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En medio de la discusión sobre la reforma a la salud en la Comisión Séptima de la Cámara de Representantes, el ministro de salud de Colombia, Guillermo Alfonso Jaramillo, sorprendió con una declaración que ha dado mucho de qué hablar:
“Aquí montaron un negocio con el covid. Y triplicaron las unidades de cuidado intensivo (UCI). Ahí se hizo. Y nadie dijo nada. Ahí estuvo uno de los más grandes negocios. En nuestro departamento [Tolima] abrieron UCI como si estuvieran abriendo cualquier tipo de droguería. Me gustaría que miráramos, y lo voy a hacer, cuantos salieron vivos de esas UCI. Lo más peligroso es tener una unidad de cuidado intensivo sin tener la gente entrenada y capacitada para poder atender eso. El negocio si se hizo, y en grande, con el covid”, dijo Alfonso Jaramillo.
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En su declaración, el ministro menciona varios puntos importantes de la gestión de la pandemia. Y para entenderlos, es necesario ir por partes.
¿Para qué triplicar las UCI?
Frente al aumento de UCI, en efecto, casi se triplica el número, como dijo Jaramillo. Según cifras del Ministerio de Salud, Colombia contaba, al inicio de la emergencia sanitaria, con 5.346 camas para atención de UCI, una cifra que alcanzó a subir hasta las 13 mil en los momentos de mayor exigencia.
Ese incremento, defiende la Asociación Colombiana de Medicina Crítica y Cuidado Intensivo en una carta de respuesta al ministro, “fue asumido en buena parte por esfuerzos de IPS de alta complejidad como parte de una respuesta adaptativa frente al panorama epidemiológico del momento”.
La expansión de esos servicios fue una estrategia más o menos global. A medida que se propagó el covid-19, los hospitales y clínicas de todo el mundo se vieron obligados a ajustar su capacidad, recursos clínicos y prácticas comerciales. Muchos de ellos redujeron la cantidad de procedimientos electivos, aplazaron los que eran menos urgentes y acortaron la duración promedio de la estadía para pacientes que no tenían covid-19.
En Estados Unidos, por ejemplo, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades reportaron que las camas UCI aumentaron un 36 % en los primeros meses de la pandemia. Y en Europa, naciones como Grecia, Francia, Irlanda, Países Bajos y Suecia, duplicaron su capacidad, mientras que estados como Malta la llegaron incluso a quintuplicar.
Esto sucedió porque la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomendó en muchas ocasiones la reconversión de camas en modelo de complejidad progresiva. Para ese fin, la organización sugería utilizar todos los espacios sanitarios posibles al interior de los hospitales.
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¿Sirvieron o no las UCI en la pandemia?
El ministro de Salud también lanzó una pregunta que ha generado controversia durante su intervención: “Me gustaría que miráramos, y lo voy a hacer, cuantos salieron vivos de esas UCI”. Eso es más complejo de analizar y se refiere a una pregunta: ¿funcionaron las camas UCI en la pandemia?
Para tratar de dar alguna luz sobre eso hay que remitirnos, primero, a cuál era la función de las camas UCI, y segundo, a qué tipo de pacientes las necesitó con mayor urgencia. El coronavirus es una enfermedad que causa fiebre, tos y, sobre todo, dificultad respiratoria. De manera que los pacientes que llegaban a cuidados intensivos necesitaban monitorización y, en especial, ventilación mecánica. Pero quienes llegaron a ese punto eran, además, en su gran mayoría, personas de la tercera edad con enfermedades o condiciones como diabetes, insuficiencia cardiaca, obesidad, sistema inmunitario debilitado o enfermedad renal, entre otras.
Estos pacientes que llegaron a necesitar camas UCI tenían pronósticos complejos que dependían de otros factores como que el diagnóstico se hubiera dado a tiempo, algo difícil de cumplir al principio de la pandemia.
Con estos elementos sobre la mesa, ¿funcionó, entonces, la expansión de las camas UCI para bajar la mortalidad de covid-19? La respuesta es más compleja que un “sí” o un “no”. Este estudio , publicado en febrero de 2021 en The Lancet, puede dar algunas pistas. En él, sus autores analizaron la mortalidad en espacios hospitalarios debido al coronavirus.
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Como señalan los autores, la mortalidad global disminuyó del 11,6% en marzo de 2020, al 1,4% en septiembre de 2020 en la cohorte global. Hubo una reducción, especialmente, en los mayores de 70 años que obedeció a varios elementos.
Por ejemplo, el tratamiento de la enfermedad evolucionó rápidamente gracias al mayor conocimiento que se fue adquiriendo y a la disponibilidad de los resultados de los ensayos clínicos; el uso de antivirales cambió después de la demostración de que unos servían más que otros, e incluso realidades como la inmunidad natural comenzaron a intervenir para que menos gente se muriera por covid-19. En síntesis, la reducción en la tasa de mortalidad no se debió solo a una intervención, sino a muchas que, incluso, difieren entre regiones.
Entre esas intervenciones, algunos estudios sugieren una asociación de una mayor mortalidad con la carga hospitalaria y las tensiones en la capacidad de atención crítica. Es decir, que es posible que la gente tuviera más probabilidad de morir a medida que los sistemas de salud colapsaban.
Un ejemplo de eso podría ser Italia. Una investigación publicada a mediados de mayo de 2020 mostró una tasa de mortalidad más alta en la región norte del país, donde menos pacientes podían ingresar a una UCI. Esos datos, decían los autores, “evidencian el papel preventivo fundamental que desempeñan las medidas de cierre temprano para reducir la magnitud del brote y ejercer menos presión sobre la disponibilidad de camas en la UCI”.
La hipótesis de que un aumento de las necesidades de los pacientes agota los recursos de un sistema de salud, lo que a su vez empeora la calidad de la atención y el resultado, es vieja, como lo dice esta investigación en PLOS ONE de julio de 2022. Allí los autores señalan que un metanálisis mostró que en 9 de 12 estudios de cohortes en entornos de UCI entre 1999 y 2015, la mortalidad aumentó durante los períodos de tensión en la capacidad. En la investigación se mencionan casos como el Francia en el que la probabilidad de muerte por covid-19 se correlacionó significativamente con la ocupación de la UCI.
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Esto lo reafirmó un estudio liderado por profesores de la Universidad de Yale, en Estados Unidos, y publicado en Journal of Hospital Medic. En un análisis de 306 regiones de referencia hospitalaria en los EE.UU. del 1 de marzo al 26 de julio de 2020, los autores encontraron que las regiones geográficas con menos recursos por paciente con covid-19, incluidas camas de UCI, intensivistas o médicos de cuidados críticos, médicos de urgencias, enfermeras y camas de hospital general, se asociaron estadísticamente con más muertes en abril de 2020.
El estudio analizó 4.453 hospitales. La asociación más fuerte estuvo relacionada con la disponibilidad de camas en la UCI. Según los hallazgos, por cada cama de UCI adicional por caso de covid-19, hubo una disminución asociada de una quinta parte en la tasa de incidencia de muerte durante ese mes. Según esas estimaciones, 15.571 pacientes de covid-19 fallecieron en estos hospitales por falta de camas de UCI durante el mes de abril.
Entonces, en suma, no existe una correlación directa que permita decir con claridad que la expansión de UCI redujo la mortalidad por covid-19, porque entran en juego varios factores. Sin embargo, esto no quiere decir que tener más camas UCI no fue útil. Parece haber evidencia suficiente en todo el mundo para señalar que evitar el colapso de los sistemas de salud (lo que se logró gracias a la expansión de las camas) sí fue uno de los factores que se asoció con menos muertes.
Hay otro punto clave a la hora de hablar de las UCI: el rol del personal médico. “Lo más peligroso es tener una unidad de cuidado intensivo sin tener la gente entrenada y capacitada para poder atender eso”, dijo el ministro Jaramillo.
Eso, de hecho, fue una preocupación desde el principio de la pandemia. “No solo es tener cuidado intensivo, equipamiento y ventilador mecánico, hay que tener personal para poder manejar las unidades de cuidado intensivo. Un grupo básico de cuidado intensivo está compuesto por un especialista de cuidado crítico, dos terapeutas respiratorios, tres nutricionistas clínicos y cuatro auxiliares de enfermería”, explicaba en julio de 2020 el entonces ministro de salud, Fernando Ruiz, detallando que el Gobierno estaba haciendo 28.000 capacitaciones al personal de la salud.
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Esa ausencia de personal fue un obstáculo que se presentó en todo el mundo y es uno de los campos en los que la OMS ha reiterado que se tiene que trabajar para hacer frente a emergencias futuras.
La plata de las camas UCI
Una de las frases del ministro Guillermo Alfonso Jaramillo que más causó controversia tiene que ver con su insinuación de que la expansión de camas UCI fue un “negocio”.
Aunque no es fácil esclarecer este asunto, algunas cifras pueden ser útiles para dimensionar este tema que ha causado varios disgustos en redes sociales. En junio de 2021, la entonces viceministra de Protección Social, María Andrea Godoy Casadiego, presentó el balance de su Viceministerio. En él señalaba que la entidad había reconocido $458.364 millones a 388 IPS por disponibilidad de UCI y de camas de cuidados intermedios.
Un año antes (en abril de 2020), Claudia López había enviado al Ministerio de Salud una carta en la que señalaba que la Alcaldía de Bogotá estimaba en $ 1.254.503 el costo diario de mantener disponible una UCI.
Aunque al cabo del tiempo, muchas de esas camas dejaron de ser útiles, hubo momentos en los que, a los ojos de algunas asociaciones médicas, no se actuó de manera correcta frente al mantenimiento de las UCI. Por ejemplo, a mediados de abril de 2022, hubo un pico de infecciones respiratorias que afectó, principalmente, a niños y niñas y a las personas mayores de 60 años. En aquel entonces, la Sociedad Colombiana de Pediatría (SCP), denunció que muchas de las camas UCI pediátricas que se habían reconvertido a UCI adultas no habían regresado a ser pediátricas por una razón: la rentabilidad. En Bogotá, señalaba la SCP, mientras en 2019 había 3.064 camas de pediatría, en 2021 ese número se redujo a 2.430.
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¿Por qué? Para Nicolás Ramos, ex presidente general de la SCP, hay una respuesta: la cama UCI para los niños es menos rentable que la cama UCI para adultos. “Mientras una neumonía de un bebé te puede consumir suero parenteral, una línea venosa o una radiografía de tórax, un adulto puede necesitar cirugía de cadera, de columna, por poner un ejemplo, o atención por infarto miocardio, procedimientos por los que el sistema cobra más”, advertía entonces para El Espectador. “Estamos hablando de que un servicio de cuidado intensivo de adultos puede dejar una rentabilidad de entre el 30% o el 35%, y un servicio de pediatría puede tener una utilidad de 2% o 3%”, agregaba Clemencia Mayorga, pediatra y parte de la SCP.
Más allá de los costos y de su eficiencia en la reducción de la mortalidad, sin embargo, hay una razón por la que la expansión de las camas UCI pudo haber justificado toda la inversión necesaria. Julián A. Fernández-Niño, exdirector de Epidemiología y Demografía del Ministerio de Salud, la resumió así:
“Muchas personas pudieron acceder a una UCI para tener una oportunidad de salvarse, y si no, de morir con dignidad. Si bien es respetable aquellas personas y familias que por su voluntad deciden morir en casa (respetable, cuando es su opción), para muchas otras personas es necesario sentir que se hizo todo lo posible, necesitan intentarlo, y recibir toda la atención posible”.