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En Euphoria, la célebre serie de HBO que ha cautivado a miles de espectadores en el mundo, hay un personaje -Kat Hernández- que tiene un hábito particular: suele llevar a su boca un cigarrillo electrónico con forma de USB cada vez que aparece en escena. Lo utiliza en su alcoba, en las fiestas, en la calle y en la escuela. Vapear es un rasgo distintivo de su personalidad.
En la vida real hay muchos adolescentes con una rutina similar a la de Kat. Rani Dhiman, una joven de 16 años de Detroit, Estados Unidos, se lo resumía al diario The New York Times hace unas semanas. Ahora es muy común ver a jóvenes vapeando en los baños y en las escaleras de su escuela secundaria, decía.
Su testimonio sintetizaba la preocupación que hoy trasnocha a quienes se mueven en el mundo de la salud pública norteamericana: pese a las restricciones para poder comprarlos, los menores de edad acceden fácilmente a estos dispositivos. Alrededor del 11% de los bachilleres los usaba en 2021. Uno de los motivos es que algunas empresas se han estado saltando la regulación de la FDA (equivalente al Invima en EE. UU.) y han estado comercializando nuevamente “cigarrillos” desechables con sabores tentadores para cualquier paladar: limón, fresa, sandía y hasta crème brûlée.
La idea de no poder proteger a los más jóvenes de los efectos de la nicotina, un ingrediente esencial en la mayoría estos artefactos, atemoriza a cualquier persona que conozca la historia del tabaquismo. En su memoria guardan las cifras provocadas por uno de los negocios que más daño le han hecho a la humanidad: el cigarrillo (el convencional) mata unos ocho millones de personas cada año y otro 1,2 millones fallece por estar expuesto a humo de segunda mano. Es como si en doce meses desaparecieran los habitantes de Bogotá.
Como en EE. UU., hoy muchos países están haciéndose preguntas similares sobre estos productos. Algunos tienen reglas claras sobre su comercialización y consumo. Brasil optó por prohibirlos; Reino Unido permitió su venta con estrictas normas sobre la publicidad y la concentración de nicotina. Otros, como Colombia, están completamente rezagados en su regulación.
Aunque aquí se han hecho varios intentos por establecer reglas, cada pretensión ha terminado en un rotundo fracaso. Hoy los “cigarrillos electrónicos”, un nombre demasiado amplio para agrupar los múltiples mecanismos, formas y sabores que ofrece el mercado (más adelante hay una infografía que lo explica mejor), se pueden conseguir en tiendas, centros comerciales e internet. A diferencia del cigarrillo convencional, sobre el que no se puede hacer ningún tipo de publicidad en Colombia ni se puede fumar en espacios cerrados, estos dispositivos se venden con absoluta libertad. No hay ni siquiera una restricción para el acceso de menores de edad, algo que piden casi a gritos todas las personas con las que conversamos para este artículo.
Esa historia de fracaso inició hace siete años. Desde 2015 en el Congreso se han presentado cinco proyectos de ley para regular estos dispositivos y ninguno ha prosperado. Y todo parece indicar que el último, que en este momento aún está en discusión, tampoco sobrevivirá al corto período que le queda a esta legislatura.
Pero si cinco intentos no han tenido un final feliz es porque en el medio de esta discusión hay muchas tensiones y enfoques para entender el uso de estos artefactos agrupados con nombre difícil de recordar: “sistemas electrónicos de administración de nicotina”. Hay también mucho dinero en juego y una compleja red de actores que defienden sus intereses. El problema es que no todos juegan mostrando sus cartas sobre la mesa.
“Vapeadores”, un nuevo negocio
William Richard Doll es un tipo muy conocido entre quienes se mueven en el mundo de la salud. No hay médico ni salubrista que en su paso por la academia haya, al menos, escuchado su nombre. Se ganó un puesto en la historia por cambiar nuestra comprensión del tabaquismo. Tras graduarse de Medicina en Londres, en 1948 Doll empezó a trabajar junto a sir Austin Bradford Hill, uno de los epidemiólogos más populares en Reino Unido. Juntos buscaron responder una pregunta que, hasta ese momento, no tenía respuestas certeras: ¿fumar cigarrillos causa cáncer de pulmón?
Como muchos, Doll y Hill creían que el incremento de muertes por cáncer de pulmón se debía a la contaminación. Pero tras aplicar un cuestionario en un hospital londinense observaron una relación entre los fumadores y los pacientes con cáncer de pulmón. Fue el inicio de unos estudios que mostraron que el planeta estaba equivocado.
Aunque muchos gobiernos tardaron en tomar medidas, hoy ni los fabricantes de productos de tabaco se atreven a contradecir la necesidad de abandonar ese hábito. desde 2003, el “debate” ha sido a otro precio: ese año 168 países (hoy son 180) firmaron el Convenio Marco de la OMS, un pacto para implementar duras medidas que ayudaran a reducir el tabaquismo. Impuestos, advertencias claras sobre las cajetillas, espacios libres de humo y sanciones por vender a menores de edad han sido algunas de ellas.
El resultado en Colombia ha sido notorio. La prevalencia del tabaquismo pasó del 12,9 % en 2013 al 9,7 % 2019. Sin embargo, la tragedia no cesa: aún mueren unas 34.800 personas cada año, una cantidad suficiente para llenar un estadio como El Campín. Además, según mostraba un informe del Ministerio de Salud, la OPS y el PNUD, atender a quienes enferman por fumar le costaba al sistema de salud $6,5 billones anualmente, más otros $10,6 billones en pérdidas de productividad (en pesos de 2017).
Más o menos por la misma época en que los países firmaron ese histórico tratado, empezaron a aparecer en el mercado internacional los vapeadores y cigarrillos electrónicos. Al principio fueron vendidos por pequeños comerciantes que los importaban de Asia, pero la industria tabacalera no tardó en ver en ellos una nueva oportunidad de negocio.
“La idea es que de unos diez a quince años dejemos de vender cigarrillos de combustión [los tradicionales] para migrar a esta nueva categoría que se conoce como productos de riesgo reducido”, confiesa ahora Silvia Barrero, vicepresidenta de Asuntos Externos para el Clúster Andino (Colombia, Perú, Ecuador y Venezuela) de Philip Morris International, una de las mayores empresas tabacaleras del planeta. “La aspiración de la compañía es que a 2025 el 50 % de sus ingresos netos los represente la producción, venta y comercialización de estos productos. Hoy representan el 30 %”. En su caso, como lo hicieron en una carpa en el último Festival Estéreo Picnic, promocionan el IQOS, un “producto de tabaco calentado”. La siguiente infografía ayuda a entender mejor cuáles son las diferencias:
Para Juan Carlos Restrepo, director legal y de asuntos externos de la British American Tobacco (BAT), otro de los pesos pesados de este negocio, la aparición de estos dispositivos también ha representado un nuevo camino para la compañía. La razón por la que los comercializan es la misma que esgrimen quienes defienden su uso: “Le da al consumidor el placer de fumar, pero no le produce el daño que causa el cigarrillo de combustión. Llevábamos mucho tiempo intentando desarrollar algo para esa necesidad y el más eficiente ha sido este producto. Así, ahora, podemos entregar nicotina y esas sensaciones sin generar el mismo daño”.
Tanto BAT como la Philip Morris International (PMI) defienden un enfoque que ha sido el punto más controversial al hablar de estos nuevos dispositivos: el enfoque de “reducción de riesgo y daño”. En su orilla también están paradas las organizaciones que asocian a los comerciantes de estos artefactos, algunas ONG y ciertos médicos. Su premisa parece válida a primera vista: si hay personas que quieren continuar fumando y no pueden dejar el cigarrillo convencional, ¿por qué no ofrecerles unos productos menos dañinos?
“Reducir el daño que genera el tabaquismo” es el eslogan que comparten.
¿Una pelea de dos bandos?
“Los vaporizadores no contienen tabaco, no producen humo, ceniza ni combustión. Según un estudio de Public Health England (2018), el cigarrillo electrónico es 95 % menos nocivo que el cigarrillo convencional”, se lee en una cartilla que nos envió la British American Tobacco. “Esta nueva categoría de productos sí ofrece una mejor alternativa a fumadores adultos. Es una opción que puede convertir en una política pública en salud para luchar contra el tabaquismo”, añade Barrero, de Philip Morris.
“No es un producto inocuo, pero quienes los usan no se exponen al coctel de químicos que se genera al encender un cigarrillo convencional”, dice Francisco Ordóñez, presidente de la Asociación Colombiana de Vapeadores (Asovape), que reúne y defiende los intereses de los pequeños empresarios que venden estos productos.
Ese “enfoque de reducción de riesgo y daño” ha cobrado tanta popularidad que a él se han sumado algunos profesionales de la salud. Varios médicos de América Latina crearon, en mayo del año pasado, la Red Latinoamericana por la reducción de daños asociados al tabaquismo (Reldat). En su página web se presentan como “doctores, científicos y profesionales sociosanitarios de varios países de Latinoamérica que se unen para poner en valor el principio de reducción de daños por tabaquismo”.
“Tenemos la vocación de realizar un servicio informativo a la sociedad de manera completamente altruista. Reldat no tiene personalidad jurídica, no tiene cuentas bancarias, no recibe un peso de ningún tipo de industria, sea tabaquera, filantrópica o farmacéutica. No lo aceptaríamos”, apunta el internista y neumólogo Hugo Caballero, su vocero en Colombia. Su explicación resume la postura de por qué se asociaron para defender ese enfoque: “El cigarrillo, con sus más de 7.000 componentes nocivos (10 % de los cuales son cancerígenos) y con una temperatura que supera los 900 °C, produce una gran morbimortalidad. Se trata de pasar de un riesgo mayor a un riesgo menor”.
Julián Quintero, director de Acción Técnica Social (ATS), popular por su programa “Échele cabeza cuando se dé en la cabeza”, es otra de las personas que defiende ese enfoque al hablar de tabaquismo en Colombia. Así como ese abordaje ha sido útil para personas dependientes de otras sustancias psicoactivas como la heroína (promueven, por ejemplo, el suministro de jeringas y metadona, otro opioide sintético), cree que se puede aplicar entre quienes tienen adicción al cigarrillo. Entre los argumentos que defiende (como Asovape), asegura que los usuarios tienen el derecho a opinar sobre su diagnóstico y las sustancias que consumen.
Pero en la otra orilla hay un grupo de ONG, académicos y científicos a quienes les preocupa mucho esa posición. Temen que detrás de esa discusión esté el inicio de un nuevo problema de salud pública y se escondan las mismas tácticas de mercadeo que dejaron a las tabacaleras muy mal paradas ante el mundo entero.
¿Qué sabemos de los cigarrillos electrónicos?
Stella Bialous lleva más de treinta años trabajando e investigando temas relacionados con el tabaquismo. Es enfermera y doctora en Salud Pública de la U. de California (EE. UU.) y ha ganado varios reconocimientos por su labor, entre los que está el Premio del Día Mundial sin Tabaco, de la Organización Mundial de la Salud (OMS), con la que ha colaborado extensamente. Hoy es profesora de la U. de San Francisco y tiene una buena manera de explicar por qué quienes defienden el enfoque de la reducción de daños están, a sus ojos, equivocados.
“Los cigarrillos son tan malos que es difícil encontrar algo que sea peor que ellos. El daño y la devastación que han causado son tan grandes que decir que hay algo mejor no dice nada: cualquier cosa puede ser mejor. De manera que al centrarse en esta idea de la reducción de daños se puede dar la impresión de que estos dispositivos son seguros y no lo son”, asegura desde EE. UU.
Para Bialous, la pregunta correcta no es si los cigarrillos electrónicos son mejores que los convencionales, sino si son realmente seguros y está bien utilizarlos. Para responderla, sugiere tener en cuenta varios puntos que no se pueden despreciar en esta discusión. El primero es: ¿cuál es el riesgo que generan?
“El problema es que no sabemos todavía qué tan dañinos son. Sabemos que son perjudiciales para el sistema cardiovascular. También tenemos algunas ideas sobre cómo perjudica a los pulmones. Pero no sabemos cómo estos dispositivos están causando el daño, quiénes lo están recibiendo y cuál es el impacto de ese daño en la población”, explica.
Esa incertidumbre ha llevado a la Asociación Colombiana de Sociedades Científicas a emitir varias alertas. “No es responsable asumir el enfoque de reducción del daño, cuando aún se desconoce a largo plazo el impacto que tendrá el uso de estos productos de tabaco calentado y los sistemas electrónicos de administración de nicotina (SEAN) en la salud de los fumadores, exfumadores y las personas expuestas de manera pasiva a los aerosoles”, señalaron en 2019.
En agosto del año pasado, cuando la discusión se intensificó por el trámite de un nuevo proyecto de ley en el Congreso, enviaron una extensa carta al Ministerio de Salud ratificando su posición. “La Asociación no recomienda el uso de los cigarrillos electrónicos y de los sistemas de tabaco calentado como parte una estrategia de reducción del daño en pacientes con tabaquismo. No se ha comprobado que el cambio a cigarrillos electrónicos o sistemas de tabaco calentado reduzca el riesgo de daño en la salud de los fumadores”, escribieron en uno de los primeros apartados. Por el contrario, explicaban, tampoco se ha podido aclarar si, incluso, “su consumo pueda llevar a un aumento de riesgos de los fumadores”. Contrario a ello, “existe evidencia emergente de que hay mayores riesgos para la salud”.
En su síntesis, las sociedades científicas advertían que se han identificado sesenta compuestos en los líquidos empleados en estos artefactos y 47 compuestos en el aerosol que genera su calentamiento. Algunas de esas sustancias químicas “han sido etiquetadas como dañinas, tóxicas o cancerosas a través de estudios de líneas celulares, animales y humanos”. “Con relación a la exposición de segunda mano se desconocen los efectos en la salud, debido a la comprensión limitada de la dosis de exposición”.
En su página web, los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades de EE. UU. (CDC), también aclaran que, a pesar de que los investigadores aún están aprendiendo sobre los efectos a largo plazo, hay ciertos indicios que sugieren que este es un terreno en el que hay que moverse con precaución. “Algunos de los ingredientes contenidos en el aerosol de los cigarrillos electrónicos también podrían ser dañinos para los pulmones a largo plazo. Por ejemplo, algunos de los saborizantes en los cigarrillos electrónicos podrían ser seguros para comer, pero no para inhalar”, aseguran.
El robusto informe Tobacco, Nicotine, and E-Cigarettes Research Report, del National Institute on Drug Abuse (EE. UU.), tiene otros puntos que pueden dar luces sobre los compuestos de los cigarrillos electrónicos: “Una revisión de la literatura reciente encontró que algunos de los químicos en el líquido de los cigarrillos electrónicos (propilenglicol y glicerol) causan irritación de garganta y tos. Otra, sugiere que la exposición al vapor puede estar relacionada con el deterioro de la función pulmonar”.
En páginas más adelante agregan más razones:: “Se han detectado sustancias tóxicas, cancerígenas y partículas metálicas en los líquidos y aerosoles de los cigarrillos electrónicos, y no está claro qué riesgo representan con el uso repetido”. “Otro estudio que analizó los sabores de cigarrillos electrónicos encontró que 39 de los 51 sabores dieron positivo en diacetilo, una sustancia química asociada con una enfermedad pulmonar obstructiva irreversible llamada bronquiolitis obliterante”.
Una de sus principales conclusiones es que se requiere más investigación, pues se han publicado investigaciones que sugieren que los cigarrillos electrónicos pueden ayudar a las personas a dejar de fumar, pero también hay datos que muestran que pueden ser la puerta de entrada al uso de cigarrillos tradicionales.
De hecho, una de las publicaciones que suelen compartir quienes defienden el enfoque de la reducción de daño fue elaborada por la fundación Cochrane en 2021. Sugiere que “los cigarrillos electrónicos de nicotina probablemente ayuden a las personas a dejar de fumar”, pero tiene varias advertencias: “Nuestros resultados se basan en una pequeña cantidad de estudios, y en algunos los datos variaron ampliamente”. “Necesitamos más evidencia para estar seguros de los efectos de los cigarrillos electrónicos. La mayoría de nuestros resultados para los efectos no deseados pueden cambiar cuando haya más evidencia disponible”.
Para el doctor Alfonso Ávila, integrante del Grupo de Prevención y Atención del Tabaquismo de la Sociedad Colombiana de Medicina Familiar, ante este panorama, lo más prudente es aplicar el principio de precaución. Eso quiere decir que al no saber con certeza si los cigarrillos electrónicos son seguros, no se debería recomendar su uso. ¿Qué se necesita para despejar esas dudas? “Tiempo para observar efectos a mediano y largo plazo”, responde. “Son productos que hasta ahora estamos empezando a conocer y por eso no hay evidencia clara”.
“Al cigarrillo convencional lo conocemos hace mucho tiempo; a este apenas diez años y hay buenas señales para ser precavidos”, dice, por su parte, Manuel Pacheco, médico internista, neumólogo y miembro del comité antitabaco de la Asociación Colombiana de Neumología y Cirugía de Tórax. “No sabemos su impacto a largo plazo, porque no llevan suficiente tiempo en el mercado. Conocemos los efectos a corto plazo, y con eso tenemos suficiente para decir que no es seguro. Pero las enfermedades tardan más en desarrollarse”, complementa la profesora Bialous, de la U. de San Francisco.
Nicotina y los más jóvenes
Para la profesora Bialous, hay un último punto que no se puede dejar de lado en este asunto: la nicotina. Quienes defienden el vapeo suelen asegurar que esta sustancia, pese a ser adictiva, no es el principal problema del cigarrillo convencional, sino los componentes del humo del tabaco. Entre ellos están el doctor Hugo Caballero, de la Reldat; Silvia Barrero, de Philip Morris, y Julián Quintero, de Acción Técnica Social.
Nadie está en desacuerdo con lo peligroso de la combustión, pero para Bialous restarle importancia a la nicotina es una falacia. “La nicotina también tiene un impacto en el cerebro”, dice.
A lo que se refiere, como lo señala el reporte del National Institute on Drug Abuse, es que al aumentar los niveles de dopamina, un neurotransmisor clave en nuestro sistema nervioso central, puede conducir a cambios en algunos “circuitos cerebrales involucrados en el aprendizaje, el estrés y el autocontrol. Para muchos consumidores de tabaco, los cambios cerebrales a largo plazo inducidos por la exposición continua a la nicotina resultan en adicción (...) Además de sus efectos placenteros, la nicotina también aumenta temporalmente aspectos de la cognición, como la capacidad de mantener la atención y retener información en la memoria”. “La nicotina es altamente adictiva y puede afectar el desarrollo del cerebro en los adolescentes que continúa hasta los 20 a 25 años”, advierten los CDC de EE.UU.
Hablar de la nicotina es importante porque es un ingrediente esencial en la mayoría de estos dispositivos. El gran problema es que, al no estar regulados, es difícil saber con precisión la cantidad que ofrecen a los consumidores. En la Unión Europea, informan las sociedades científicas de Colombia, desde 2014 hay un límite máximo de concentración de este compuesto en los cigarrillos electrónicos, de 20 mg/ml. Una cantidad, decían, muy por debajo de lo que se puede encontrar en marcas como Juul, cuyos líquidos contienen concentraciones de 59 mg/m. Todo depende, además, de la cantidad de la frecuencia con que se vapee.
Aunque algunas revisiones, como la publicada por el Instituto Nacional de Salud Pública de México, indican que en adultos vapear líquidos con nicotina puede estar asociado a una disminución en el deseo de fumar y a una mejoría en los marcadores de estrés y presión arterial, en comparación con el cigarrillo de combustión, lo que más tiene nerviosos a los médicos y salubristas es lo que representa este nuevo mundo para los más jóvenes. Temen que se esté abriendo una puerta a una nueva generación de adolescentes con adicción a la nicotina.
Si en algo están de acuerdo todas las personas que consultamos para este artículo es justamente eso: estos dispositivos no deben estar permitidos a menores de edad. Pero sin reglas claras, la realidad es muy distinta; cada vez los adolescentes los usan más. Para ser un poco más precisos, el 9 % entre los escolares de 13 a 15 años los utilizan, de acuerdo con los datos de la Encuesta Nacional de Tabaquismo en Jóvenes. Además, el 16,6 % de los estudiantes universitarios los ha usado alguna vez. Una encuesta realizada en la U. de los Andes en 2019 mostró un escenario similar: uno de cada cinco estudiantes universitarios era consumidor diario u ocasional.
Abordar en unos pocos párrafos los riesgos que este escenario plantea es imposible, pero, como sintetizaba el Ministerio de Salud, hay razones para inquietarse. La curiosidad, los múltiples sabores y la baja percepción del daño son los motivos que más suelen llamar la atención a los jóvenes que se inician en el vapeo. “Dicho consumo incrementa tres veces más el riesgo de fumar cigarrillos convencionales”, añadía.
“Una preocupación importante es que los sabores, el diseño y la comercialización de los cigarrillos electrónicos atraen particularmente a los jóvenes y que al introducir a los jóvenes a la nicotina y exaltar un comportamiento similar al del tabaquismo, los cigarrillos electrónicos podrían abrir la puerta al consumo de cigarrillos en una población que es particularmente vulnerable a la adicción y ha visto disminuciones históricas en el consumo de cigarrillo”, resumía el National Institute on Drug Abuse de EE. UU.
Es un escenario en el que la publicidad está jugando un papel determinante. Como alertan los CDC, se están usando “los mismos temas y las mismas tácticas que han demostrado aumentar la cantidad de jóvenes que comienzan a consumir otros productos de tabaco, incluidos los cigarrillos”.
¿Qué quiere decir esto? Lea la segunda parte de este especial: Los confusos intereses el mercado de cigarrillos electrónicos en Colombia.
* Este artículo contó con la colaboración de María Mónica Monsalve.
** Esta investigación fue financiada, en parte, por una subvención de STOP, organismo de control de la industria tabacalera global. El contenido es totalmente independiente desde el punto de vista editorial.
