Detalles del informe que señala a 24 EPS de un uso indebido de billonarios recursos

En medio de la radicación de varios proyectos de reforma a la salud y a la espera de que el Gobierno revele el articulado con el que se la jugará en este período legislativo, la Contraloría presentó un informe muy esperado en el sector. El ente de control lleva varios meses investigando los estados financieros de las EPS a través de una figura conocida como “Actuación Especial de Fiscalización”. Tras revisar balances financieros, excedentes, gastos y costos de operación de tres años (2020, 2021 y 2022, en especial) entre otros ítems, la Contraloría ha señalado a 24 EPS de presunta indebida destinación y uso de los recursos de la UPC, la plata que el Estado les gira para garantizar el Plan de Beneficios en Salud (o PBS).

En medio de la radicación de varios proyectos de reforma a la salud y a la espera de que el Gobierno revele el articulado con el que se la jugará en este período legislativo, la Contraloría presentó un informe muy esperado en el sector. El ente de control lleva varios meses investigando los estados financieros de las EPS a través de una figura conocida como “Actuación Especial de Fiscalización”. Tras revisar balances financieros, excedentes, gastos y costos de operación de tres años (2020, 2021 y 2022, en especial) entre otros ítems, la Contraloría ha señalado a 24 EPS de presunta indebida destinación y uso de los recursos de la UPC, la plata que el Estado les gira para garantizar el Plan de Beneficios en Salud (o PBS).

Las EPS señaladas en el informe son: Aliansalud, Savia Salud, Wayuú EPSI, Asmet Salud EPS, Asociación de Cabildos Indígenas del Cesar y Guajira (Dusakawi EPSI), Asociación Indígena del Cauca (AIC EPS), Emssanar, Mutual Ser EPS, Capital Salud, Capresoca, Coosalud, Ecoopsos, Convida, Famisanar, Entidad Promotora de Salud Mallamas EPS Indígena y Pijaos Salud EPSI.

Además, están Sanitas, SOS EPS, EPS Sura, Fundación Salud MIA EPS, Nueva EPS, Empresas Públicas de Medellín ESP (Entidad Adaptada de Salud), Salud Total y el Fondo de Pasivo Social de Ferrocarriles Nacionales de Colombia.

Los hallazgos del ente de control, le explicó a este periódico Julián Niño, contralor delgado de salud, son dos: en primer lugar, la Contraloría encontró indicios para iniciar un proceso de responsabilidad fiscal por $6.08 billones. Esta suma, agregó Niño, se desglosa en tres ítems: pagos de cartera de vigencias anteriores con la UPC del año 2020, por $5.4 billones. Excedentes de presupuestos máximos ejecutados por fuera del marco normativo por $643.000 millones, y pagos diferentes a la prestación de servicios de salud por $40.000 millones (específicamente, en el caso de la Nueva EPS, a lo que llegaremos más adelante).

En segundo lugar, la Contraloría encontró que una cifra de $5.3 billones corresponde a mayores valores pagados a terceros por las EPS, que no tienen una causalidad con la facturación inicial. Es decir, en palabras muchos más simples, las EPS pagaron más de lo que les fue facturado. En este caso, el ente de control comenzó una indagación preliminar para que estas empresas expliquen por qué ambos valores, el facturado y el pagado, no se corresponden entre sí. En total, entonces, los hallazgos suman alrededor de $12,1 billones.

La cifra, como dijo el contralor general, Carlos Hernán Rodríguez, es de gran calado. Tanto, que el funcionario decidió declarar los hallazgos como de “alto impacto nacional”, lo que implica que la investigación ahora continuará en la Unidad de Delitos Especiales contra la corrupción de la Contraloría.

Las EPS no se han pronunciado en profundidad sobre el tema. Ana María Vesga, la directora de Acemi (el gremio que reúne a las EPS del contributivo), señaló que “hemos pedido un espacio de reunión con el señor contralor, que tendrá lugar la próxima semana y en el cual presentaremos las inquietudes y observaciones que tenemos a dicho reporte. Creemos que es de la mayor importancia mantener esta conversación en el ámbito de lo técnico, y tener los espacios para presentar las observaciones que desde las EPS y el gremio tenemos frente a los hallazgos que ha develado la Contraloría”.

Por ahora, y según dice Niño, se han dado “todas las garantías al debido proceso: traslado de las observaciones para el derecho a la contradicción y se realizaron mesas de trabajo del equipo auditor con las EPS, para resolver las inquietudes”.

¿Cuáles son los alcances de estos hallazgos iniciales y qué sigue, a partir de ahora?

La suma más grande: los $6.08 billones

Frente al primer hallazgo, algo clave para la Contraloría es entender las fechas. El ente de control basó gran parte de su investigación en la vigencia de 2020. Este fue el año más “duro” de la pandemia por covid-19. La razón de por qué la actuación fiscal se concentró en este año, responde a un hecho que el ente de control explica en el informe: durante 2020, el Gobierno Nacional declaró la emergencia sanitaria y, entre otras medidas, constituyó el FOME (Fondo de Mitigación de Emergencias). Este fondo recibió recursos, dice la Contraloría, por alrededor de $40.5 billones, de los que $15,9 billones se dispusieron para hacer frente a la emergencia sanitaria. Lo clave de esto (y de otros recursos que destinó el Gobierno), según la Contraloría, es que las EPS “no tuvieron que invertir recursos de la UPC ni de los presupuestos máximos para la atención en salud de sus afiliados, por conceptos asociados a la pandemia por el Coronavirus”, se puede leer en el informe.

A pesar de eso, dice el documento, “las EPS, en tiempos de la pandemia por el Coronavirus, continuaron recibiendo de forma permanente, oportuna, y por anticipado, los recursos de la Unidad de Pago por Capitación -UPC-, así como los recursos de los presupuestos máximos o techos presupuestales - que empezaron a entregárseles a partir del primero de marzo del 2020″. Estos recursos fueron de $48,18 billones, por concepto de UPC, y $4,17 billones, por concepto de presupuestos máximos. Esa plata se les dio para que continuaran garantizando a los afiliados el acceso al Plan de Beneficios en Salud, mientras el Gobierno atendía la emergencia por covid-19 con otros recursos.

Durante 2020, sin embargo, la pandemia tuvo varios efectos secundarios o colaterales, como los define el informe de la Contraloría. Entre ellos, uno fue la disminución en la demanda de servicios hospitalarios de la población para las patologías no relacionadas con el covid-19. Para la Contraloría es claro que eso fue determinante para que el gasto en salud, con cargo a la UPC y a los presupuestos máximos, por parte de las EPS, se disminuyese sensiblemente para las vigencias 2020 y 2021 e, incluso, para el 2022.

En términos un poco más simples y resumidos, para la Contraloría General, las EPS recibieron unos recursos (de UPC) que no tuvieron en qué gastar, dado que la demanda de servicios de salud diferentes al covid-19 cayó “sustancialmente” debido a la pandemia.

“Esta situación, generó excedentes financieros operacionales a las aseguradoras, cuyos usos y destinación se desconocen”, dice el informe. Es en este punto, entonces, donde la Contraloría comienza a encontrar usos de esos recursos que, en su opinión, no son los debidos. Respecto a la vigencia de 2020, año en el que las EPS tuvieron utilidades por $6.81 billones, el ente de control encontró que “los recursos de la UPC y Presupuestos Máximos girados por la ADRES a las EPS no tuvo la destinación específica de los recursos, por lo que se incumplieron preceptos constitucionales y legales, previstos para tal fin”.

¿Cuáles fueron esos usos indebidos? En primer lugar, entonces, las EPS, según la Contraloría, usaron $5.4 billones de la UPC que se les giró en 2020, pagando facturas de servicios de salud de muchos años anteriores. “Con estos recursos, se pagaron carteras vencidas o prescritas de hasta 18 años hacia atrás”, dice el contralor delegado, Julián Niño. Nueva EPS, por ejemplo, usó $2,7 billones para eso; Sura usó $235.000 millones; Sanitas, alrededor de $342.000 millones; Famisanar destinó medio billón de pesos. El problema, dice el funcionario, es que estas empresas no podían usar esa plata para eso.

“Los recursos de la salud son de naturaleza pública y deben ser destinados para lo que la Ley determinó, la atención de los servicios de la población afiliada. En el año 2020, por efectos de la pandemia, se generaron estos excedentes que, por norma, debieron ser reintegrados al sistema a través de la ADRES (el banco de la salud)”, dice Niño.

Es decir, toda esa plata que las EPS no usaron para pagar servicios de salud durante 2020, y sí para pagar facturas de servicios de años anteriores, debió ser reintegrada al sistema de salud, en opinión del ente de control. Para pagar facturas pasadas, dice la Contraloría, el Estado ha dado otras oportunidades a las EPS, como el decreto 600 del 2020, que les permitió usar sus reservas técnicas para tal fin. Ese decreto, dice Niño, “solo fue aplicado por 5 EPS”. Hay que recordar que la mayoría de estas entidades no cumplen con las reservas técnicas.

Sobre si las EPS podían o no usar los recursos de la vigencia de 2020 para pagar facturas pasadas habrá, seguramente, una amplia discusión. “La Contraloría debe ir hasta el fondo, y si hubo irregularidades, los responsables deben ser sancionados. No queda claro, empero, porque los $5,4 billones pagados en servicios de salud de vigencias anteriores es irregular, toda vez que la sentencia 480 de 1997 (de la Corte Constitucional) pareciera permitirlo”, publicó Andrés Forero, congresista del Centro Democrático.

Esa sentencia señala “que el manejo de los recursos en el sistema de salud estará al margen de las normas presupuestales y administrativas que rigen los recursos fiscales provenientes de impuestos y tasas”, lo que podría abrir la puerta a que las EPS puedan usar esos recursos para ello.

Diana Cárdenas, quien fue funcionaria del Ministerio de Salud en el pasado como la directora de Financiamiento Sectorial, también opinó del tema: “Se volvió costumbre que los funcionarios de la Contraloría General califiquen de irregularidad condiciones de operación que se derivan de fallas frente al diseño, originadas en des-alineaciones de decisiones de las diferentes ramas del Estado. Defender la anualidad de la UPC omite que el sistema financia servicios por fuera del cálculo de UPC, y que el Estado no gira los recursos completos y anticipados para financiar todos los gastos causados en un año”, escribió. En otras palabras, para Cárdenas, el sistema tiene problemas de diseño y de coordinación, lo que causa dificultades en su funcionamiento y en su financiamiento adecuado.

Para la Contraloría, según reza en el informe, es claro que “el monto de la UPC no incluye, dentro de su destinación, un porcentaje para pago de deudas pretéritas. El pago de vigencias anteriores es propio de la EPS, distinto al pago ordinario de los servicios de salud que se prestan para la vigencia respectiva. Prácticas en ese sentido violan el principio de legalidad, el principio de anualidad y la destinación taxativa del recurso, lo que constituye una pérdida de recursos públicos que descalza financieramente y de manera estructural el sistema de salud”. Para el ente de control, las EPS que usaron así estos recursos incurrieron, entonces, en una posible “desviación de recursos públicos”.

Otro tema clave que se ha pasado por alto es lo que esto podría significar en el futuro. Para Johnattan García Ruiz, investigador en salud pública de la Universidad de Harvard, el concepto de la Contraloría podría representar un obstáculo más en la conversión de las EPS en Gestoras (como lo proponen casi todos los proyectos de reforma que se conocen hasta ahora). “La Contraloría dice que los recursos que se le pagan a las EPS por UPC son únicamente para asuntos de ese mismo año. No se pueden pagar deudas de años anteriores (en teoría por eso se paga anticipado). ¿Entonces, cómo van a pagar las deudas de años anteriores?”, se pregunta Ruiz. Incluso en proyectos pasados del Gobierno, sanear las deudas es una condición para las EPS que quieran continuar.

Para pagar las deudas anteriores, habría dos opciones: en primer lugar, usar las reservas técnicas. Pero la gran mayoría de EPS no las tiene, incumpliendo con ese ítem de habilitación financiera (como explicamos mejor en esta nota). La segunda opción sería que los dueños de estas entidades capitalicen, inyectando nuevos recursos que se usarían para pagar esas deudas pasadas, pero, ¿sería posible en dos o tres años?

Otros hallazgos de la Contraloría

Pagar deudas anteriores no fue lo único que encontró la Contraloría. Para la vigencia 2020, las EPS tuvieron también un excedente financiero de $653.318 millones en Presupuestos Máximos. Nueva EPS, por ejemplo, tuvo un excedente de más de medio billón. Hay que recordar que en Colombia los recursos de los Presupuestos Máximos se usan para pagar procedimientos y tecnologías que no están incluidas en el Plan de Beneficios en Salud. Estos recursos debieron ser reintegrados al sistema de salud, a través de la Adres.

Finalmente, hay otro hallazgo en este punto que ha hecho mucho ruido en medios de comunicación. La Contraloría encontró que en Nueva EPS se usaron recursos de la UPC en pagos que no tenían nada que ver con servicios de salud por alrededor de $35.000 millones. Entre esos pagos, por ejemplo, está el de honorarios a la junta directiva (poco más de $280 millones), vales de gasolina y de alimentación, por alrededor de $143 millones, bailoterapias, clases de yoga, pilates y biodanza por alrededor de $1.5 millones, entre otros. Para la Contraloría General, “el recurso de la UPC destinado a prestación de servicios, debe ser ejecutado en temas estrictamente conexos con el acto médico, es decir, en actividades de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación para todas las personas (Ley 1751 de 2015)”.

No está claro, sin embargo, si esos recursos que Nueva EPS usó para esos ítems que no se relacionan con servicios de salud, hacen parte del porcentaje de la UPC que la EPS puede destinar para gastos de administración, que en Colombia es de un 8%.

La Contraloría espera que la Unidad de Delitos Especiales, en donde continuará la investigación sobre este tema, tenga nuevas noticias en seis meses. “Se adelantarán los procesos de responsabilidad fiscal a que haya lugar para la recuperación de los recursos”, finaliza el contralor delegado, Julián Niño.

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