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El mosquito Aedes aegypti es un invasor. Llegó a América posiblemente en los barcos europeos que traían y llevaban esclavos durante los siglos XV al XVII, adaptándose para sobrevivir en las aguas artificiales de las embarcaciones. Su presencia y asentamiento en el continente pasó inadvertida durante mucho tiempo, incluso durante el primer brote de dengue conocido en el llamado “Nuevo Mundo”, reportado en Filadelfia, Estados Unidos, en 1780, y en las primeras epidemias que lo sucedieron entre 1827 y 1880 en algunos países del Caribe. Fue hasta 1881 cuando algo cambió para siempre.
Ese año, y ante la Real Academia de Ciencias Médicas, Físicas y Naturales de La Habana, el médico cubano Carlos Juan Finlay señaló al Aedes aegypti como un transmisor de enfermedades, entre ellas el dengue, eso que en el argot de la epidemiología se llama un vector. Tras repetidas epidemias en todo el continente, la Organización Panamericana de la Salud propuso en 1947 la erradicación del mosquito como el único camino para ponerle un fin a la enfermedad. Hasta entonces no conocíamos otra manera de controlar los brotes de dengue que aniquilando al insecto, explica Iván Darío Vélez, investigador de la U. de Antioquia y director del Programa de Estudio y Control de Enfermedades Tropicales (Pecet).
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Vélez habla desde el sur de Medellín, en una oficina que ha convertido en una “fábrica” de Aedes aegypti.
Miles de mosquitos se incuban y nacen en esas cuatro paredes. Lejos del exterminio, el profesor Vélez ha estado liberando controladamente Aedes aegypti en el Valle de Aburrá desde 2015. Se trata de mosquitos infectados con Wolbachia, una bacteria que inhibe la capacidad de transmisión del dengue en los mosquitos hembra y que es hoy una de las mayores esperanzas de Colombia y del mundo para eliminar las epidemias de esa enfermedad. Siete años después de que los primeros mosquitos con Wolbachia volaran por los cielos de Medellín y Bello, Vélez presentó los resultados de su estrategia al Instituto Nacional de Salud y al Ministerio de Salud. Los indicadores demuestran la eficacia y seguridad de la estrategia y parecen abrir una nueva puerta para combatir el dengue.
Normalmente, lo que ocurre es que el mosquito (hembra) pica a una persona enferma y extrae la sangre con el virus. Ese virus se reproduce en el intestino del insecto y se instala en sus glándulas salivales. Así, cuando pica de nuevo, transmite el mircrooganismo. El problema es que, para estar satisfecha, la hembra de Aedes aegypti pica a entre tres y cinco personas al día. “Pero si tiene Wolbachia, el virus no se puede replicar en su intestino y nunca llega a sus glándulas salivales. Se para la trasmisión. Y si un mosquito tiene la bacteria y se reproduce con otro, su descendencia nacerá con Wolbachia”, explica Vélez.
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Todo comenzó en 2013. América vivía un año epidémico de dengue que, por primera vez en su historia, superó los dos millones de casos y causó más de 1.280 muertes. Ese año, en un edificio de la U. de Antioquia, el colombiano se encontró con el investigador australiano Scott O’Neill, entonces decano de la Facultad de Ciencias de la Universidad australiana de Monash y hoy miembro de la Academia Australiana de Ciencias y de la Academia Estadounidense de Microbiología.
“Nosotros teníamos ya una trayectoria de investigaciones sobre enfermedades tropicales. O’Neill me mostró la propuesta de World Mosquito Program que estaba enfocada en el control biológico del Aedes aegypti con la bacteria Wolbachia. Ya estaban en Australia e Indonesia así que me propuso trabajar juntos. Me fascinó el proyecto”, recuerda Vélez. En 2013 comenzaron a socializar la propuesta en el Valle de Aburrá. Para el país la enfermedad se había vuelto un problema de salud pública. Solo entre 1978 y 2008 se reportaron 803.157 casos, según el Ministerio de Salud. El panorama entre 2010 y 2020 empeoró en la región, de acuerdo con la OPS. Cerca de 500 millones de personas en las Américas están actualmente en riesgo de contraer dengue.
Una “tarea titánica”
La liberación de los Aedes aegypti infectados con Wolbachia comenzó en Bello y Medellín durante 2017, en marzo y agosto, respectivamente, después de un piloto que se llevó a cabo en el barrio París, de Bello, en 2015. “Se adoptó un protocolo de consentimiento informado comunitario en el que el 97% de la comunidad respondió unas preguntas, entendiendo y aceptando que se liberara mosquitos cerca de ellos e involucrándose en el cuidado de algunas trampas para capturar los mosquitos” explica Henrry Pulido, del área de epidemiología de la Alcaldía de Bello.
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Durante dos años la población fue clave para avanzar en la introducción de los mosquitos con la bacteria que salían del laboratorio de Vélez. Cuando la fase de liberación terminó en 2019, empezaron a monitorear el resultado; necesitaban verificar si los insectos se estaban reproduciendo. Los investigadores instalaron miles de trampas en cuadrados de 250 metros (m) por 250 m distribuidas homogéneamente tanto en Bello como en Medellín para capturarlos. “Fueron más de 20.000 puntos de control, una tarea titánica. A cada mosquito que capturamos le hicimos una prueba PCR para determinar si tenía Wolbachia. Hemos hecho alrededor de 150.000 pruebas de ese tipo durante el proyecto”, estima Vélez.
Ese monitoreo, que terminó en diciembre de 2021, reveló que, actualmente, de todos los mosquitos Aedes aegypti de Bello, el 61% tiene Wolbachia. Sucede lo mismo con el 62 % de los que vuelan en Medellín. Ambas cifras coinciden con los números más bajos de dengue en la historia de ambas ciudades.
Mientras el país terminó 2021 en situación de “Alerta” epidemiológica, con brotes en por lo menos 52 municipios, más de 53.334 casos confirmados y una incidencia nacional de 172,3 casos por cada 100.000 habitantes, Bello reportó 25 positivos durante todo el año, una tasa de 4 por 100.000 habitantes, la más baja desde que se tiene registro. Lo mismo ocurrió en Medellín, que terminó al año con el reporte de 245 casos, una incidencia de 10 por 100.000 habitantes, también la más baja desde que hay medición.
Según los datos del equipo de Vélez, esto representa una eficacia en la reducción del dengue en Medellín del 59% a los 18 meses después de terminadas las liberaciones de mosquitos con Wolbachia, y del 72% en Bello, dos años después de finalizadas las liberaciones. “¿Tenemos evidencia de que funciona? Es claro: sí, es eficaz. ¿Es seguro? Sí. No hay posibilidad de que una persona se infecte con Wolbachia porque es una bacteria que solamente vive dentro de las células de los insectos”, concluye Vélez.
La otra pregunta clave para esta estrategia es por cuánto tiempo se puede autosostener a partir de ahora, es decir, durante cuántos años los mosquitos con Wolbachia se seguirán reproduciendo en el entorno, manteniéndose en un porcentaje lo suficientemente alto. El estimativo del World Mosquito Program y del Imperial College London, responde el profesor antioqueño, es que el porcentaje y reproducción de mosquitos con Wolbachia observado se mantendrá por lo menos durante otros 80 años más.
Durante febrero funcionarios del Ministerio de Salud y del Instituto Nacional de Salud (INS) visitaron Medellín con la intención de conocer los resultados del programa, al que el INS le ha hecho seguimiento. El concepto de esa última entidad, como confirmó El Espectador, es que el control de dengue a través de la bacteria Wolbachia es seguro y eficaz.
“La iniciativa nos pareció, desde el primer momento, interesante y promisoria; por eso el INS ha revisado con detalle la información de investigaciones divulgadas y hemos podido constatar que, primero, la medida tiene posibilidad de mantenerse en el tiempo, es decir, la bacteria se transmite en los zancudos de generación en generación, es autosostenible. Segundo, los estudios que hemos revisado muestran que es segura; y tercero, la última información, entre ella los estudios de la Universidad de Antioquia y el World Mosquito Program, muestran una disminución general de la incidencia de casos de dengue”, señala Martha Lucía Ospina, directora del INS.
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Los últimos datos recopilados por el profesor Vélez y su grupo, que aún no han sido publicados en una revista indexada, son coherentes con la evidencia de iniciativas similares con la bacteria Wolbachia en países como Australia y Vietnam.
De hecho, el Grupo Asesor de Control de Vectores (VCAG, por sus siglas en inglés) de la OMS, una entidad de evaluación independiente a la organización, se reunió en diciembre de 2020 para revisar, entre otras intervenciones, el “método” Wolbachia, por solicitud del World Mosquito Program. La entidad técnica concluyó, tras la revisión de la evidencia de estudios realizados en Indonesia, Brasil y Vietnam, que existe un valor demostrado de dicha intervención en lo que se refiere a la lucha contra el dengue y consideró que hay datos suficientes para que la OMS inicie el proceso de desarrollo de directrices para formular una recomendación mundial.
“Sabemos que esa directriz ya está lista y próxima a salir. Los datos colombianos sustentan esa decisión”, señala Vélez. Pero ¿qué tan cerca estamos de liberar mosquitos con Wolbachia en toda Colombia?
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El futuro de la fábrica de mosquitos
La vida de un Aedes aegypti es corta, si se mira desde la perspectiva humana. Un huevo demora entre 7 y 10 días en convertirse en un mosquito adulto, que vivirá entre tres y cuatro semanas. El macho, más pequeño que la hembra, se alimentará de savia vegetal mientras la hembra lo hará casi exclusivamente de sangre humana; por eso solo ella transmite el dengue. Durante su vida ella podrá poner hasta 1.500 huevos, diminutas “cápsulas” de color negro y de aproximadamente 0,4 mm de largo, invisibles a la vista humana. Para convertirse en larva, después en pupa y finalmente en mosquito, el huevo necesita estar sumergido en agua. Así sobreviven, en grandes recipientes con agua, miles y miles de esas “cápsulas” en el laboratorio de Wolbachia en Medellín, en pleno centro de la ciudad.
Se trata de un edificio de tres pisos ubicado en una zona industrial donde muy cerca se procesan productos basados en el café. Desde la oficina de Iván Darío Vélez se puede oler el grano, bajo la mirada de un Aedes aegypti gigante pintado en una pared. En uno de los estantes un origami de un mosquito se cae, derribado por el viento. Él detiene la conversación, se para y lo recoge: “esto me lo regaló una discípula brillante que también trabaja con mosquitos”, recuerda. Llegar hasta aquí ha sido un camino largo y muy difícil.
Muchas cosas han pasado. Un par de escenas contrarias incluso a la lógica, como esa en la que Vélez liberaba mosquitos y a pocos metros de él alguien los fumigaba. “Nos los mataron”, recuerda ahora con una sonrisa. “Esto detendría la fumigación y eso no les gusta a algunos. La fumigación no sirve. Si funcionara no habría epidemias cada tres años”, dice.
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En los días más agitados trabajaban junto a él unas 150 personas, entre científicos, personal de salud y trabajadores sociales. Hoy hay menos científicos con bata en el laboratorio. Se reparten funciones: uno separa a machos de hembras, otro monitorea los criaderos donde ellas ponen huevos, uno más pesa las pupas y las encapsula en pequeños recipientes que irán a Cali, donde se lleva a cabo un piloto, y otro más analiza y decodifica los resultados de los PCR que se hacen a los mosquitos capturados.
“No hay nadie en Colombia que sepa hacer esto. Si por falta de plata esto se cierra, el país pierde esta capacidad. Por eso estamos esperando con ansias que el Ministerio autorice y encontrar recursos a través de la expansión del programa a otras ciudades”, dice Vélez. Mantener este laboratorio con su personal cuesta 50.000 dólares al mes. Tras la verificación de la eficacia y seguridad, ahora comienza una nueva fase.
El Ministerio de Salud se encuentra realizando ahora un análisis sobre el costo beneficio de expandir la estrategia con Wolbachia al resto del país, incluyendola en el Programa Nacional de Control de Dengue. Para esa decisión tendrá que tomar en cuenta varias cosas: desde la inversión necesaria, la reducción de casos, el costo para el sistema de salud que implican esos casos, hasta cuánto tiempo tomaría recuperar la inversión inicial.
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Hay algunos conceptos y cifras que pueden ayudar a dimensionar ese estimativo. En 2011 se publicó un estudio en la Revista de la Sociedad Estadounidense de Medicina Tropical e Higiene que cuantificó la carga económica anual del dengue en las Américas. Los investigadores concluyeron que por caso ambulatorio (que es la mayoría de los casos de dengue) hay un costo de US$472 en promedio en la región. Por supuesto, hay variaciones: osciló entre US$72 (Cuba) y US$2.300 (Bermudas). En Colombia, según el artículo, un caso ambulatorio de dengue cuesta US$185 y uno de hospitalización US$772.
Si el costo de la enfermedad es ese, ¿cuál podría ser la inversión necesaria para evitarla? En 2015 la Organización Mundial de la Salud aprobó una vacuna contra el dengue de tres dosis que, posteriormente, se comprobaría peligrosa para la población menor de 9 años. En los primeros análisis que hizo el organismo estimó que inmunizar a una persona costaría entre US$200 y US$2.000, según el país, algo que señalaba desde entonces como un gran limitante. En las valoraciones de Vélez y su equipo, en cambio, proteger a un habitante a través del método Wolbachia durante varias generaciones cuesta US$6. “Creemos que la protección con Wolbachia es el mecanismo más barato disponible”, dice el antioqueño.
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En su reunión de diciembre de 2020 el Grupo Asesor de Control de Vectores de la OMS preguntó sobre la viabilidad financiera de estos programas con Wolbachia. “Las estimaciones de modelos independientes sugieren que ya es una intervención que ahorra costos en Indonesia y que es probable que el costo de fabricación y despliegue se reduzca significativamente, con aumento de escala y durante períodos más largos”, dice el informe.
En todo caso, dice el científico antioqueño, esto ya es un asunto de logística: “Nuestro trabajo era estudiar y certificar seguridad y eficacia, lo demás es, aunque muy importante, algo de otra índole”.
Vélez repite varias veces que ya podría estar listo para jubilarse, pero de inmediato recuerda sus pendientes: cerrar las conversaciones para comenzar pilotos en Cartagena, Urabá, Bucaramanga y La Guajira, e incluso en algunos países centroamericanos como El Salvador. Imagina que en el futuro próximo esta fábrica de mosquitos pueda ser un dispensador de Wolbachia para Colombia y América Latina.