¿Cómo se embolata una reforma a la salud entre tantos intereses?

Alejandro Gaviria, que acaba de dejar su cargo como ministro de Educación, tiene una buena frase para resumir lo difícil que es sacar adelante reformas que busquen darle un giro al sistema de salud: “Todo el mundo quiere hacer una reforma a la salud hasta que alguien se atreve a hacerla”.

Gaviria, que por seis años estuvo en el puesto que hoy ocupa Carolina Corcho, sabe bien de qué habla. En 2013 intentó sacar adelante una reforma en el Congreso para modificar varios eslabones del sistema, pero se encontró con una gran cortapisa. Algunas de sus propuestas no gustaron a un sector del gremio médico, que optó por protestar en las calles. Las facultades de Medicina tampoco vieron con buenos ojos ciertos cambios que quería hacer el Minsalud (permitir que los hospitales no universitarios ofrecieran posgrados, ante la escasez de cupos para especializarse) y se opusieron con vehemencia. Al final, ese proyecto terminó hundiéndose en el Congreso, tras meses de discusiones y ruido.

Cuando conversamos por teléfono con Gaviria, hace un par de semanas, nos explicaba la razón de ese fracaso: “Como es un sistema con muchos agentes, todos quieren un pedazo de tierra. Hay intereses muy distintos. Yo fracasé esa vez por no estudiar mejor la economía política. Nos dimos cuenta de que, al final, era mejor avanzar con reformitas”.

La mejor manera de entender esa frase es darle una mirada al extenso gráfico que está al final de este texto. A diferencia de otros sectores, la salud es una enorme red tejida por muchísimos actores que, además de intereses, tienen visiones muy diferentes de lo que hay que ajustar en el sistema. Para poner un ejemplo, es muy diferente hablar de la asociación que agremia a los hospitales públicos (ACESI), que respalda la reforma de Carolina Corcho, que de la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas (ACHC), que apoya ciertos puntos, pero tiene algunos reparos.

Tampoco es lo mismo hablar de la Federación Médica Colombiana, de donde viene Corcho, que de la Academia Nacional de Medicina que, junto a otros grupos, manifestó su descontento con diversos cambios que propone la reforma. La historia se repite en el gremio farmacéutico (no se puede meter en una misma bolsa a las multinacionales y a los laboratorios nacionales) y en las asociaciones de pacientes.

Por eso, no siempre ha salido bien el ejercicio de ajustar varias tuercas del sistema de salud al mismo tiempo. Como dice Fernando Ruiz, exministro de Salud, “hay muchos intereses; de todo. Económicos también, claro. Pero, además, el sistema tiene una institucionalidad muy grande y es el único que cubre a toda la población. No es lo mismo hacer una reforma a la educación, que afecta a un grupo específico como los universitarios, que transformar un sistema en el que hay 51 millones de colombianos”.

Ruiz también cree que en 2013, cuando era viceministro de Salud, cometieron errores de cálculo político. Para él, esa era una buena reforma, pero tocaron temas de no debían. Uno fue la educación médica, que condujo a las calles a los grupos de residentes —encabezados por Carolina Corcho—. El otro, recuerda, fue intentar reducir la famosa integración vertical, que despertó el disgusto de las EPS y “empezaron a hacer mucho ruido. Esos puntos nos costaron, en gran parte, el hundimiento del proyecto de ley”.

Eso no quiere decir que por el Congreso no hayan pasado, con éxito, reformas a la salud. Ajustes quirúrgicos, los llama Ruiz, que no despiertan tanta controversia, como el de Gaviria en 2013 o el que apoyó el mismo Ruiz como ministro en 2021, presentado por Cambio Radical y sepultado en medio del paro nacional. De hecho, desde el gobierno de Santos (2010), se han aprobado, al menos, 11 leyes que lograron cambios específicos, pero trascendentales (como la Ley 1753 de 2015, que creó la ADRES, el “banco de la salud”).

Lo que sucede es que reformular el sistema tiene otro precio. Parafraseando al profesor de la U. Javeriana Jaime Ramírez Moreno, Ph. D. en Economía y estudioso de la regulación en este sector, los partidos políticos entran a jugar para defender los intereses que han construido durante los últimos 30 años, desde que nació la Ley 100. “Ahí empiezan las negociaciones con los gremios y las concesiones; y ahí las leyes se enredan”. Para decirlo en palabras de alguien muy cercano al gremio de las EPS, “en salud se sabe qué entra al Congreso, pero no qué sale”.

Tal vez una anécdota ayude a dimensionar ese juego. En una de las reformas que quiso sacar adelante Gaviria como ministro de Salud, recuerda una de las personas de su equipo, un día recibieron 250 proposiciones de un congresista del partido de la oposición que debían resolver para avanzar con la discusión. “¿Usted sabe qué son 250 proposiciones? No me quiero imaginar las que deberán resolver las del equipo del actual ministerio de Salud”, anota.

Otro ejemplo es el de 2011, cuando estaban a punto de aprobar la Ley 1438 (que hizo importantes cambios a La ley 100). A último minuto llegó un congresista del Partido Liberal con una proposición firmada por muchas personas en la que prohibía la popular “integración vertical”. A Mauricio Santamaría, entonces ministro de Protección Social, le tocó sentarse a conciliar para no echar al traste todo el trabajo previo de varias semanas, de acuerdos y conciliaciones.

“Toca estar con los ojos muy abiertos para que no se cuelen artículos que promuevan incentivos a determinados actores”, apunta el exministro Ruiz.

Todas esas proposiciones no vienen propiamente de los congresistas, que, como afirman varias personas con quienes hablamos, saben muy poco del sistema de salud (a excepción de casos como el de Norma Hurtado, de la U). Las sugerencias vienen de diferentes sectores. El sector hospitalario, por ejemplo, ha sido más cercano a los liberales; y las EPS, a los conservadores y al Centro Democrático, dicen un par de dirigentes gremiales.

“Tanto las EPS como los hospitales y la industria farmacéutica hacen un lobby muy intenso, que la gente no alcanza a percibir. Hasta los gobernadores están en la jugada, porque también reciben buenos recursos de la salud”, indica uno de los exintegrantes del equipo de Gaviria. “Por eso”, cuenta otro líder gremial, “es que ahora tenemos varios proyectos de ley que tendrán que ser discutidos y van a ayudar a perfeccionar el de Carolina Corcho o terminarán convirtiéndolo en un verdadero Frankenstein”.

La gran pregunta que se hacen todos es si, en medio del nerviosismo que ha generado la actual reforma, esta vez quienes representan esos intereses son capaces de convencer bancadas, en un Congreso con varias caras nuevas que no tienen mucha claridad sobre lo que está en juego al cambiar el sistema.

Hay otra dudas en el aire: ¿Prosperará en medio de la discusión de las otras leyes que también son prioritarias para Petro, como el Plan Nacional de Desarrollo o la reforma pensional?, ¿optarán los senadores y representantes por defender los intereses de algunos actores u optarán por sumarse a la coalición del Gobierno?

*Nota del editor: Este artículo fue actualizado el 6 de marzo a las 10 a.m. La anterior versión sugería que Martha Alfonso, representante a la Cámara por la Alianza Verde, no respaldaba la reforma a la salud, pero esa es una información errónea. La representante sí apoya el documento presentado por el Gobierno.

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Alejandro Gaviria, que acaba de dejar su cargo como ministro de Educación, tiene una buena frase para resumir lo difícil que es sacar adelante reformas que busquen darle un giro al sistema de salud: “Todo el mundo quiere hacer una reforma a la salud hasta que alguien se atreve a hacerla”.

Gaviria, que por seis años estuvo en el puesto que hoy ocupa Carolina Corcho, sabe bien de qué habla. En 2013 intentó sacar adelante una reforma en el Congreso para modificar varios eslabones del sistema, pero se encontró con una gran cortapisa. Algunas de sus propuestas no gustaron a un sector del gremio médico, que optó por protestar en las calles. Las facultades de Medicina tampoco vieron con buenos ojos ciertos cambios que quería hacer el Minsalud (permitir que los hospitales no universitarios ofrecieran posgrados, ante la escasez de cupos para especializarse) y se opusieron con vehemencia. Al final, ese proyecto terminó hundiéndose en el Congreso, tras meses de discusiones y ruido.

Cuando conversamos por teléfono con Gaviria, hace un par de semanas, nos explicaba la razón de ese fracaso: “Como es un sistema con muchos agentes, todos quieren un pedazo de tierra. Hay intereses muy distintos. Yo fracasé esa vez por no estudiar mejor la economía política. Nos dimos cuenta de que, al final, era mejor avanzar con reformitas”.

La mejor manera de entender esa frase es darle una mirada al extenso gráfico que está al final de este texto. A diferencia de otros sectores, la salud es una enorme red tejida por muchísimos actores que, además de intereses, tienen visiones muy diferentes de lo que hay que ajustar en el sistema. Para poner un ejemplo, es muy diferente hablar de la asociación que agremia a los hospitales públicos (ACESI), que respalda la reforma de Carolina Corcho, que de la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas (ACHC), que apoya ciertos puntos, pero tiene algunos reparos.

Tampoco es lo mismo hablar de la Federación Médica Colombiana, de donde viene Corcho, que de la Academia Nacional de Medicina que, junto a otros grupos, manifestó su descontento con diversos cambios que propone la reforma. La historia se repite en el gremio farmacéutico (no se puede meter en una misma bolsa a las multinacionales y a los laboratorios nacionales) y en las asociaciones de pacientes.

Por eso, no siempre ha salido bien el ejercicio de ajustar varias tuercas del sistema de salud al mismo tiempo. Como dice Fernando Ruiz, exministro de Salud, “hay muchos intereses; de todo. Económicos también, claro. Pero, además, el sistema tiene una institucionalidad muy grande y es el único que cubre a toda la población. No es lo mismo hacer una reforma a la educación, que afecta a un grupo específico como los universitarios, que transformar un sistema en el que hay 51 millones de colombianos”.

Ruiz también cree que en 2013, cuando era viceministro de Salud, cometieron errores de cálculo político. Para él, esa era una buena reforma, pero tocaron temas de no debían. Uno fue la educación médica, que condujo a las calles a los grupos de residentes —encabezados por Carolina Corcho—. El otro, recuerda, fue intentar reducir la famosa integración vertical, que despertó el disgusto de las EPS y “empezaron a hacer mucho ruido. Esos puntos nos costaron, en gran parte, el hundimiento del proyecto de ley”.

Eso no quiere decir que por el Congreso no hayan pasado, con éxito, reformas a la salud. Ajustes quirúrgicos, los llama Ruiz, que no despiertan tanta controversia, como el de Gaviria en 2013 o el que apoyó el mismo Ruiz como ministro en 2021, presentado por Cambio Radical y sepultado en medio del paro nacional. De hecho, desde el gobierno de Santos (2010), se han aprobado, al menos, 11 leyes que lograron cambios específicos, pero trascendentales (como la Ley 1753 de 2015, que creó la ADRES, el “banco de la salud”).

Lo que sucede es que reformular el sistema tiene otro precio. Parafraseando al profesor de la U. Javeriana Jaime Ramírez Moreno, Ph. D. en Economía y estudioso de la regulación en este sector, los partidos políticos entran a jugar para defender los intereses que han construido durante los últimos 30 años, desde que nació la Ley 100. “Ahí empiezan las negociaciones con los gremios y las concesiones; y ahí las leyes se enredan”. Para decirlo en palabras de alguien muy cercano al gremio de las EPS, “en salud se sabe qué entra al Congreso, pero no qué sale”.

Tal vez una anécdota ayude a dimensionar ese juego. En una de las reformas que quiso sacar adelante Gaviria como ministro de Salud, recuerda una de las personas de su equipo, un día recibieron 250 proposiciones de un congresista del partido de la oposición que debían resolver para avanzar con la discusión. “¿Usted sabe qué son 250 proposiciones? No me quiero imaginar las que deberán resolver las del equipo del actual ministerio de Salud”, anota.

Otro ejemplo es el de 2011, cuando estaban a punto de aprobar la Ley 1438 (que hizo importantes cambios a La ley 100). A último minuto llegó un congresista del Partido Liberal con una proposición firmada por muchas personas en la que prohibía la popular “integración vertical”. A Mauricio Santamaría, entonces ministro de Protección Social, le tocó sentarse a conciliar para no echar al traste todo el trabajo previo de varias semanas, de acuerdos y conciliaciones.

“Toca estar con los ojos muy abiertos para que no se cuelen artículos que promuevan incentivos a determinados actores”, apunta el exministro Ruiz.

Todas esas proposiciones no vienen propiamente de los congresistas, que, como afirman varias personas con quienes hablamos, saben muy poco del sistema de salud (a excepción de casos como el de Norma Hurtado, de la U). Las sugerencias vienen de diferentes sectores. El sector hospitalario, por ejemplo, ha sido más cercano a los liberales; y las EPS, a los conservadores y al Centro Democrático, dicen un par de dirigentes gremiales.

“Tanto las EPS como los hospitales y la industria farmacéutica hacen un lobby muy intenso, que la gente no alcanza a percibir. Hasta los gobernadores están en la jugada, porque también reciben buenos recursos de la salud”, indica uno de los exintegrantes del equipo de Gaviria. “Por eso”, cuenta otro líder gremial, “es que ahora tenemos varios proyectos de ley que tendrán que ser discutidos y van a ayudar a perfeccionar el de Carolina Corcho o terminarán convirtiéndolo en un verdadero Frankenstein”.

La gran pregunta que se hacen todos es si, en medio del nerviosismo que ha generado la actual reforma, esta vez quienes representan esos intereses son capaces de convencer bancadas, en un Congreso con varias caras nuevas que no tienen mucha claridad sobre lo que está en juego al cambiar el sistema.

Hay otra dudas en el aire: ¿Prosperará en medio de la discusión de las otras leyes que también son prioritarias para Petro, como el Plan Nacional de Desarrollo o la reforma pensional?, ¿optarán los senadores y representantes por defender los intereses de algunos actores u optarán por sumarse a la coalición del Gobierno?

*Nota del editor: Este artículo fue actualizado el 6 de marzo a las 10 a.m. La anterior versión sugería que Martha Alfonso, representante a la Cámara por la Alianza Verde, no respaldaba la reforma a la salud, pero esa es una información errónea. La representante sí apoya el documento presentado por el Gobierno.

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