Un proceso de vacunación efectivo tiene una premisa obvia pero determinante: su ventana de tiempo, la cual debe ser antes que la persona se contagie. La vacunación de COVID-19 en Colombia dejó muchas oportunidades perdidas, reflejado en millones de vacunas almacenadas en neveras, que pudieron evitar miles de muertes, si se hubiese tenido una cadena logística veloz y ágil, acorde a la necesidad.
La vacunación de COVID-19 es el más importante evento de salud pública de la historia reciente, situación inédita con múltiples aristas que trascienden aspectos de salud. Muchas complejidades se enfrentaban, tal vez las más críticas: urgencia de aplicación; suministro incierto y escaso de vacunas; aplicación masiva con prioridad en poblaciones de riesgo.
Con gran esfuerzo, el gobierno colombiano, inició el 17 de febrero de 2021 la difícil tarea de vacunar 35 millones de colombianos en el 2021 (tan solo 6 semanas después de países productores quienes tienen control de las preciadas vacunas). Al igual que en otros países su despegue fue lento, por la escasez temporal de dosis, pero semana a semana alcanzó mejor ritmo.
Contrario a la creencia, el suministro de vacunas no fue la restricción, sino el proceso de vacunación. Evidencia de ello, fue la acumulación de inventario que se registró particularmente entre abril y julio, en el que permanecieron en promedio más de 4 millones de dosis en neveras, dispersas en miles de nodos de una inadecuada y compleja red logística y que se puede ejemplificar con una experiencia local.
Análisis para Bogotá:
La capital del país, si bien tenía condiciones más sencillas, dado que contaba con una oferta de vacunas disponibles a pocos kilómetros y una demanda de ciudadanos concentrada, acumuló más inventario que ninguna otra región
La gráfica 1 muestra la acumulación de inventario de la ciudad, según los registros de recibo y aplicación; entre abril y agosto se acumularon en promedio más 540.000 dosis y el día de menor cantidad disponible fue de 168.000 dosis a final de agosto. Conclusión: no hubo falta de vacunas.
¿Cómo puede explicarse mantener ese nivel de inventario en neveras, en lugar de aplicarlas rápidamente a personas susceptibles y en riesgo de enfermar y morir por COVID?
Por supuesto, se buscará “culpar al ciudadano” por su renuencia a vacunarse y no comprender las bondades de la vacunación. Pocos advierten que la cadena logística que soportó al proceso era inadecuada, incluyendo división de regiones, EPS (en el rol equivocado), operación de los puntos de vacunación, procesos de agendamiento, control y sin información en línea entre otros, que se reflejaron en innecesarias barreras e hicieron difícil su tarea.
Si bien muchas personas no se vacunaron por diferentes creencias o razones, sin lugar a duda si el proceso hubiese sido ágil y eficiente, el resultado pudo ser distinto. Largas filas de espera fueron reportadas y muchas personas fueron devueltas, por diferentes razones, no aparecer postuladas o no pertenecer a la EPS del lugar de vacunación.
¿Qué tan relevante hubiese sido tener una cadena logística y un proceso de vacunación eficiente y veloz, acorde a la necesidad?
En Bogotá acorde a los reportes del Instituto Nacional de Salud (INS) entre abril 1 y septiembre 29 de 2021 (según fecha de inicio de síntomas -FIS-) se contagiaron y fallecieron 12.007 personas, mayores de 45 años, como se aprecia en la gráfica 2. Muchos de estos candidatos pudieron ser vacunados oportunamente[1], total o al menos parcialmente, teniendo en cuenta que había dosis disponibles en la ciudad y estaban priorizados, acorde a las fases del PNV.
Según los estudios disponibles, como el que hizo el MSPS sobre efectividad de vacunas aplicadas en Colombia para mayores de 60 años y tomando para diferentes estimaciones parámetros conservadores, como por ejemplo mortalidad para personas que no fueron hospitalizadas, se hace un estimado de muertes potencialmente evitables, si estas personas hubiesen recibido las dosis que estaban disponibles y almacenadas en las neveras de la ciudad.
En la gráfica 3 se aprecia el estimado de muertes potencialmente evitables en Bogotá si hubiesen recibido sus dos dosis en el momento oportuno -antes de contagiarse-. Por ejemplo, si tan solo el 50% de los casos fallecidos, contagiados después de mayo 1 se hubieran vacunado, tal vez más de 2.500 muertes se hubieran evitado.
En otro escenario, en el que eventualmente recibieran al menos una sola dosis, si bien es menos efectiva brindaría mayor ventana de tiempo de aplicación, cubriendo más personas incluyendo aquellas con FIS desde abril 1. En esta situación, se estima que hasta 5.000 muertes eran potencialmente evitables.
A pesar de las diferentes complejidades de distribución y dificultades geográficas que enfrenta cada región, la situación podría extenderse a nivel nacional, ya que el inventario también se acumuló alcanzando un pico de 8 millones de dosis en neveras, pero a Bogotá le caben más los cuestionamientos ya que tenía la mayor facilidad de todas las regiones.
La cadena logística y procesos observados:
La cadena diseñada, fraccionó el sistema en 37 regiones administrativas, 22 EPS y más de 3.200 lugares de vacunación, que abrían, cerraban y operaban según la definición de cada entidad administradora local, dispersando las tan necesitadas dosis por miles de sitios, controladas desde un punto de vista burocrático y no de ingeniería logística.
La teoría de complejidad enseña que a medida que intervienen más actores, aquella crece y se hace más difícil visualizar el efecto de diferentes decisiones; por ello, un diseño ágil debe ser simple y con el menor número de actores posible, condición que no se aplicó.
Adicionalmente, era necesario surtir toda suerte de procesos administrativos, que incluían postulación, cruces de bases de datos (que nunca estarán completas, ni actualizadas), cargue y aprobación en la plataforma “Mi Vacuna”, resoluciones, agendamientos, pico y cédula, entre otros. Puede que algunas condiciones se hayan corregido, tal vez sí, pero muy tarde.
En un sistema tan complejo, cada actor busca su óptimo individual, “tratando de asegurar” las dosis, entre IPS / EPS / Secretarías. Las neveras debieron permanecer vacías y no acumulando inútilmente vacunas a la espera de trámites burocráticos y decisiones locales, muchas probablemente interpretadas en contravía del óptimo de nación, que era el único relevante.
La ventana de oportunidad, entendida para el caso como el momento más pronto de aplicación de una dosis, antes que la persona se contagie y considerado que la vacuna está disponible, se perdió para miles de personas que se pudieron salvar con las dosis en neveras, “atrapadas” en un sistema basado más en el control que en la eficiencia y la velocidad.
De un lado pedían y pedían más vacunas, pero al parecer sin saber que había en sus neveras, reaccionado sin la agilidad necesaria, sin comprender que sucedía, ni tener control del sub-sistema bajo su responsabilidad. A pesar de tener un sistema igualmente complejo, lo administraron con mayor eficiencia sus vecinos de Cundinamarca y Boyacá, quienes a pesar de sus propias dificultades mantuvieron bajo nivel de inventario aplicando con mayor prontitud.
Desde que se anunció el proceso de vacunación se indicó que la logística era determinante, pero su diseño, operación y control, no tuvo la agilidad requerida. Basarse en el exitoso modelo del PAI fue inadecuado, no por el programa, que debe seguir y reforzarse, sino porque nos enfrentamos a una realidad diferente, cambiaron las premisas, pero no el modelo.
La alta seroprevalencia estimada por el INS, en el 89%, pone de presente que si bien a muchos les llegará la vacuna, será tarde, dado que ya tuvieron la infección o contacto con el virus, la gran mayoría por contagio natural. Claro se incrementan algunos indicadores importantes para mostrar gestión, pero para la efectividad en la prevención de severidad y mortalidad, que era el objetivo del PNV, poco o nada aporta en estos tardíos momentos.
Aunque suene extraño, si hoy buscáramos un óptimo para el planeta, el foco de vacunación en este momento (inicio de octubre) deberían ser países de baja incidencia como Vietnam o Nueva Zelanda, donde la mayor cantidad de susceptibles generan más chance de aparición de nuevas variantes, potencialmente más mortales para todos.
Como una de las tantas lecciones que ojalá se aprendan, se debe entender que la logística es una ciencia de la ingeniería, no de la salud. Para la próxima pandemia donde se tenga que desarrollar un proceso de vacunación masiva y express, si bien deben aprovecharse los recursos existentes, será más importante, liberase de burocracia y paradigmas existentes, pensando y actuando diferente, con una orientación menos policiva, sin protagonismo individual, pensada en el ciudadano y buscando un objetivo común al que todos debieron alinearse.
[1] Algunas de estas personas, pudieron estar vacunadas, pero no se discriminan en la fuente.
*Ingeniero industrial y magíster de ingeniería industrial de la Universidad de los Andes.