¿Cómo quedarían las EPS en la nueva reforma a la salud radicada por el Gobierno?
Todas las entidades de ese tipo que funcionan hoy en el sistema podrán seguir funcionando durante dos años más. Después, deberán comenzar una profunda transformación para ser Gestoras de Vida.
El Gobierno radicó una nueva reforma a la salud y las discusiones sobre el contenido de ese proyecto comenzaron con fuerza en el mundo de la salud. Uno de los puntos que ha generado siempre mayor discusión es todo lo que gira alrededor del fin de las EPS, tal como las conocemos hoy.
En su nuevo proyecto, el Gobierno mantiene el nombre de “Gestoras de Vida y Salud” para la nueva entidad en la que se tendrían que transformar las EPS que quieran continuar con el sistema. Todas las entidades de ese tipo que funcionan hoy en el sistema podrán seguir funcionando durante dos años más. Sin embargo, y a partir de expedida la reglamentación sobre la habilitación y autorización de las Gestoras de Salud y Vida, las EPS tendrán 60 días hábiles para decidir si quieren continuar en el sistema, o si quieren irse.
En el caso de que quieran continuar, tendrán que presentar un plan de saneamiento de la totalidad de los pasivos respaldados por acuerdos de pago con sus acreedores, o garantías financieras, que tendrán la obligación de implementar en un tiempo no superior a 48 meses contados a partir de su aprobación por parte de la Superintendencia Nacional de Salud. Al final de ese plazo, deberán presentar el paz y salvo de todas las deudas. En caso de incumplimiento, la EPS entrará en proceso de liquidación.
Sí, por el contrario, la EPS decide no continuar en el sistema, deberá presentar un plan de saneamiento que contemple el pago de la totalidad del pasivo en un tiempo que tampoco podrá superar los 48 meses contados a partir de la radicación del plan de retiro voluntario. En ese caso, ese plan deberá priorizar en el pago las deudas que se tengan con todos los trabajadores de la salud con independencia de la forma de vinculación. El parágrafo 1 señala que para el respectivo saneamiento, se tendrán en cuenta las inversiones que respaldan las reservas técnicas de las EPS y otras fuentes de recursos legalmente establecidas.
Si la EPS no expresa ninguna de las dos intenciones, iniciará inmediatamente el proceso de retiro.
¿Cuáles serán sus funciones?
Las EPS se organizarán en subregiones funcionales para la gestión en salud, tomando en cuenta su experiencia en el manejo del riesgo en salud, y se articularán con los Centros de Atención Primaria en Salud presentes en los territorios correspondientes. El artículo 24 del proyecto que fue radicado en la Cámara de Representantes, señala que gestionarán de forma integral del riesgo en salud y operativo en el territorio de salud asignado. Una crítica que tenían actores como ACEMI (el gremio de las EPS del régimen contributivo), es que las funciones de estas nuevas entidades se tocaban con las funciones de otras entidades.
En el nuevo articulado, las Gestoras tendrán que coordinarse con los Centros de Atención Primaria en Salud para desarrollar todas las acciones para identificar, segmentar y analizar los riegos en salud para su población. Además, también deberán coordinarse con las direcciones Departamentales y Distritales de Salud para participar en la organización y conformación de las Redes Integrales e Integradas Territoriales de Salud. Esto es clave: las EPS han defendido que si ellas continúan gestionando el riesgo en salud, deben tener autonomía, en su opinión, para conformar las redes. En este punto, el Gobierno no cede y señala que esa conformación tendrá que hacerse con las secretarias de salud departamental y municipal.
Las Gestoras también deberán gestionar un sistema de referencia y contrarreferencia en coordinación con las secretarias departamentales, distritales o quienes hagan sus veces y los Centros de Atención Primaria en Salud, de acuerdo con las Redes Integrales e Integradas Territoriales de Salud habilitadas y autorizadas por el Ministerio de Salud. Esta función es importante porque asegura que los pacientes reciban la atención adecuada en el lugar correcto. Facilita la coordinación entre diferentes niveles de atención médica, garantiza que los pacientes sean derivados de manera eficiente a especialistas, en caso de que sea necesario.
De igual forma, podrán realizar la auditoría integral de calidad, de cuentas médicas y concurrente de las prestaciones de servicios de salud y establecer lo que el proyecto llama “convenios de desempeño” con los prestadores de servicios de salud de mediana y alta complejidad. Estos convenios serían el sustituto de los contratos que hoy tienen las EPS con los prestadores. Algunos expertos de salud como Ramón Abel Castaño han criticado la naturaleza de esos convenios que, según agrega el proyecto, “tendrán control y podrán ser objetados por las Entidades territoriales Departamentales y Distritales de salud, según corresponda”.
Es decir, después de que una Gestora establezca un convenio con un prestador, ese convenio podrá ser objetado por las secretarías de salud municipales, distritales y departamentales. Por las funciones anteriores, el proyecto radicado por el Gobierno establece que las Gestoras recibirán el 5% del valor de la UPC. En caso de que una no cumpla a los estándares de gestión establecidos, recibirá hasta 30% menos de su ingreso por remuneración, y en caso de reincidencia en dos periodos consecutivos, será objeto de medida de supervisión especial por parte de la Supersalud. Además, podrán recibir 3% adicional de incentivos por resultados en salud, uso eficiente de recursos y satisfacción del usuario.
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El Gobierno radicó una nueva reforma a la salud y las discusiones sobre el contenido de ese proyecto comenzaron con fuerza en el mundo de la salud. Uno de los puntos que ha generado siempre mayor discusión es todo lo que gira alrededor del fin de las EPS, tal como las conocemos hoy.
En su nuevo proyecto, el Gobierno mantiene el nombre de “Gestoras de Vida y Salud” para la nueva entidad en la que se tendrían que transformar las EPS que quieran continuar con el sistema. Todas las entidades de ese tipo que funcionan hoy en el sistema podrán seguir funcionando durante dos años más. Sin embargo, y a partir de expedida la reglamentación sobre la habilitación y autorización de las Gestoras de Salud y Vida, las EPS tendrán 60 días hábiles para decidir si quieren continuar en el sistema, o si quieren irse.
En el caso de que quieran continuar, tendrán que presentar un plan de saneamiento de la totalidad de los pasivos respaldados por acuerdos de pago con sus acreedores, o garantías financieras, que tendrán la obligación de implementar en un tiempo no superior a 48 meses contados a partir de su aprobación por parte de la Superintendencia Nacional de Salud. Al final de ese plazo, deberán presentar el paz y salvo de todas las deudas. En caso de incumplimiento, la EPS entrará en proceso de liquidación.
Sí, por el contrario, la EPS decide no continuar en el sistema, deberá presentar un plan de saneamiento que contemple el pago de la totalidad del pasivo en un tiempo que tampoco podrá superar los 48 meses contados a partir de la radicación del plan de retiro voluntario. En ese caso, ese plan deberá priorizar en el pago las deudas que se tengan con todos los trabajadores de la salud con independencia de la forma de vinculación. El parágrafo 1 señala que para el respectivo saneamiento, se tendrán en cuenta las inversiones que respaldan las reservas técnicas de las EPS y otras fuentes de recursos legalmente establecidas.
Si la EPS no expresa ninguna de las dos intenciones, iniciará inmediatamente el proceso de retiro.
¿Cuáles serán sus funciones?
Las EPS se organizarán en subregiones funcionales para la gestión en salud, tomando en cuenta su experiencia en el manejo del riesgo en salud, y se articularán con los Centros de Atención Primaria en Salud presentes en los territorios correspondientes. El artículo 24 del proyecto que fue radicado en la Cámara de Representantes, señala que gestionarán de forma integral del riesgo en salud y operativo en el territorio de salud asignado. Una crítica que tenían actores como ACEMI (el gremio de las EPS del régimen contributivo), es que las funciones de estas nuevas entidades se tocaban con las funciones de otras entidades.
En el nuevo articulado, las Gestoras tendrán que coordinarse con los Centros de Atención Primaria en Salud para desarrollar todas las acciones para identificar, segmentar y analizar los riegos en salud para su población. Además, también deberán coordinarse con las direcciones Departamentales y Distritales de Salud para participar en la organización y conformación de las Redes Integrales e Integradas Territoriales de Salud. Esto es clave: las EPS han defendido que si ellas continúan gestionando el riesgo en salud, deben tener autonomía, en su opinión, para conformar las redes. En este punto, el Gobierno no cede y señala que esa conformación tendrá que hacerse con las secretarias de salud departamental y municipal.
Las Gestoras también deberán gestionar un sistema de referencia y contrarreferencia en coordinación con las secretarias departamentales, distritales o quienes hagan sus veces y los Centros de Atención Primaria en Salud, de acuerdo con las Redes Integrales e Integradas Territoriales de Salud habilitadas y autorizadas por el Ministerio de Salud. Esta función es importante porque asegura que los pacientes reciban la atención adecuada en el lugar correcto. Facilita la coordinación entre diferentes niveles de atención médica, garantiza que los pacientes sean derivados de manera eficiente a especialistas, en caso de que sea necesario.
De igual forma, podrán realizar la auditoría integral de calidad, de cuentas médicas y concurrente de las prestaciones de servicios de salud y establecer lo que el proyecto llama “convenios de desempeño” con los prestadores de servicios de salud de mediana y alta complejidad. Estos convenios serían el sustituto de los contratos que hoy tienen las EPS con los prestadores. Algunos expertos de salud como Ramón Abel Castaño han criticado la naturaleza de esos convenios que, según agrega el proyecto, “tendrán control y podrán ser objetados por las Entidades territoriales Departamentales y Distritales de salud, según corresponda”.
Es decir, después de que una Gestora establezca un convenio con un prestador, ese convenio podrá ser objetado por las secretarías de salud municipales, distritales y departamentales. Por las funciones anteriores, el proyecto radicado por el Gobierno establece que las Gestoras recibirán el 5% del valor de la UPC. En caso de que una no cumpla a los estándares de gestión establecidos, recibirá hasta 30% menos de su ingreso por remuneración, y en caso de reincidencia en dos periodos consecutivos, será objeto de medida de supervisión especial por parte de la Supersalud. Además, podrán recibir 3% adicional de incentivos por resultados en salud, uso eficiente de recursos y satisfacción del usuario.
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