¿Cómo mejorar el sistema de salud en Colombia?

En medio del fragor de la campaña por el Congreso y la presidencia, hemos visto un sinnúmero de propuestas aisladas sobre potenciales reformas regulatorias y legislativas al sistema de salud. Acá incluyo unos aportes a la discusión sobre cuatro principios que deberían gobernar nuestro sistema de salud y cuatro áreas estratégicas para mantener un sistema de salud que nos proteja financieramente y que ofrezca la alta cobertura que tenemos, pero que también mejore su calidad, resiliencia, capacidad de respuesta y sostenibilidad. (Lea también: Los medicamentos no están en las propuestas de los candidatos)

Primero lo primero, los principios:

1. Transparencia. Los sistemas de salud deben funcionar de forma transparente. Los sistemas de salud, incluso los mejores, son fuente de insatisfacción en todo el mundo. Una sociedad que entiende y participa de las decisiones sobre las tensiones de sus sistemas de salud puede estar más satisfecha con ellos, ser partícipe de las decisiones difíciles y, por tanto, los sistemas de salud resultan más legítimos.

2. Sistema de salud enfocados en la gente. Este es un marco conceptual relativamente nuevo sobre los sistemas de salud. En todo el mundo, los sistemas de salud se están moviendo para reconocer que se trata, primero, de personas que pacientes. La salud pública es una pieza fundamental de la política para garantizar oportunidades a la gente y por eso la satisfacción y la respuesta a las necesidades no médicas de los ciudadanos es fundamental. Para eso, es clave entender qué aspectos de los sistemas de salud llevan a las personas a sentir inseguridad, desconfianza e insatisfacción hacia el sistema de salud y resolver esos factores o barreras. Esto es importante porque la insatisfacción no sólo se restringe a la prestación de los servicios sino también a la provisión de servicios de salud pública. Por supuesto, en países tan diversos como Colombia, eso también implica que la atención debe ser apropiada al contexto cultural donde se provee.

3. Equidad. El país enfrenta una gran inequidad en la provisión de servicios de salud y en las capacidades instaladas de los servicios de salud pública. En algunas ciudades de Colombia hay hospitales con los más altos estándares del mundo en prevención y manejo de enfermedades. En otras ciudades y departamentos pequeños, la cobertura y la calidad de la atención en salud o de los servicios de salud pública es muy baja. Para que los ciudadanos de todo el país, sin importar donde nacieron, tengan iguales oportunidades y puedan ejercer sus capacidades a plenitud, la provisión de servicios asistenciales y de salud pública debe ser equitativa.

4. Intersectorialidad. Muchos (si no la mayoría) de problemas de salud pública está ampliamente determinado por la gestión de entidades de gobierno y de mercados que actúan por fuera del sector salud. Estas actividades afectan los determinantes sociales de la salud y generan externalidades (positivas o negativas) hacia el mismo. El sector salud termina encargado de resolver los problemas derivados de las externalidades negativas proveniente de otros sectores en un rango que va desde la construcción de acueductos municipales hasta las enfermedades crónicas producidas por el tabaco, el alcohol y los alimentos ultraprocesados. Hay un problema estructural de agencia del sector salud de gestionar los problemas intersectoriales. Es por esto por lo que una vocación de manejo de esos problemas con una perspectiva intersectorial es clave. Esa vocación debe venir desde las cabezas de gobierno nacional y local, porque el Ministerio y las secretarias de Salud no tienen las competencias para llevar a cabo estos cambios.

Con base en estos cuatro principios, considero que hay cuatro áreas estratégicas de cambio. Todas ellas sinérgicas y con interacciones evidentes. Así mismo, esta no es una lista exhaustiva.

1. El cuidado primario, la continuidad del cuidado y el pago por desempeño como la clave del sistema de salud. Hay un movimiento global hacia reconsiderar el rol de la atención primaria en los sistemas de salud. A pesar de que este es un tema que se ha discutido por décadas, la eficacia con la que se ha implementado es muy variable. La pandemia ha hecho reconsiderar a los gobiernos el rol de la atención primaria porque las capacidades de esta fueron fundamentales para asistir las funciones de vigilancia, monitoreo y control de la pandemia en todo el mundo. Países de la región como Uruguay y Costa Rica pudieron utilizar esa capacidad para manejar la pandemia de forma relativamente exitosa. Además de la pandemia, hay un reconocimiento general de que las condiciones que mayor enfermedad generan en nuestros países son las enfermedades crónicas (enfermedad cardiovascular, cerebrovascular, mental y respiratoria, además de cáncer y diabetes). Todas estas condiciones pueden ser prevenidas en algún grado o, al menos, ser manejadas exitosamente en el nivel primario, lo cual reduce la enfermedad y complicaciones, mejora la experiencia de las personas viviendo con estas condiciones y reduce los costos de atención. (Le sugerimos: Corte Constitucional amparó los derechos de miembros de la “Revolución de las canas”)

Por lo tanto, la capacidad de la atención primaria para proveer resiliencia a los sistemas de salud en problemas tanto de coyuntura como en los más estructurales, la hacen una inversión necesaria. Estos sistemas deben: 1) tener equipos que son responsables de un área específica (similar al sistema del Reino Unido); 2) el uso de mecanismos fiables para medir el cambio en el riesgo individual y poblacional del área del cual son responsables; 3) mecanismos de rendición de cuentas y medición de desempeño para los equipos de salud y 4) un paquete básico de servicios de atención primaria y salud pública que cubra efectivamente a todos los habitantes del país, independiente de si son empleados formales, informales o inmigrantes.

Un sistema así debería estar articulado institucional y financieramente con niveles de atención más avanzados y por los cuales el médico de atención primaria que tiene a cargo esa población es responsable financieramente. Así es en el Reino Unido, donde los médicos del cuidado primario tienen una responsabilidad financiera si el manejo que dan a sus pacientes es subóptimo. Esto por supuesto, requiere sistemas de información avanzados y la capacidad de predecir el cambio en el riesgo futuro derivado de intervenciones incluidas en el plan de beneficios. Por que es extremadamente complejo, esto necesita tiempo, recursos y que los incentivos para todas las partes sean los correctos. (Lea también: Preguntas sobre el acuerdo para aliviar las deudas del sistema de salud colombiano)

2. La fragmentación y falta de sensibilidad del sistema de salud es su principal pecado. Con todos los aspectos positivos del sistema de salud colombiano, hay uno donde falla profundamente y es en su capacidad de respuesta a las necesidades de la población o lo que se conoce como “sensibilidad” en la jerga de sistemas de salud. El sistema de salud colombiano está altamente fragmentado. Se crearon cuellos de botella y barreras de acceso en todos los niveles de cuidado como mecanismo de control de costos en el corto plazo. En alguna medida esto puede ser miope y puede estar generando más costos y más carga de enfermedad en el largo plazo, aunque es difícil de evaluar. Por otro lado, es también consecuencia del diseño institucional que tiene y en cómo los prestadores y aseguradores realmente no internalizan los costos futuros de reducir el acceso presente a los servicios de salud. Un mecanismo para enfrentar el problema de fragmentación es a través de incentivos financieros a los prestadores por medio de sistemas de pago por desempeño, como mencioné arriba. Un segundo mecanismo es a través de mecanismos obligatorios de remisión limitados por tiempos. Por ejemplo, en el Reino Unido, el NHS tiene tiempos máximos de espera en los que los pacientes diagnosticados con cáncer deben iniciar tratamiento y por los cuales el médico de atención primaria es responsable. Este tipo de metas se pueden crear también para otras condiciones como diabetes y, por supuesto, la aseguradora y el prestador deben también ser financieramente responsables de las demoras.

Reducir la fragmentación también implica acabar con las autorizaciones. Los ciudadanos no deben servir de intermediarios entre los prestadores y las aseguradoras. Estas ya tienen relaciones creadas y con un buen sistema de pago por desempeño, no habría razón para instituir barreras, pues tener personas más sanas hace más rentable la operación de una aseguradora.

3. El sistema de salud no puede mejorar sin sistemas de información integrados: A pesar de que Colombia tiene sistemas de información en salud relativamente buenos con respecto a la región, una barrera significativa es la integración de sus sistemas. La pandemia demostró que los sistemas de información, particularmente la generación en el origen (la carga) y la articulación con otros sistemas de información requiere una revisión profunda. Una oportunidad para este proceso es la Ley 2015 del 2020 que establece la generación de historias clínicas electrónicas e interoperables que debe también avanzar hacia la integración e interoperabilidad con los sistemas de información de programas sociales y los de salud pública. Este es un tema que puede ser poco atractivo para la campaña, pero es un tema fundamental que tiene consecuencias reales para la gente. Sin esta integración de sistemas, es muy difícil cumplir cualquiera de los cuatro principios descrito o las tres áreas estratégicas citadas. Una barrera que se debe flanquear en este punto es obligar a que prestadores y aseguradoras compartan sus datos con la confidencialidad necesaria para que ellas puedan competir en forma justa. La gobernanza de la información debe ser del sistema de salud y no de cada aseguradora.

4. Tenemos que meternos la mano al bolsillo para pagar por el sistema que queremos: Desde su inicio, el régimen subsidiado, que cubre al 46% de la población colombiana, garantiza menos servicios que el régimen contributivo. Desde que la Corte Constitucional obligó la unificación de los planes de beneficios de ambos regímenes, los afiliados al régimen subsidiado gozan de los mismos derechos que los del contributivo en el papel. Sin embargo, la cuota anual que el sistema de salud les paga a los aseguradores del régimen subsidiado sigue siendo muy inferior a la del contributivo ($1.109.221 vs $927.723,6), lo que implica que el régimen subsidiado, en la práctica, puede imponer barreras de acceso para reducir sus costos, pues simplemente no le alcanza la plata. Dado que los afiliados al subsidiado no contribuyen directamente al sistema, esa carga la deben asumir quienes se encuentran empleados. Un cálculo rápido revela que la contribución promedio por afiliado del régimen contributivo debería incrementarse en 1.5 puntos porcentuales si se quisiera igualar financieramente a los dos regímenes.

Esto requeriría, por supuesto, un cambio regulatorio para desplazar esos recursos con ese objetivo y podría tener potencialmente consecuencias en el empleo formal si la carga la asimilan los empleadores (lo cual no debería ocurrir). Si además de eso se quisiera que las aseguradoras pudieran cubrir el presupuesto asignado a tecnologías que se encuentran fuera del plan de beneficios y que hoy en día es pagado con presupuestos máximos, el incremento promedio mensual por afiliado contributivo sería de más o menos 0.7 puntos porcentuales (cuenta de servilleta). Esa plata debería ir a los aseguradores y ellos deberían garantizar la atención sin demoras. En un contexto de baja capacidad fiscal para pagar el sistema de salud que queremos, nos toca meternos la mano en el bolsillo para pagar por un mejor sistema de salud. Como corolario, esto aplica también si el sistema de financiación cambiara a ser un sistema sólo pagado por impuestos. Estos cálculos rápidos reflejan que el sistema de salud es costoso y que se debe ser muy cuidadoso en que los cambios que se produzcan generen mejores desenlaces en salud a igual o menor costo. Por lo pronto, para mantener lo que tenemos y un mínimo de igualdad entre regímenes, en mi cálculo de servilleta, sería necesario subir la contribución del contributivo en alrededor de 2.2 puntos porcentuales al ingreso base de cotización.

Estos son sólo cuatro principios y una lista no exhaustiva de cuatro áreas estratégicas de cambio. Hay mucho más por mejorar, pero estaremos en una mejor posición de hacerlo desde lo que tenemos.

No hay que cambiarlo todo y no hay que recurrir a una reforma (además difícilmente pasará en el nuevo Congreso). Con lo que tenemos, podemos hacer un mejor sistema de salud y no empezar de ceros.

*Andrés Vecino, investigador en sistemas de salud del Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health / @andresvecino

En medio del fragor de la campaña por el Congreso y la presidencia, hemos visto un sinnúmero de propuestas aisladas sobre potenciales reformas regulatorias y legislativas al sistema de salud. Acá incluyo unos aportes a la discusión sobre cuatro principios que deberían gobernar nuestro sistema de salud y cuatro áreas estratégicas para mantener un sistema de salud que nos proteja financieramente y que ofrezca la alta cobertura que tenemos, pero que también mejore su calidad, resiliencia, capacidad de respuesta y sostenibilidad. (Lea también: Los medicamentos no están en las propuestas de los candidatos)

Primero lo primero, los principios:

1. Transparencia. Los sistemas de salud deben funcionar de forma transparente. Los sistemas de salud, incluso los mejores, son fuente de insatisfacción en todo el mundo. Una sociedad que entiende y participa de las decisiones sobre las tensiones de sus sistemas de salud puede estar más satisfecha con ellos, ser partícipe de las decisiones difíciles y, por tanto, los sistemas de salud resultan más legítimos.

2. Sistema de salud enfocados en la gente. Este es un marco conceptual relativamente nuevo sobre los sistemas de salud. En todo el mundo, los sistemas de salud se están moviendo para reconocer que se trata, primero, de personas que pacientes. La salud pública es una pieza fundamental de la política para garantizar oportunidades a la gente y por eso la satisfacción y la respuesta a las necesidades no médicas de los ciudadanos es fundamental. Para eso, es clave entender qué aspectos de los sistemas de salud llevan a las personas a sentir inseguridad, desconfianza e insatisfacción hacia el sistema de salud y resolver esos factores o barreras. Esto es importante porque la insatisfacción no sólo se restringe a la prestación de los servicios sino también a la provisión de servicios de salud pública. Por supuesto, en países tan diversos como Colombia, eso también implica que la atención debe ser apropiada al contexto cultural donde se provee.

3. Equidad. El país enfrenta una gran inequidad en la provisión de servicios de salud y en las capacidades instaladas de los servicios de salud pública. En algunas ciudades de Colombia hay hospitales con los más altos estándares del mundo en prevención y manejo de enfermedades. En otras ciudades y departamentos pequeños, la cobertura y la calidad de la atención en salud o de los servicios de salud pública es muy baja. Para que los ciudadanos de todo el país, sin importar donde nacieron, tengan iguales oportunidades y puedan ejercer sus capacidades a plenitud, la provisión de servicios asistenciales y de salud pública debe ser equitativa.

4. Intersectorialidad. Muchos (si no la mayoría) de problemas de salud pública está ampliamente determinado por la gestión de entidades de gobierno y de mercados que actúan por fuera del sector salud. Estas actividades afectan los determinantes sociales de la salud y generan externalidades (positivas o negativas) hacia el mismo. El sector salud termina encargado de resolver los problemas derivados de las externalidades negativas proveniente de otros sectores en un rango que va desde la construcción de acueductos municipales hasta las enfermedades crónicas producidas por el tabaco, el alcohol y los alimentos ultraprocesados. Hay un problema estructural de agencia del sector salud de gestionar los problemas intersectoriales. Es por esto por lo que una vocación de manejo de esos problemas con una perspectiva intersectorial es clave. Esa vocación debe venir desde las cabezas de gobierno nacional y local, porque el Ministerio y las secretarias de Salud no tienen las competencias para llevar a cabo estos cambios.

Con base en estos cuatro principios, considero que hay cuatro áreas estratégicas de cambio. Todas ellas sinérgicas y con interacciones evidentes. Así mismo, esta no es una lista exhaustiva.

1. El cuidado primario, la continuidad del cuidado y el pago por desempeño como la clave del sistema de salud. Hay un movimiento global hacia reconsiderar el rol de la atención primaria en los sistemas de salud. A pesar de que este es un tema que se ha discutido por décadas, la eficacia con la que se ha implementado es muy variable. La pandemia ha hecho reconsiderar a los gobiernos el rol de la atención primaria porque las capacidades de esta fueron fundamentales para asistir las funciones de vigilancia, monitoreo y control de la pandemia en todo el mundo. Países de la región como Uruguay y Costa Rica pudieron utilizar esa capacidad para manejar la pandemia de forma relativamente exitosa. Además de la pandemia, hay un reconocimiento general de que las condiciones que mayor enfermedad generan en nuestros países son las enfermedades crónicas (enfermedad cardiovascular, cerebrovascular, mental y respiratoria, además de cáncer y diabetes). Todas estas condiciones pueden ser prevenidas en algún grado o, al menos, ser manejadas exitosamente en el nivel primario, lo cual reduce la enfermedad y complicaciones, mejora la experiencia de las personas viviendo con estas condiciones y reduce los costos de atención. (Le sugerimos: Corte Constitucional amparó los derechos de miembros de la “Revolución de las canas”)

Por lo tanto, la capacidad de la atención primaria para proveer resiliencia a los sistemas de salud en problemas tanto de coyuntura como en los más estructurales, la hacen una inversión necesaria. Estos sistemas deben: 1) tener equipos que son responsables de un área específica (similar al sistema del Reino Unido); 2) el uso de mecanismos fiables para medir el cambio en el riesgo individual y poblacional del área del cual son responsables; 3) mecanismos de rendición de cuentas y medición de desempeño para los equipos de salud y 4) un paquete básico de servicios de atención primaria y salud pública que cubra efectivamente a todos los habitantes del país, independiente de si son empleados formales, informales o inmigrantes.

Un sistema así debería estar articulado institucional y financieramente con niveles de atención más avanzados y por los cuales el médico de atención primaria que tiene a cargo esa población es responsable financieramente. Así es en el Reino Unido, donde los médicos del cuidado primario tienen una responsabilidad financiera si el manejo que dan a sus pacientes es subóptimo. Esto por supuesto, requiere sistemas de información avanzados y la capacidad de predecir el cambio en el riesgo futuro derivado de intervenciones incluidas en el plan de beneficios. Por que es extremadamente complejo, esto necesita tiempo, recursos y que los incentivos para todas las partes sean los correctos. (Lea también: Preguntas sobre el acuerdo para aliviar las deudas del sistema de salud colombiano)

2. La fragmentación y falta de sensibilidad del sistema de salud es su principal pecado. Con todos los aspectos positivos del sistema de salud colombiano, hay uno donde falla profundamente y es en su capacidad de respuesta a las necesidades de la población o lo que se conoce como “sensibilidad” en la jerga de sistemas de salud. El sistema de salud colombiano está altamente fragmentado. Se crearon cuellos de botella y barreras de acceso en todos los niveles de cuidado como mecanismo de control de costos en el corto plazo. En alguna medida esto puede ser miope y puede estar generando más costos y más carga de enfermedad en el largo plazo, aunque es difícil de evaluar. Por otro lado, es también consecuencia del diseño institucional que tiene y en cómo los prestadores y aseguradores realmente no internalizan los costos futuros de reducir el acceso presente a los servicios de salud. Un mecanismo para enfrentar el problema de fragmentación es a través de incentivos financieros a los prestadores por medio de sistemas de pago por desempeño, como mencioné arriba. Un segundo mecanismo es a través de mecanismos obligatorios de remisión limitados por tiempos. Por ejemplo, en el Reino Unido, el NHS tiene tiempos máximos de espera en los que los pacientes diagnosticados con cáncer deben iniciar tratamiento y por los cuales el médico de atención primaria es responsable. Este tipo de metas se pueden crear también para otras condiciones como diabetes y, por supuesto, la aseguradora y el prestador deben también ser financieramente responsables de las demoras.

Reducir la fragmentación también implica acabar con las autorizaciones. Los ciudadanos no deben servir de intermediarios entre los prestadores y las aseguradoras. Estas ya tienen relaciones creadas y con un buen sistema de pago por desempeño, no habría razón para instituir barreras, pues tener personas más sanas hace más rentable la operación de una aseguradora.

3. El sistema de salud no puede mejorar sin sistemas de información integrados: A pesar de que Colombia tiene sistemas de información en salud relativamente buenos con respecto a la región, una barrera significativa es la integración de sus sistemas. La pandemia demostró que los sistemas de información, particularmente la generación en el origen (la carga) y la articulación con otros sistemas de información requiere una revisión profunda. Una oportunidad para este proceso es la Ley 2015 del 2020 que establece la generación de historias clínicas electrónicas e interoperables que debe también avanzar hacia la integración e interoperabilidad con los sistemas de información de programas sociales y los de salud pública. Este es un tema que puede ser poco atractivo para la campaña, pero es un tema fundamental que tiene consecuencias reales para la gente. Sin esta integración de sistemas, es muy difícil cumplir cualquiera de los cuatro principios descrito o las tres áreas estratégicas citadas. Una barrera que se debe flanquear en este punto es obligar a que prestadores y aseguradoras compartan sus datos con la confidencialidad necesaria para que ellas puedan competir en forma justa. La gobernanza de la información debe ser del sistema de salud y no de cada aseguradora.

4. Tenemos que meternos la mano al bolsillo para pagar por el sistema que queremos: Desde su inicio, el régimen subsidiado, que cubre al 46% de la población colombiana, garantiza menos servicios que el régimen contributivo. Desde que la Corte Constitucional obligó la unificación de los planes de beneficios de ambos regímenes, los afiliados al régimen subsidiado gozan de los mismos derechos que los del contributivo en el papel. Sin embargo, la cuota anual que el sistema de salud les paga a los aseguradores del régimen subsidiado sigue siendo muy inferior a la del contributivo ($1.109.221 vs $927.723,6), lo que implica que el régimen subsidiado, en la práctica, puede imponer barreras de acceso para reducir sus costos, pues simplemente no le alcanza la plata. Dado que los afiliados al subsidiado no contribuyen directamente al sistema, esa carga la deben asumir quienes se encuentran empleados. Un cálculo rápido revela que la contribución promedio por afiliado del régimen contributivo debería incrementarse en 1.5 puntos porcentuales si se quisiera igualar financieramente a los dos regímenes.

Esto requeriría, por supuesto, un cambio regulatorio para desplazar esos recursos con ese objetivo y podría tener potencialmente consecuencias en el empleo formal si la carga la asimilan los empleadores (lo cual no debería ocurrir). Si además de eso se quisiera que las aseguradoras pudieran cubrir el presupuesto asignado a tecnologías que se encuentran fuera del plan de beneficios y que hoy en día es pagado con presupuestos máximos, el incremento promedio mensual por afiliado contributivo sería de más o menos 0.7 puntos porcentuales (cuenta de servilleta). Esa plata debería ir a los aseguradores y ellos deberían garantizar la atención sin demoras. En un contexto de baja capacidad fiscal para pagar el sistema de salud que queremos, nos toca meternos la mano en el bolsillo para pagar por un mejor sistema de salud. Como corolario, esto aplica también si el sistema de financiación cambiara a ser un sistema sólo pagado por impuestos. Estos cálculos rápidos reflejan que el sistema de salud es costoso y que se debe ser muy cuidadoso en que los cambios que se produzcan generen mejores desenlaces en salud a igual o menor costo. Por lo pronto, para mantener lo que tenemos y un mínimo de igualdad entre regímenes, en mi cálculo de servilleta, sería necesario subir la contribución del contributivo en alrededor de 2.2 puntos porcentuales al ingreso base de cotización.

Estos son sólo cuatro principios y una lista no exhaustiva de cuatro áreas estratégicas de cambio. Hay mucho más por mejorar, pero estaremos en una mejor posición de hacerlo desde lo que tenemos.

No hay que cambiarlo todo y no hay que recurrir a una reforma (además difícilmente pasará en el nuevo Congreso). Con lo que tenemos, podemos hacer un mejor sistema de salud y no empezar de ceros.

*Andrés Vecino, investigador en sistemas de salud del Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health / @andresvecino