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Esta semana ha sido una de las más tensionantes para la reforma a la salud que plantea el Gobierno. Durante los últimos meses, varios actores del sistema de salud han criticado lo que llaman una falta de transparencia en la discusión debido, principalmente, a que no se conoce aún un proyecto oficial. El último episodio de este debate se presentó ayer, cuando el país conoció una carta del ministro de Educación (y exministro de Salud), Alejandro Gaviria, en la que dejaba ver sus dudas frente al proyecto.
Gaviria se refería en su carta a un articulado que conoce el gabinete. Aunque horas después se especuló que la publicación del documento había obligado a Petro a realizar un consejo de ministros extraordinario, fue el mismo presidente y el propio Gaviria los que confirmaron que esto no era así. Aun así, el ministro reconoció que el documento es real, lo escribió hace unos días y lo leyó el fin de semana pasado en el consejo de ministros que Petro lideró en Villa de Leyva y en el que se trató la reforma a la salud.
El escrito de Gaviria, aun con todas las precisiones ya dichas, sí reproduce algunas preocupaciones que otros actores de la salud han venido señalando desde hace varios meses. Gaviria divide su carta en cuatro apartes: diagnóstico, pacientes, recursos y transición.
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El exministro de Salud comienza criticando el diagnóstico del sistema de salud a partir del cual, dice, parte la reforma: “Todo esfuerzo reformista debe empezar por un diagnóstico, por un análisis de lo que funciona y no funciona, por una evaluación de las capacidades instaladas (nunca se comienza de cero) y las heterogéneas realidades territoriales. Eso no ha ocurrido con la reforma a la salud”.
Gaviria defiende los logros del sistema. “Casi todos los hogares están protegidos financieramente: una enfermedad no implica una quiebra familiar ni obliga a la liquidación de activos. Un puñado de hospitales del país están entre los mejores de la región (...) En fin, el sistema actual es producto de 30 años de innovación y trabajo colectivo. Destruirlo sería un suicidio”.
A partir de esa introducción, Gaviria le da paso a una serie de preguntas. Por ejemplo: ¿qué va a pasar con los pacientes? ¿Cómo va a ser el flujo de recursos? ¿Cómo será el manejo de la transición?
Respecto a los pacientes, el exministro de Salud se pregunta quién va a coordinar el traslado de ellos en una eventual eliminación de las EPS, “(…) ¿quién va a coordinar la atención domiciliaria, las enfermeras en casa y la entrega de balas de oxígeno?”. Si las EPS hoy tienen a cargo los sistemas de información de la salud de los colombianos y se encargan de, por ejemplo, negociar con la industria y hacer gestión de riesgo, Gaviria se pregunta quién asumiría esas responsabilidades.
Un elemento clave de la carta se centra en el manejo de los recursos. El proyecto de reforma que conoció, señala, propone un pagador único, la Adres, que pasaría de ser una “tesorería” a una gran “EPS pública”, pero en eso Gaviria reconoce varias dificultades. La Adres ya hace giros directos a un porcentaje importante de IPS, pero, según el exministro, carece de capacidades para hacer una ordenación de gastos.
En el sistema de salud actual las EPS son las responsables de hacer un control a las facturas que genera la atención de los colombianos en hospitales, clínicas y centros de atención. Lo hacen, entre otras medidas, cuando autorizan (o no) procedimientos. “Suponer, como en la propuesta actual, que con un sistema de información que no existe y tres mil personas desde Bogotá se va a hacer esa tarea es ilusorio. Sin control de gasto, la quiebra del sistema será acelerada e inevitable”, advierte entonces Gaviria.
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El impacto fiscal de esta situación, continúa el exministro, “sería enorme. El gasto se multiplicaría y el recaudo podría caer de manera sustancial. Esta contingencia fiscal podría poner en riesgo la sostenibilidad fiscal del país”. Por último, Gaviria expresa sus dudas sobre la transición que, señala, parece ser subestimada en la propuesta actual: “La transición se está anticipando: el sistema financiero les está cerrando las puertas a las EPS (pues ya las van a liquidar), algunos prestadores están exigiendo anticipos para procedimientos de alta complejidad y la industria farmacéutica mantiene los inventarios a raya, incluso hay desabastecimiento. La crisis parece crecer día a día.
Levantó un “avispero”
Aunque, como aclaró Gaviria, el documento fue escrito y presentado al Gobierno en la cumbre de ministros que se realizó el fin de semana pasado, la publicación provocó reacciones de varios políticos, académicos y conocedores del sistema de salud. Muchos, además, recordaron dos hechos más relacionados con la reforma a la salud que han enturbiado el debate durante los últimos días.
El primero de ellos se conoció a inicios de la semana, cuando los medios conocieron las diapositivas que usó el Ministerio de Salud para exponer la reforma a congresistas de la Comisión Séptima (que debate temas de salud) y que despertó críticas en el sector de la salud.
“La presentación del viceministro a la Comisión Séptima sobre bases para la reforma realmente lo deja a uno preocupado. Desde la definición de salud (diap. 20) hasta los paradigmas (diap. 24) están desactualizados. No se abordan los pilares conceptuales del sistema”, escribió la médica y profesora de la UIS, Laura Rodríguez.
También se ha resaltado la similitud entre algunas de esas diapositivas con las de otras presentaciones de la Organización Panamericana de la Salud (OPS). La imagen incluida en la diapositiva de la página 35, por ejemplo, copia una parte de un documento de la OPS titulado “La renovación de la atención primaria en las Américas”. (Puede ver: Plantar más árboles podría ser clave para reducir las muertes por olas de calor)
Algunas de estas críticas han sido comentadas por el propio presidente Gustavo Petro, que ha utilizado su Twitter para defender la reforma. “Para que no quede duda de que lo que vamos a presentar al Congreso lo aprobó el pueblo en las elecciones. Les presento el programa de gobierno inscrito en Registraduría referente a la reforma a la salud”, escribió ayer.
Senadores como Andrés Forero y Paloma Valencia, ambos del Centro Democrático, criticaron las intervenciones del Gobierno. Justo durante esta semana (y las próximas) esos y muchos más políticos se reunirán con la ministra de Salud, Carolina Corcho, que está preparando la llegada al Legislativo de la reforma, un hecho proyectado para antes de que termine febrero.
Un camino espinoso
Las estimaciones previas sobre el ambiente de la reforma a la salud en las comisiones séptimas del Congreso, donde iniciará su trámite, no son las mejores. Mucho se pidió desde diferentes sectores políticos que el proyecto de ley fuera socializado, al menos, con los congresistas de esas comisiones antes de ser radicado. Pero a la reunión que citó esta semana el Ministerio de Salud no asistió ni el 30 % de los parlamentarios de estas células legislativas, algunos por decisión de no ir a los encuentros hasta no tener el texto definitivo y otros porque, dicen, no les llegó invitación.
Del encuentro poco trascendió más allá de las sonadas diapositivas, pero lo cierto es que la reunión se podría considerar un fracaso, ya que fueron más los delegados y asesores que los congresistas que estuvieron presentes para escuchar los alcances de una de las reformas más complejas que se tramitarán en este semestre.
La revisión al modelo de atención actual, una comparación con el nuevo modelo, una propuesta sobre el recurso humano en salud, la inspección, vigilancia y control en el sistema, y la viabilidad financiera del nuevo sistema fueron los ejes de la presentación, según les comentaron sus encargados a los miembros de las comisiones.
Desde la oposición, la sensación es que estos espacios se abren solo para los congresistas que potencialmente darán su voto positivo al proyecto. “No voy porque no me invitan. Invitan a todos menos a los del Centro Democrático”, dice el representante Andrés Forero, quien de todas formas siente que “no se perdió de mucho, más allá de esas diapositivas chambonas”.
Según lo que pudo saber el representante del Centro Democrático, se hizo una presentación muy general, en la que se hablaron de los objetivos, pero no de la forma de alcanzarlos: “Todos queremos que mejore el sistema, pero cuando empiezan a profundizar en el cómo se quedan cortos. Si la ministra no les da seguridad a los miembros del gabinete es muy difícil que pueda hacerlo con los congresistas”.
La senadora Lorena Ríos (Colombia Justa Libres), quien tampoco asistió al encuentro, resumió el argumento que la mayoría de congresistas dieron para no haber estado en la reunión, y que es también el reclamo más común sobre la previa de esta discusión. “No teníamos el texto de la reforma y no podíamos estar en una reunión sin información. Como cualquier legislador responsable, ¿cómo voy a una reunión a no poder aportar sin analizar previamente el texto? Así no es posible determinar la conveniencia del articulado”, aseguró. (Puede ver: La carga del estigma, otra realidad de la obesidad y el sobrepeso)
Pero lo realmente preocupante para el Gobierno es que desde los partidos de la coalición de gobierno cada vez hay más dudas y preocupaciones sobre la reforma. Los tres partidos de centro-derecha que aterrizaron a última hora en la coalición (la U, Liberal y Conservador) son los que van a desequilibrar la balanza y sus congresistas no tienen un panorama muy claro sobre el proyecto. Tampoco hay certezas desde Alianza Verde, que es el partido más cercano al Pacto Histórico en términos ideológicos.
Incertidumbre y expectativa es el parecer del senador Fabián Díaz Plata (Alianza Verde), quien considera que la reforma debe ser discutida con calma y de forma abierta. “Se debe escuchar a todos los actores. No es un tema menor y no tenemos ni el texto ni un borrador”, sostiene el congresista y propone hacer más audiencias públicas para que existan más claridades.
Plata augura que el trámite no será sencillo: “El Gobierno no puede pretender que seamos sus notarios. Vamos a construir entre todos la mejor propuesta en beneficio de los pacientes”, algo en lo que coincide la senadora Berenice Bedoya (Centro Esperanza), quien reconoce que los congresistas van “perdiendo el interés” porque los encuentros son unidireccionales y no hay forma de debatir. “Nos llaman para tomar la foto, pero no nos tienen en cuenta para argumentar”.
Por el lado del Partido Liberal, cuyo director, el expresidente César Gaviria, prepara un extenso documento con las líneas rojas sobre la reforma, hay un poco más de cautela y piden no especular, aunque insisten en que sin un borrador del texto es imposible no hacerlo. Los representantes María Eugenia Lopera y Germán Rozo resaltan las sesiones en las que han conocido algunos aspectos preliminares del proyecto, y también piden que se realicen más audiencias públicas.
“Nadie debería tomar posturas porque aún no hay nada radicado, ¿sobre qué se van a tomar posturas?”, afirma Lopera, mientras Rozo destaca que hay seguridad en que “el sistema hay que mejorarlo”.
En la U no es muy diferente la situación. Su directora, Dilian Francisca Toro, ya dijo que no permitirá que se destruya el sistema de salud que existe y que desde la colectividad velarán por “construir sobre lo construido”. Y aunque Norma Hurtado, presidenta de la Comisión Séptima del Senado y encargada de construir la ponencia, se muestra prudente y promete primar tanto las “consecuencias jurídicas y presupuestales” de la reforma como “los logros y retos para garantizar el acceso, la calidad y la oportunidad del servicio”, hay congresistas del partido, como el representante Víctor Manuel Salcedo, que se muestran más reacios. (Puede ver: OMS mantiene nivel máximo de alerta para la pandemia del covid-19)
“Siento que la información que nos presentan es inexacta y manipulada para mostrar que en el actual sistema de salud no funciona nada”, asegura el representante, a quien le preocupan temas como el recurso humano en salud. “Si van a hacer una reforma laboral completa, por qué les tenemos que dar facultades extraordinarias en el tema de salud. ¿Por qué no meten eso en la reforma laboral?”, cuestiona.
En el conservatismo están pendientes de la convocatoria que hizo el presidente de la colectividad, Carlos Andrés Trujillo, para definir en los próximos días los lineamientos sobre esta y las demás reformas. “Estamos esperando que la ministra nos pueda ilustrar y que se pueda dar un debate tranquilo, porque no puede ser un proceso rápido. No es un tema de uno o dos meses, y preocupa que radiquen otras reformas. Así no se puede dar un debate tranquilo”, añade el senador José Alfredo Marín.
Así las cosas, por el momento solo desde el partido de gobierno hay un apoyo irrestricto a la propuesta de reforma. Representantes como Alfredo Mondragón (Pacto Histórico) y Germán Gómez (Comunes) contrarían la visión sobre falta de socialización y cuentan al menos cinco encuentros para hablar sobre financiación, determinantes sociales y contexto jurídico.
“No sé si cuando hicieron la Ley 100 se hizo una socialización de este tipo”, afirma Mondragón, encargado de preparar la cumbre en Cali de este sábado, donde se hará una explicación de la reforma a la ciudadanía. Incluso, concluye el representante, ve un “ambiente de mucha seriedad” para la discusión y considera que solo desde la oposición hay “una insistencia desesperada” en no dar la discusión.