Control de precios y desabastecimiento de medicamentos: una relación muy compleja

En medio de los titulares y pronunciamientos sobre la escasez y desabastecimiento de algunos medicamentos en Colombia, un hecho pasó inadvertido hace unos días. El Ministerio de Salud publicó la circular 18 de 2024 sobre control de precios que, quizá sin proponérselo, reavivó un viejo, pero candente debate en el mundo de la salud: ¿controlar los precios de algunos fármacos hace menos atractivo para las farmacéuticas producir y/o traer sus productos? (Puede ver: La IA podría ayudar en la prevención del cáncer de mama)

En medio de los titulares y pronunciamientos sobre la escasez y desabastecimiento de algunos medicamentos en Colombia, un hecho pasó inadvertido hace unos días. El Ministerio de Salud publicó la circular 18 de 2024 sobre control de precios que, quizá sin proponérselo, reavivó un viejo, pero candente debate en el mundo de la salud: ¿controlar los precios de algunos fármacos hace menos atractivo para las farmacéuticas producir y/o traer sus productos? (Puede ver: La IA podría ayudar en la prevención del cáncer de mama)

“Control de precios” es una frase que suele hacer mucho ruido, sin importar si se dice en el mercado de los medicamentos o de la comida o del combustible. En las redes sociales, por ejemplo, sobraron los comentarios en donde se comparaba al Ministerio de Salud con el gobierno cubano o el venezolano. Muchas de esas sugerencias, la mayoría, se publicaban en cuentas con no más de unos pocos seguidores.

Pero hubo unas excepciones importantes. “Se ha establecido el control pleno de precios para todos los productos farmacéuticos en todos los niveles de comercialización. De vuelta al pasado, a un pasado nefasto de control de precios, a ese control de precios que ya ha traído el desabastecimiento que muchos de ustedes, los colombianos, están padeciendo. (…) Preparémonos porque viene la escasez a la venezolana”, publicó, por ejemplo, Enrique Gómez, excandidato presidencial, en un tuit que ya tiene más de 1 millón de visualizaciones.

No es cierto, como dice Gómez, que en esta circular se haya establecido un control de precios para todos los productos farmacéuticos, ni mucho menos que sea “una vuelta al pasado”. Colombia, en realidad, tiene una política de control de precios de medicamentos desde 2010 (aunque desde antes ya se habían realizado algunos controles). Esto, por medio de una entidad llamada “Comisión Nacional de Precios de Medicamentos y Dispositivos”, creada con la Ley 100. (Puede ver: ¿Cómo consultar mi EPS por cédula?)

“El control de precios siempre aparece como condicionante de desincentivos de la innovación y de los problemas de abastecimiento”, dice Claudia Vaca, directora del Centro de Pensamiento Medicamentos, Información y Poder de la U. Nacional. La lógica de pensarlo así es fácil de entender: si se parte de la suposición de que un mercado se autorregula y establece sus precios de forma natural según la competencia que haya entre los diversos actores que venden y compran, la intromisión del Estado se podría considerar innecesaria e incluso riesgosa, pues el exceso de regulación podría limitar la libertad de las empresas.

Pero esa lógica, que puede funcionar relativamente“bien” en cualquier otro mercado, no se ajusta tanto al de los medicamentos, advierte Tatiana Andia, economista, historiadora y profesora de sociología de la Universidad de los Andes e investigadora sobre salud, globalización y desarrollo. “Si el mercado de medicamentos funcionara como el mercado del pan, de los tornillos o de las llantas, por ejemplo, sería posible aceptar la idea de la autorregulación. Pero el mercado de medicamentos es uno profundamente irregular. Tiene algo que los economistas llaman fallas o  imperfecciones”, dice Andia.

Con fallas de mercado se refiere, por lo menos, a tres elementos que hacen del consumo de los medicamentos algo muy diferente al de un pan, una llanta o un tornillo. Lo primero, y quizá algo clave, reseña Andia, es que quien consume un medicamento no toma la decisión de consumirlo. “Eso no pasa con ningún otro bien: que sea alguien más el que toma la decisión de cuál es el producto que tú tienes que comprar. En este caso, es el médico el que realmente toma la decisión y el paciente queda totalmente atrapado”, dice la investigadora. Es una suerte de asimetría de información: el que está consumiendo tiene muy pocas ideas sobre lo que está consumiendo y tiene que confiar en lo que el médico le dijo.

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En segundo lugar, la demanda de productos (en este caso, de fármacos) es inelástica, es decir, los consumidores no reaccionan a cambios en los precios. En cualquier otro mercado, si algo se pone muy caro, por ejemplo, su pan favorito, usted simplemente puede dejar el pan o cambiar de panadería. Con los medicamentos, especialmente con aquellos utilizados para tratar condiciones crónicas o graves, los consumidores no tienen otra opción que adquirirlos, independientemente de su precio. “Tú estás dispuesto a pagar todo lo que te pidan, incluso hipotecando o vendiendo tu casa o lo que necesites hacer”, dice Andia.

El cambio tampoco es tan simple como buscar otra tienda, pues las opciones en el mercado pueden ser pocas y la modificación del tratamiento puede conllevar riesgos a la salud.

Y finalmente, hay un tercer elemento que, según Johnattan García Ruiz, investigador de salud pública de la Universidad de Harvard, se suele olvidar cuando se habla de control de precios y de medicamentos: “El mercado de los medicamentos no es un solo mercado. Son muchos, hasta el punto de uno por cada grupo terapéutico”. Por ejemplo, el mercado de los medicamentos para el tratamiento de enfermedades cardiovasculares puede comportarse de manera distinta al de los medicamentos para el cáncer o para las enfermedades infecciosas. En uno de ellos puede haber un monopolio, que sucede cuando un único laboratorio tiene el control sobre la producción y venta de un fármaco en particular; y en otro puede haber un oligopolio, en el que un pequeño número de empresas dominan el mercado.

“Esta cantidad de distorsiones hacen de la regulación del mercado de medicamentos una necesidad. Lo hacen todos los países del mundo. Y no lo hacen porque todos sean ignorantes a la teoría económica del libre mercado, sino que realmente se trata de un bien especial”, concluye Andia. Se trata de una práctica común en el mundo, tal como dice la investigadora, ampliamente utilizada en la OCDE y en otros países. Estados como Australia, Austria, Bélgica, Canadá, Suiza, Reino Unido o Turquía, por solo mencionar algunos, lo hacen. La clave está, entonces, en cómo se hace y en cómo se evita errores indeseados.

Cambios clave

Como el mercado de medicamentos no es uno, sino muchos, la regulación de precios tampoco se pensó para todos los fármacos.  “Fuimos muy juiciosos de revisar en dónde había estrategias de regulación y en dónde era necesario regular. No hicimos una regulación generalizada, sino más inteligente, priorizada y focalizada. Por ejemplo, la concentración de mercado, es decir, que una marca o un competidor o un productor en particular, no tuviera concentración de mercado, y si lo había, a ese era al que había que regular y no al resto”, detalla la profesora Vaca. En los casi 15 años desde la primera decisión de regular, estima la investigadora, nunca se ha tocado más allá del 30% de unidades en el mercado, es decir, el 30% de la cantidad total de medicamentos distribuidos. “Se ha actuado solo sobre aquellos más caros y de manera concentrada”. (Vea El trabajo de las mujeres en la salud y los cuidados sigue siendo infravalorado: OMS)

Por ejemplo, la insulina, un medicamento clave para el tratamiento de la diabetes, que se incorporó al esquema de fijación de precios máximos mediante la Circular 07 de 2013 del Ministerio de Salud, y que provocó que su precio bajara en alrededor del 90%.  Esta circular en particular es muy importante porque planteó una metodología que se continuó aplicando, en su mayoría, para regular precios hasta hace unos días, cuando se publicó la Circular 18. “Esta decisión la tomó la Comisión Nacional de Precios de Medicamentos y Dispositivos Médicos con base en varias oportunidades de mejora”, dice Félix León Martínez, director de la Adres y designado por el presidente Petro como su delegado ante esa Comisión.

La reciente circular 18 planteó cambios muy importantes en este tema. “Primero, estableció el precio máximo por principio activo y forma farmacéutica, de acuerdo con el artículo 23 de la Ley Estatutaria en Salud, y no por presentación comercial, como se hacía antes. Este cambio se hizo con el fin de evitar que la industria evada la regulación de precios, sacando nuevas presentaciones comerciales de los medicamentos ya regulados”, explica Martínez. (Puede ver: ¿De dónde sacaremos el agua para seguir cultivando?)

Aunque eso que dice el director de la Adres suene muy técnico, hay una manera simple de entenderlo. Sucede que esa primera metodología que Colombia creó para regular precios de medicamento por primera vez usaba algo que se conoce en el mundo de la salud como los códigos CUM (código único de medicamentos). La profesora Andia usa una semejanza para explicarlo: es como una cédula de ciudadanía, una identificación numérica que tiene cada medicamento en el país. Entonces, el acetaminofén de 500 miligramos en la caja de 20 tabletas tiene un código CUM específico y el acetaminofén de 500 miligramos, pero en la caja de 100 tabletas, tiene otro código CUM diferente.

En las circulares de regulación de precios, entonces, aparecían los códigos CUM de los fármacos a regular. “Eso generó, por ejemplo, una respuesta de los laboratorios. Si regulan el precio de mi acetaminofén de 500 miligramos en la caja de 20 tabletas, por ejemplo, pues lo cambio y registro en el Invima el mismo producto pero en una caja de 25 tabletas. Como el de 25 tabletas tiene otro código CUM diferente al del producto regulado, entonces el nuevo producto registrado no queda regulado”, explica la investigadora.

Aunque eso comenzó a limitarse con los años a través de medidas como ir incluyendo en la regulación los medicamentos con CUM nuevos, fue un desgaste para el sistema, dice Andia. La otra opción era regular por principio activo, como acaba de determinar la nueva circular. Es decir, y siguiendo el hipotético ejemplo, incluir en la regulación a todas las presentaciones del acetaminofén porque comparten el principio activo que se usa para producirlos. “Esto resuelve muchos problemas. Pero ¿cuánto tiempo nos demoramos en hacerlo?”, se pregunta la investigadora, “debimos introducir ese tipo de ajustes a la metodología de regulación de precios mucho antes”. Este no fue el único cambio.

También se hizo necesario, según Martínez, hacer algunos cambios en la forma en cómo se establece el control de precio de un medicamento. Simplificando un poco las cosas, para regular Colombia hace un estudio en el que revisa en varios mercados a cuánto se está vendiendo un fármaco. Por ejemplo, cuánto cuesta un acetaminofén en Francia, Australia, Chile, Estados Unidos, y algunos más (se pueden revisar hasta más de una decena de mercados). (Vea: El revelador libro del último discípulo de Stephen Hawking)

“Lo que hicimos fue cuidarnos de no poner el precio más bajo observado en esa revisión. Entonces, dijimos que el precio de referencia estaba en el percentil 25″, explica Vaca. Eso de “percentil 25″ significa que el precio que Colombia tomaría por referencia para regular el medicamento tendría que estar por encima del 25% de los precios más bajos, lo que significa que no sería el precio más bajo de todos, pero tampoco el más alto. Uno de los cambios de la nueva circular, es que ese precio de referencia ya puede estar por encima del 20% de los precios más bajos, lo que permite que el precio regulado pueda bajar un poco más que antes.

Pero además de eso, la nueva circular incluye una nueva condición: que, para los mercados competidos, con más de dos oferentes, ese valor también se compare con el precio de referencia nacional de los fármacos. “Es decir, tú miras en el mercado nacional cuáles son los precios y el precio de regulación va a terminar siendo una cosael menor entre el precio de referencia del percentil 20, y el precio de referencia nacional. Eso significa, en pocas palabras, la posibilidad de bajarles el precio a las marcas más costosas”, resume Andia. Finalmente, hay otros cambios como la inclusión de nuevos países de referencia y la definición de los unos criterios para excluir medicamentos para el control directo de precios (algo que no existía antes) y un par de detalles más. (Vea: Los elefantes, al parecer, también enterrarían a sus muertos como los humanos)

Ahora bien, si el control de precios de medicamentos no es algo nuevo, y, de hecho, es una práctica común en muchos países del mundo, ¿puede tener alguna relación con la escasez e incluso desabastecimiento de algunos fármacos que está hoy viviendo el país?

A prueba

Todas las personas que consultamos para este artículo tienen una respuesta relativamente clara para esta pregunta: no hay pruebas de que la regulación de precios esté contribuyendo de manera determinante al fenómeno que hoy tiene preocupados a muchos colombianos.

De hecho, el director de la Adres tiene cifras valiosas que apoyan esa idea: “En el caso de las insulinas, el margen entre el precio de venta del laboratorio y el precio regulado es en promedio del 21 %, llegando a ser hasta del 43 %. Una situación similar es la de los medicamentos para salud mental: de los 18 productos que están en desabastecimiento o en riesgo, solo 9 tienen control de precio, para los cuales el margen entre el precio de venta del laboratorio reportado y el precio regulado es en promedio del 36 %”, dice.

Para el funcionario, eso hace “evidente” que el precio regulado da un suficiente margen para que el medicamento pueda ser comercializado sin implicar pérdidas para la industria. “Solo se han identificado cinco productos en los que la regulación efectivamente ha sido la causa del desabastecimiento, los cuales se resolverán próximamente con la actualización de precios que se expedirá en las próximas semanas”, agrega.

Sin embargo, y pese a que los académicos que dan sus opiniones en este artículo están relativamente cerca de la posición de que la regulación de precios no es la causa principal del escenario actual, sí dejan ver algunas preocupaciones muy interesantes para la discusión.

“Yo sí creo que hay un debate y es qué tanto la regulación de precios ha sido lo suficientemente dinámica para no solo no hacer daño, sino para actualizarse y mejorar”, dice Andia. Se refiere a que hace once años no se actualizaba la metodología para regular los precios. “No descarto, entonces, que en la situación que se está viviendo en algunos mercados específicos de medicamentos, pueda haber algún rol de la regulación por cosas de falta de actualización”. (Puede ver: Sí, hay más mujeres en la ciencia, pero falta mucho más)

Por ejemplo, en lo que tiene que ver con tasas de cambio e inflación. Una parte importante de los medicamentos que se usan en Colombia son importados, e incluso aquellos que se hacen en la industria nacional necesitan de materias primas para su fabricación que provienen del extranjero. En ese contexto, la actualización de la tasa de cambio puede tener implicaciones directas en los costos de importación, producción y precios de los fármacos. Si a eso se suma, además, que la pandemia de covid-19 repercutió en unos incrementos de tasa de cambio y en una interrupción de las cadenas globales de valor, el escenario se complica. (Puede ver: ¿Qué es el Día Pi y por qué se celebra el 14 de marzo?)

“La circular de 2013 decía que cada año se iba a hacer un ajuste en el precio regulado, pero eso no se hizo, lo que pudo estar castigando a los comercializadores de estos medicamentos regulados. Ha sido un tema que durante mucho tiempo se ha hablado: los productores y comercializadores han insistido en que haya una actualización mucho más organizada y frecuente de la metodología con la que se regulan los precios”, agrega García. La circular 18 intenta solucionar este inconveniente, al decidir ajustar los precios máximos de venta con la variación de la tasa de cambio y no la variación del IPC, reconociendo que la mayor parte de principios activos son importados, pero es posible que algunos ya hayan asumido los gastos de esa demora.

Esa nueva norma también establece que, si los laboratorios pueden demostrar que los costos de los insumos necesarios para fabricar esos medicamentos han aumentado hasta afectar la producción y disponibilidad de estos, se podrá considerar un ajuste en el precio máximo de venta de dichos medicamentos, algo que no era una posibilidad hasta ahora. “Lo que yo sí comparto, —finaliza Andia— es que durante mucho tiempo esto estuvo descuidado, hasta el punto de que es posible pensar que, si no afectó la realidad del mercado, por lo menos no demostró que no la estaba afectando. Yo creo que también es responsabilidad del regulador, el Estado, estar atento a los impactos que puede tener una regulación de este tipo”.

Si el control de precios no está siendo determinante para la escasez y desabastecimiento, ¿qué explica que hoy, según la Supersalud, haya 25 medicamentos desabastecidos y 12 más en riesgo de desabastecimiento? Lea la segunda parte de este reportaje en la edición de este domingo.

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