 14, que tratan sobre las redes Integrales e Integradas de Servicios de Salud, es decir, el conjunto de organizaciones que prestan servicios, las IPS. Son contratadas y gestionadas por las EPS, pero en el nuevo modelo, serán habilitadas y autorizadas por el Ministerio de Salud, en apoyo con las direcciones departamentales y distritales (las secretarías de salud). Las Gestoras (en lo que tendrían que convertirse las EPS) apoyarían solo en tareas de coordinación, algo que han rechazado las EPS, que dicen necesitar tener el control de esas redes para gestionar el riesgo en salud.

También se aprobaron los artículos 9 y 10, que crean y le dan funciones a los Centros de Atención Primaria en Salud (CAPS), las entidades de atención básica. Estos CAPS tendrán funciones como la adscripción poblacional (todas las personas, sus familias y hogares deberán estar adscritos a un CAPS de su preferencia en función de su lugar de residencia), algo que hoy hacen las EPS, pero además deberán gestionar la información de las condiciones de salud de las personas y gestionar incapacidades y licencias de maternidad y paternidad, algo que en la actualidad es responsabilidad de las EPS.

Las EPS también pierden su rol protagónico en la auditoría de las cuentas médicas que, según los artículos 58, 60 y 70, también aprobados, pasarán a ser funciones principales de la Adres. Para entender esto, hay que saber que como la UPC es el dinero con el que hoy cuentan las EPS para cumplir con sus responsabilidades, el ideal es que hagan todo lo necesario para que la plata alcance.

Puede ver: $2.4 billones para Nueva EPS y otros datos del concepto fiscal sobre la reforma a la salud

Por esto último, auditan los procedimientos médicos, en acciones que han sido muy controversiales como las famosas autorizaciones. “Las EPS vigilan los procedimientos médicos durante tres momentos: la auditoria previa, cuando lo autoriza; las acciones de auditoria concurrente, es decir, mientras se está prestando el servicio (que ocurre sobre todo en hospitalizaciones o en procesos crónicos como las diálisis); y la auditoria posterior, cuando la EPS recibe la cuenta y vuelve a revisar si el paciente existe, si era pertinente lo que le hicieron, etc.”, nos explicaba hace unos meses Ramón Abel Castaño, consultor en sistemas de salud y máster de la Escuela de Salud Pública de Harvard.

En el artículo 58 de la reforma esas funciones de auditoría pasan a la Adres que, a su vez, podrá contratar a las Gestoras de Vida para que la hagan. El artículo 70 agrega, sin embargo, que la Adres podrá pagar el 85% de las facturas médicas que le hagan llegar los hospitales y clínicas dentro de los 30 días siguientes a su presentación. El pago del 15% restante estará sujeto a la revisión y auditoría de las cuentas. “Con esto, se acaban las auditorías previas y concurrentes, vamos a estar solo con las posteriores”, criticó Andrés Forero, representante por el Centro Democrático. Para él (y para otros críticos como Alejandro Gaviria, exministro de Salud y de Educación) el riesgo es que la plata del sistema no alcance para garantizar el acceso al Plan Básico de Salud. Si pierden el rol protagónico en estos puntos, ¿qué deja para las EPS la reforma a la salud?

Las Gestoras y su transición

Básicamente, el artículo 48 (aprobado este jueves) delega funciones de apoyo en las Gestoras de Vida y Salud. Podrán ser de naturaleza privada, pública o mixta, con o sin ánimo de lucro, siempre que estén habilitadas para su funcionamiento por la Superintendencia Nacional de Salud. Deberán trabajar en coordinación y apoyo con los CAPS, las secretarias de salud distritales y departamentos, la Adres e incluso nuevas instancias de orden nacional creadas en la reforma, en temas como la atención primaria, la prestación de los servicios de salud de mediana y alta complejidad, la organización de las redes y la realización de las auditorías de millones de cuentas médicas, entre otras cosas.

Una dificultad que han notado expertos como Giovanni Jiménez, investigador de salud pública de la U. Jorge Tadeo Lozano, y que denomina como atomización de las funciones. “¿Quién respondería si esa gestión no se hace bien? En la actualidad responde la EPS, pero cuando las responsabilidades se dividen en varios actores, ¿a quién puede ir el ciudadano a exigir la garantía de su derecho? ¿A los CAPS? ¿A la Adres? ¿Al hospital? No hay claridad porque las funciones de unas y de otras se solapan”.

Puede ver: Las cuentas detrás de la reforma a la salud: en 2024 se destinarían $92,3 billones

En varias oportunidades, los gremios de las EPS han insistido en que " e designan varios responsables para los mismos procesos, como es el caso de la operación de referencia y contrarreferencia. Esto multiplica los trámites para el usuario, confunde y diluye las responsabilidades de cada entidad”.

Aquellas EPS que están operando podrán seguir haciéndolo, dice el artículo 48 de la reforma, “hasta por dos (2) años, siempre que cumplan las condiciones de permanencia”. Durante ese tiempo, las EPS deberán decidir si quieren transformarse en Gestoras de Salud y Vida. Pero para hacerlo, tendrán que cumplir ciertas condiciones. Por ejemplo, aceptar colaborar en la organización de los Centros de Atención Primaria en Salud, sujetarse al giro directo por parte de la Adres; y organizarse “progresivamente” en los territorios y sitios donde históricamente han gestionado el riesgo en salud “con buenos resultados y conservando sus afiliados”.

Este mismo artículo 48 indica, además, que todas las EPS que manifiesten por escrito su intención de transformarse en Entidades Gestoras de Salud y Vida (EGVIS) deberán presentar un plan de saneamiento con los acreedores respecto a todas las deudas que tengan. Finalmente, artículos como el 125 (que tratan sobre el régimen de transición) señalan, entre otras cosas, que ningún colombiano podrá quedarse sin acceso al servicio de salud en esta transición, y que, donde se requiera, la Nueva EPS contribuirá con la organización de la prestación de los servicios de salud en el marco del aseguramiento social en salud (por eso, la reforma también plantea su capitalización).

“A pesar de muchos llamados, la Cámta avanzó en la reforma a la salud sin un juicioso análisis de su impacto. Continuaremos en Senado donde esperamos un debate riguroso, que considere todas las voces” reaccionó Ana María Vesga, directora de Acemi, el gremio de las EPS del régimen contributivo más importante.

Entre los artículos que se debatirán el próximo lunes están los 1, 2, 3 y 8, del primer capítulo del proyecto. Entre ellos, el 2 ha despertado especial polémica porque establece que “el aseguramiento social en salud se entiende como la protección pública, única, universal, eficiente y solidaria”. La expresión “pública” despertó algunas críticas. “Este artículo 2 es claro y dice que el aseguramiento es eminentemente público y universal, contrario a lo que venía siendo en estos 30 años. Se está estatizando el aseguramiento. Debe quedar público, privado y mixto, para no destruir lo que se hizo durante 30 años en este país”, señaló Piedad Correal Rubiano, del Partido Liberal. También se debatirán las facultades extraordinarias que le daría la reforma al presidente para capitalizar Nueva EPS y el procedimiento para elegir los directores de los hospitales públicos.

Si es aprobada el lunes, como se espera, a la reforma a la salud le restan dos debates más en Senado.