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El Gobierno del presidente Gustavo Petro radicó, una vez más, su proyecto de reforma a la salud. El documento fue radicado en la Comisión Séptima de la Cámara de Representantes, sin haber informado a su presidente. El texto consta de 48 artículos, un número mucho menor que el que tenía el proyecto que se hundió en la pasada legislatura (130 artículos).
“Este proyecto de ley refleja un proceso de consenso amplio. Hemos tomado en cuenta y abordado las observaciones de todas las partesinvolucradas para lograr una reforma integral y efectiva”, dijo el ministro de Salud, Guillermo Alfonso Jaramillo.
Después de una discusión al interior del Gobierno entorno a si el proyecto debía ser presentado como una ley estatutaria o como una ley ordinaria, prevaleció la segunda opción. El documento no llegó al Congreso con mensaje de urgencia.
En sus primeras páginas, el proyecto de ley detalla el énfasis que el Gobierno le quiere dar a la atención primaria en salud y alrededor de una nueva gobernanza en el sistema de salud. También indica cuál será el futuro de las EPS y se encarga del siempre espinozo asunto de la plata.
Un nuevo Consejo Nacional de Salud
Uno de los puntos claves del documento es el artículo 5, que crea el Consejo Nacional de Salud, “como instancia de dirección del Sistema de Salud, adscrito al Ministerio de Salud y Protección Social”. Allí tendrán asiento seis representantes del Gobierno Nacional y también de sectores como los trabajadores de la salud, las organizaciones representativas de los profesionales de la salud, los pacientes, la academia y las facultades y escuelas de salud.
Entre las responsabilidades de ese Consejo, estaría monitorear el buen funcionamiento del sistema de salud y el buen uso de los recursos, además de realizar seguimiento a la implementación y reglamentación de la presente ley, entre otras. Queda por fuera de esa lista la definición del aumento anual de la UPC (lo que el Estado gira a las EPS actualmente para la garantía del plan de beneficios en salud), algo que en otros proyectos como el de las sociedades científicas sí estaba incluido. Esto será seguramente discutido.
Sistema único de información
El artículo 6 desarrolla una vieja deuda del sistema de salud en Colombia: la conformación de un sistema único de información. El Gobierno propone que “el sistema entrará a operar por etapas, en armonía con los avances en conectividad y capacidad tecnológica instalada en el país, y deberá integrar los sistemas de información ya disponibles”. Esto responde a una crítica que tenía el anterior proyecto que se hundió, que no mencionaba esa progresividad, lo que otros actores del sistema criticaban con dureza.
La transformación de las EPS
La reforma propone que las hoy EPS que se encuentren operando podrán continuar haciéndolo hasta por dos años, siempre que cumplan las condiciones de permanencia. Las empresas que se quieran transformar en Gestoras tendrán que presenten un plan de saneamiento de pasivos aprobado por la Superintendencia Nacional de Salud. Durante un período de transición de dos años, deberán implementar progresivamente diversas reformas, como la organización de los Centros de Atención Primaria en Salud (CAPS) y la integración en las Redes Integrales e Integradas Territoriales de Salud (RIITS).
Las EPS se organizarán en subregiones funcionales para la gestión en salud, tomando en cuenta su experiencia en el manejo del riesgo en salud, y se articularán con los CAPS presentes en los territorios correspondientes. Durante este proceso, también deberán presentar un plan de saneamiento de deudas a la Superintendencia, que deberá ejecutarse en un plazo máximo de 48 meses, garantizando el pago prioritario al talento humano.
Antes de que finalicen esos dos años de transición, las EPS que cumplan con todos los requisitos podrán transformarse en Entidades Gestoras de Salud y Vida (EGSVI), ya sea de naturaleza privada o mixta, de acuerdo con las condiciones establecidas en la ley.
Las EPS también tendrán un plazo máximo de dos años para cumplir con la prohibición de integración vertical en la mediana y alta complejidad, con una posible extensión de un año en zonas marginadas o de baja densidad poblacional, previa autorización de la Superintendencia Nacional de Salud. Finalmente, y durante el periodo de transición, las EPS recibirán un valor anual per cápita sin situación de fondos para los servicios de mediana y alta complejidad, el cual será reconocido mensualmente de acuerdo con las definiciones del Ministerio de Salud y las recomendaciones del Consejo Nacional de Salud.
¿Cuáles serían las funciones de las Gestoras?
El artículo 24 señala que las Gestoras “gestionarán” de forma integral del riesgo en salud y operativo en el territorio de salud asignado. En anteriores oportunidades, ACEMI (el gremio de las EPS del régimen contributivo), había señalado una crítica que repetían varios actores: que las funciones de estas nuevas entidades se tocaban con las funciones de otras entidades.
En el nuevo articulado, las Gestoras tendrán que coordinarse con los Centros de Atención Primaria en Salud para desarrollar todas las acciones para identificar, segmentar y analizar los riegos en salud para su población. Además, también deberán coordinarse con las direcciones Departamentales y Distritales de Salud para participar en la organización y conformación de las Redes Integrales e Integradas Territoriales de Salud.
En el anterior proyecto, este fue siempre un punto de discordia: mientras las EPS han defendido que, en caso de continuar gestionando el riesgo en salud, deben tener autonomía para conformar las redes. Para el Gobierno, por otro lado, esa conformación tendrá que hacerse con las secretarias de Salud departamentales y municipales.
Las Gestoras también deberán gestionar un sistema de referencia y contrarreferencia en coordinación con las secretarias departamentales, distritales o quienes hagan sus veces y los Centros de Atención Primaria en Salud, de acuerdo con las Redes Integrales e Integradas Territoriales de Salud habilitadas y autorizadas por el Ministerio de Salud. Esta función es importante porque asegura que los pacientes reciban la atención adecuada en el lugar correcto. Facilita la coordinación entre diferentes niveles de atención médica, garantiza que los pacientes sean derivados de manera eficiente a especialistas, en caso de que sea necesario.
De igual forma, podrán realizar la auditoría integral de calidad, de cuentas médicas y concurrente de las prestaciones de servicios de salud y establecer lo que el proyecto llama “convenios de desempeño” con los prestadores de servicios de salud de mediana y alta complejidad. Estos convenios serían el sustituto de los contratos que hoy tienen las EPS con los prestadores.
Algunos expertos de salud como Ramón Abel Castaño han criticado la naturaleza de esos convenios que, según agrega el proyecto, “tendrán control y podrán ser objetados por las Entidades territoriales Departamentales y Distritales de salud, según corresponda”.
Es decir, después de que una Gestora establezca un convenio con un prestador, ese convenio podrá ser objetado por las secretarías de salud municipales, distritales y departamentales.
La plata que recibirían las Gestoras (EPS)
Para llevar a cabo todas esas funciones, el proyecto radicado por el Gobierno establece que las Gestoras recibirán el cinco por ciento (5%) del valor de la Unidad de Pago por Capitación.
En caso de que una no cumpla a los estándares de gestión establecidos, recibirá hasta 30% menos de su ingreso por remuneración, y, en caso de reincidencia en dos periodos consecutivos, será objeto de medida de supervisión especial por parte de la Supersalud. Además, podrán recibir 3% adicional de incentivos por resultados en salud, uso eficiente de recursos y satisfacción del usuario.
La plata del sistema
El capítulo III de la reforma trata sobre un tema no menos espinoso: las fuentes, usos y gestión de la plata del sistema de salud.
En el artículo 16, por ejemplo, el proyecto trata la UPC. Allí se reitera que es el Estado tiene la responsabilidad de calcularla año tras año y que dicho cálculo “se determinará mediante estudios técnicos, que consideren ajustadores de riesgo en función de la edad, el sexo, la ubicación geográfica, las condiciones epidemiológicas y socioeconómicas de la población”.
En otras palabras, para el cálculo de la UPC se comenzarán a tener en cuenta las condiciones de salud de la población, lo que habían pedido insistentemente EPS como Sura, que quieren abandonar el sistema.
En el artículo 9 se desarrollan las responsabilidades que tendría la Adres, en el nuevo modelo de la salud. Entre sus funciones, el llamado “banco de la salud” estaría recaudar y administrar los recursos fiscales y parafiscales del sistema (algo que ya sucede hoy), realizar pagos directos a prestadores de servicios de salud, controlar el flujo de recursos y supervisar el gasto del sistema. También debe desarrollar mecanismos para evaluar la eficiencia financiera, garantizar la transparencia en las transacciones y fomentar la liquidez.
No se menciona en este artículo la responsabilidad de hacer auditorías, una función que hoy tienen las EPS y que en las primeras versiones del antiguo proyecto de reforma era asumida por la Adres. Pero sí se menciona que esta entidad podrá “adelantar las verificaciones para el reconocimiento y pago por los distintos conceptos” y “realizar convenios y/o contratos con entidades especializadas para la realización de auditorías médicas y de cuentas en salud, incluidas auditorías aleatorias o dirigidas sobre la auditoría de las Gestoras de Salud y Vida”. Es decir, podrá contratar auditorias independientes a las que hagan las EPS.
Una pregunta que siempre surgió en este tema es si la Adres tendrá la capacidad de asumir estas funciones. El parágrafo 2 del artículo 9 señala que durante el año siguiente a la entrada en vigencia de la ley, el Ministerio de Salud reglamentará y definirá un “Plan de Fortalecimiento Institucional” para que en un plazo máximo de 3 años la Adres cuente con la capacidad operativa para asumir las funciones asignadas.
Habrá, también, una nueva cuenta destinada solo a la Atención Primaria en Salud. Estos recursos se destinarán a financiar los servicios de los Centros de Atención Primaria en Salud (CAPS), el transporte y equipamiento de los equipos de salud territoriales, la atención prehospitalaria de urgencias en municipios y distritos, y otros usos definidos por el Ministerio de Salud para la atención primaria. La Adres será quien autorizará el pago de los servicios de mediana y alta complejidad que presten las instituciones prestadoras de servicios de salud públicas, privadas o mixtas, que conformen la red de servicios de salud.
El artículo 18 señala que habrá un “régimen de tarifas y formas de pago para la prestación de servicios de salud” que establecerá tarifas diferenciales por regiones y “modulará la oferta de los servicios para obtener metas de resultados y desenlaces en salud trazadas para el país y regular el uso y costos de los recursos públicos del sistema de salud, garantizando la contención del gasto y la sostenibilidad financiera del sistema de salud”. Esto sugiere que el Ministerio de Salud insiste en tener un tarifario único para el sistema, algo que ha sido criticado por otros actores del sistema. Ese régimen de tarifas tendrá “un piso y un techo para incentivar la calidad; así como un incentivo para la prestación de servicios de salud en zonas rurales”.
Las auditorias de los servicios de salud
El proyecto señala que se dispondrá de un sistema de recepción, revisión y auditoría de cuentas médicas, con la respectiva auditoría médica y evaluación de calidad de la red de prestación de servicios de salud. Habrá una auditoria médica, que desarrollarán los profesionales de la salud según su “autonomía profesional y con fundamento en el conocimiento científico, la ética, la autorregulación y el profesionalismo”, dice el artículo 18.
“Cuando la auditoría practicada sobre las cuentas resulte en glosas superiores al 20% de su valor, la institución facturadora será investigada y los resultados serán notificados a la Superintendencia Nacional de Salud”, advierte el documento. Es decir, cuando la auditoría sobre las cuentas de una institución de salud revele que más del 20% del valor facturado tiene inconsistencias o errores, la institución será investigada.
Algo importante es que ese artículo 18 aclara que: “Las Gestoras de Salud y Vida realizarán los controles previos, concurrentes y posteriores de los servicios de salud y las auditorías a las facturas presentadas por los integrantes de las Redes Integrales e Integradas Territoriales de Salud - RIITS, y certificarán ante la Administradora de los Recursos del Sistema de Salud - ADRES el cumplimiento para el pago”.
Las redes de servicio
Las redes son las instituciones de salud, como hospitales y clínicas, a las que los colombianos van a recibir su atención. En el nuevo modelo, habrá dos niveles: uno primaria y uno complementario.
En el nivel primario se encuentran los Centros de Atención Primaria en Salud (CAPS) y los equipos de salud local. Ellos se encargan de ofrecer atención básica y continua, como consultas médicas generales y cuidados preventivos. En este nivel, las Secretarías de Salud Departamentales o Distritales establecerán convenios de desempeño con los Centros de Atención Primaria en Salud - CAPS a través de las Unidades Zonales de Planeación y Evaluación para orientar el logro de resultados en salud. Estos convenios, dice el articulom 26, deben definir los mecanismos para la verificación y control de metas, incentivos y métodos de auditoria para garantizar la racionalidad en el uso de los recursos y el cuidado integral de la población”.
Estos Centros de Atención Primaria serán financiados por oferta con recursos provenientes de la Cuenta de Atención Primaria en Salud y desarrollarán los procesos de adscripción poblacional (lo que implica que todos los colombianos nos deberemos inscribir en ellos), la administración y atención al ciudadano, la prestación de servicios de salud y la vigilancia en salud pública; gestión intersectorial y participación social. Además, como parte de su operación, se constituirán Equipos de Salud Territoriales, que explicamos aquí.
Por otro lado, el nivel complementario incluye a los hospitales e instituciones que ofrecen servicios más especializados y avanzados, como cirugías o tratamientos complejos. En este nivel, la responsabilidad de establecer los convenios la tendrán las Gestoras. Ese convenio deberá incluir “los servicios a prestar, las condiciones de calidad específicas esperadas de cada servicio y la modalidad de pago aplicable, de acuerdo con el régimen de tarifas y formas de pago definido, así como los compromisos de resultados en salud”.
Como ya mencionamos, estos convenios tendrán control y podrán ser objetados por las Entidades Territoriales Departamentales y Distritales de salud, según corresponda para que cumplan con lo definido en el modelo de atención. Los CAPS, en conjunto con la Entidad Territorial, asumirán las funciones asignadas a las Gestoras de Salud y Vida, en las zonas del territorio nacional donde éstas no tengan presencia.
Adscripción a los CAPS
Si esta reforma es aprobada tal cual, los colombianos nos tendremos que inscribir en un Centro de Atención Primaria en Salud. El proyecto señala que será el de preferencia en función del municipio o distrito de residencia. Las personas podrán solicitar temporalmente la atención en salud en un sitio diferente al lugar permanente de residencia o de trabajo, de acuerdo con la reglamentación que para el efecto defina el Ministerio de Salud. Cuando una persona cambie de residencia o de trabajo, deberán adscribirse en el CAPS del respectivo municipio, localidad, comuna o equivalente donde tenga su nueva residencia.
Estos CAPS deberán hacer la caracterización de su territorio a través de los equipos de salud territoriales, además de elaborar los planes de salud familiar, comunitaria, mental y ocupacional, con base en necesidades y potencialidades identificadas. En estas instalaciones se realizará la prestación de los servicios de salud individuales y colectivos en el marco de la atención primaria en salud, “la cual podrá incluir las medicinas alternativas, complementarias, saberes ancestrales autorizados por el Ministerio de Salud”, dice el artículo 30.
Talento humano
Finalmente, el articulado dedica los últimos capítulos al personal de salud. El artículo 37 establece una asignación de becas de matrícula para formación pregradual y posgradual en salud, “teniendo en cuenta instrumentos que consideren la distribución regional, la participación por Instituciones de Educación Superior y los cupos de los programas educativos”.
Se priorizará a estudiantes y profesionales de la salud provenientes de municipios vinculados a los Programas de Desarrollo con Enfoque Territorial – PDET, a los identificados como Zonas más Afectadas por el Conflicto Armado - ZOMAC, y los municipios de las categorías 4, 5 y 6, como también a las víctimas del conflicto armado.
El paragrafo 2 señala que para la financiación de las becas “se aunarán esfuerzos y recursos que destinen Gobierno Nacional, Entidades Territoriales del nivel departamental y municipal, Instituciones de Salud y las Instituciones de Educación Superior”.
El artículo 39 versa sobre el régimen laboral de las instituciones de salud del estado. Según se puede leer, y salvo excepción, los servidores públicos de la salud seguirán siendo de libre nombramiento y remoción, de carrera administrativa y trabajadores oficiales. El Gobierno Nacional establecerá un sistema de estímulos salariales y no salariales para ellos.
El paragrafo 4 señala que las personas que, a la vigencia de la ley, se encuentren laborando más de tres años continuos en cargos de carrera administrativa, bajo cualquier modalidad de vinculación, serán vinculados en las Instituciones de Salud del Estado – ISE, en las condiciones laborales, salariales y prestacionales propias del respectivo cargo.
Habrá un régimen especiel para los trabajadores de la salud, que se expedirá, “previa concertación con representantes de las organizaciones sindicales del sector salud”, dentro de los primeros seis meses posteriores a la entrada en vigencia la ley.
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