Con transformación del “banco de la salud”, inicia la discusión de temas clave de reforma

La discusión de la reforma a la salud entró ayer en una nueva fase con el inicio del debate de los artículos que más controversia han desatado desde hace varios meses en el mundo político y de la salud. En una sesión que duró más de seis horas, los congresistas de la Cámara de Representaron discutieron los artículos 55, 56, 66, 67, 69, 72, 75, 58, 60, 70, 4, 6, 7, 11 y 16 de la segunda ponencia del proyecto.

La discusión de la reforma a la salud entró ayer en una nueva fase con el inicio del debate de los artículos que más controversia han desatado desde hace varios meses en el mundo político y de la salud. En una sesión que duró más de seis horas, los congresistas de la Cámara de Representaron discutieron los artículos 55, 56, 66, 67, 69, 72, 75, 58, 60, 70, 4, 6, 7, 11 y 16 de la segunda ponencia del proyecto.

Todos ellos terminaron siendo aprobados gracias a la bancada con la que cuenta el Gobierno y pese a la oposición y a los partidos independientes, que intentaron varias veces romper el quórum.

La protagonista de ayer fue la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud, o Adres, el “banco de la salud”. Por eso no fue de extrañar que ayer en el debate estuviera el director de la Adres, Félix León Martínez. Para entender su dimensión, basta decir que la Adres reúne y gestiona todos los aportes y recursos en salud que usa el sistema en Colombia, una cifra superior a los $80 billones de pesos. Es, por lo tanto, una entidad que hoy es clave y que con la reforma a la salud se vuelve aún más importante.

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Dentro de los artículos aprobados ayer que transforman a la Adres, tres hicieron mucho ruido: los 58, 60 y 70 del proyecto. El primero define las funciones de la entidad. Se trata de 20 responsabilidades, entre ellas, “realizar las acciones de cobro o de repetición por los servicios de salud prestados a víctimas de accidentes de tránsito por vehículos no asegurados con el SOAT”; “realizar convenios y/o contratos con entidades especializadas para la realización de auditorías médicas financieras en salud y/o gestión del riesgo financiero en salud”, o realizar los giros de las asignaciones a los Centros de Atención Primaria en Salud.

Este artículo 58 ha sido muy debatido porque algunos congresistas consideran que responsabiliza a la Adres de funciones que la entidad no tiene la capacidad de hacer. De hecho, congresistas como Carolina Arbeláez, de Cambio Radical, señalaron en el debate que la reforma “le da Superpoderes a la Adres cuando no tiene capacidad técnica ni operativa. Yo me pregunto si de verdad creen que la solución es darle superpoderes a esta entidad que va a terminar incluso prestando servicios en las regiones”.

Durante la sesión de ayer se escuchó varias veces la comparación entre el Adres y el anterior Seguro Social. Antes de Ley 100 de 1993, el sistema de seguridad social se basaba principalmente en el modelo de seguridad social integral, con un enfoque más centrado en el sector formal de la economía y en los trabajadores empleados. En ese contexto, existía una entidad que se llamaba Instituto de los Seguros Sociales (ISS). Era pública y administraba principalmente el régimen de pensiones y brindaba servicios de salud a los trabajadores asalariados del sector privado y público, así como a sus familias.

El ISS enfrentó durante su existencia desafíos financieros, inequidades en la cobertura, problemas de calidad y acceso a la atención médica, además de dificultades administrativas. La fragmentación en la cobertura y la falta de sostenibilidad financiera eran problemas clave, que afectaban tanto a trabajadores formales como a los informales. La Ley 100, de hecho, se diseñó con el objetivo de abordar estas preocupaciones en primer lugar.

“El Adres no va a ser ningún Seguro Social. Va a ser el pagador único del sistema. Pagador único, pero no va a auditar las cuentas ni ordenar los servicios”, defendió el director Martínez en el debate. Pero justamente esa naturaleza y esa responsabilidad de auditar también estuvieron en el centro del debate.

¿Pagar sin auditar?

El artículo 70 de la ponencia, aprobado ayer, señala que las instituciones prestadoras de servicios de salud públicas, privadas y mixtas presentarán las cuentas de servicios solicitados y prestados a la instancia de la Adres que corresponda, según su forma desconcentrada de operación, que pagará mínimo el 85% de su valor dentro de los 30 días siguientes a su presentación, y el pago del 15% restante estará sujeto a la revisión y auditoría de las cuentas.

Esto fue llamado por algunos congresistas como un “orangután” del proyecto. Para entender sus preocupaciones, hay que explicar primero rápidamente cómo funciona el sistema de salud hoy en este escenario, y el papel actual que juegan en él las EPS.

Hoy cualquier intervención que le hacen a un paciente cuesta plata y tiene tres controles: los previos, los concurrentes y los posteriores. Los previos son establecidos por las EPS cuando contratan a una IPS y a un médico y consisten en determinar criterios de acceso y autorización de tratamientos. Son las autorizaciones.

Los concurrentes se hacen durante el proceso de prestación. Por ejemplo, si un paciente que está en UCI cumple ya las condiciones para salir o debe permanecer más días. Y los posteriores ocurren cuando la IPS le envía la factura a la EPS y esta revisa, entre otras, que el costo esté según lo que dice el contrato.

Todo esto es un tema clave porque toca un papel de las EPS que suele causar cierta controversia: permitir o rechazar los procedimientos, luego de que son formulados por un médico. Esta labor, aunque compleja y llena de matices, es necesaria porque los sistemas de salud no tienen fondos de dinero ilimitado. Hoy las EPS hacen uno o varios de estos controles antes de autorizar el pago parcial o completo de una factura.

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El artículo 70 de la reforma, aprobado ayer, permite que hasta el 85 % del pago de las facturas que presentan las IPS se efectúe antes de que la entidad competente audite. Solo un 15% del valor total de la factura queda pendiente de pagar hasta después de ese control.

“Cuando atienden a un paciente, los prestadores de salud tienen un cheque en blanco que llenan de acuerdo a su criterio y ética profesional. Pero, muchas veces, en ellos hay intereses que hacen que llenen ese cheque cobrando servicios no pertinentes. He ahí, la importancia de los controles; eliminarlos socava el equilibrio del sistema de salud y lo pone en un riesgo de crisis financiera muy alta”, analizó el investigador en salud pública de la U. Jorge Tadeo Lozano, Giovanni Jiménez.

“Todos estos controles son los que hoy hacen las EPS y los ejecutan al amparo de las normas que se establecen en los contratos. Por eso son importantes esos contratos. Si el 80% de la oferta de mediana y alta complejidad en Colombia es privada, no se pueden pagar los servicios de esa oferta recibiendo facturas autorizadas por los Gestores o la Adres y pagarlas, porque ahí solo se estaría haciendo controles posteriores, es decir, una vez se presta el servicio, el prestador emite una factura, la gestora la revisa o la Adres vuelve y la revisa y finalmente se tiene que pagar. Así es como opera hoy el SOAT en casos de carros no asegurados. Eso se presta para muchos abusos”, explica Ramón Abel Castaño, médico y analista de salud pública.

“Sin informe de impacto fiscal, sin una reflexión seria sobre las consecuencias, la Cámara de Representantes está aprobando artículos que llevarán a la quiebra el sistema de salud. Una vergüenza y una tragedia para el país”, reaccionó a esto el exministro de educación y de salud, Alejandro Gaviria. La exministra (y quien fue directora del Seguro Social) Cecilia López, hacía en X (antes Twitter) una pregunta interesante. “Solo retiene 15% antes de la auditoría. Si esa desaprueba, ¿cómo recupera el 85% que ya pagó por factura rechazada?”.

“Se puede pagar el 85% sin recibir el concepto de auditoría. Esto es posible porque las prestadoras presentan cuentas permanentes, y si en una cuenta se pagó más que lo que reconoce después la auditoria, se descuenta en la siguiente cuenta. No hay un riesgo financiero significativo”, respondió Martínez en el debate. Los defensores de este artículo señalan que busca agilizar y mejorar la entrega de recursos a las IPS.

Estos han defendido que no es cierto que solo se vaya a auditar el 15% de las facturas, pues la Adres podrá contratar la auditoria del 100% de las cuentas posterior al pago; sin embargo, y como señalaba Castaño, el centro del debate es el momento en el que se hace esa auditoria. Para el proyecto y el Gobierno, es posible hacerla después de pagarse, sin que el sistema se exponga a riesgos financieros.

“La garantía de recursos a los prestadores de servicios de salud, establecida por el artículo 70, no elimina esa auditoría”, defendía Alfredo Mondragón, ponente del proyecto y congresistas del Pacto Histórico.

Quiénes harán esas auditorias en el nuevo modelo es otro punto de discusión. El proyecto señala que la Adres podrá contratar a entidades como las Gestoras de Vida (hoy EPS) para hacerlas, pero para congresistas como Andrés Forero, representante por el Centro Democrático y opositor a la reforma a la salud, con las condiciones que plantea la reforma es posible que no todas las EPS decidan continuar en el sistema.

“Hoy las EPS hacen auditoria previa, concurrente y posterior. Con esto, se acaban las previas y concurrentes, vamos a estar solo con las posteriores. Las EPS podrán hacer esas auditorias, si es que alguna decide quedarse con las condiciones que se están planteando, si no, habrá que contratar ejércitos de auditores”, criticó Forero.

“Los artículos aprobados ayer, sin mayor debate, dejan al Gobierno la decisión sobre contratos, tarifas, formas de pago. Pagos anticipados y auditorías aleatorias . La preocupación no es menor”, reaccionó también Ana María Vesga, directora de Acemi, el fremio de las EPS del régimen contributivo más importante del país.

Finalmente, el artículo 60 de la reforma, también aprobado ayer, señala que los recursos administrados por Adres serán manejados como un Fondo Único Público de Salud, que se crea sin personería jurídica ni planta de personal propia, el cual tendrá dos cuentas independientes (“Atención Primaria Integral en Salud” y “Fortalecimiento de la Red Pública Hospitalaria”). La inspección, vigilancia y control será competencia de la Superintendencia Nacional de Salud y demás autoridades competentes en la vigilancia de los recursos.