El debate sobre la calidad de la información que presentaron las EPS para la UPC

En el debate sobre la resolución que incrementó la UPC en 12,1 % (la plata que paga el Estado a las EPS por cada afiliado para garantizar el Plan de Beneficios en Salud -PBS-) hubo algo que llamó mucho la atención en el mundo de la salud. En la nota de prensa, el Ministerio de Salud señaló que solo cuatro de todas las EPS cumplieron con la consistencia en los datos que debían presentar para la toma de esa decisión.

En el debate sobre la resolución que incrementó la UPC en 12,1 % (la plata que paga el Estado a las EPS por cada afiliado para garantizar el Plan de Beneficios en Salud -PBS-) hubo algo que llamó mucho la atención en el mundo de la salud. En la nota de prensa, el Ministerio de Salud señaló que solo cuatro de todas las EPS cumplieron con la consistencia en los datos que debían presentar para la toma de esa decisión.

El cálculo de ese incremento es un proceso largo y técnico que se hace con base en reportes de información que deben consolidar las EPS de manera trimestral y después anualmente. “La UPC se calcula con la información que reportan las EPS, pero lamentablemente cada año disminuye el número de EPS que cumplen con los procesos de calidad en la información”, agregó después el Minsalud en una publicación en X.

Esa aseveración dio mucho de qué hablar. El presidente Gustavo Petro, por ejemplo, publicó en X: “Si una EPS no cumple con el requisito de demostrar por qué se le debe subir su UPC, entonces no se le debe subir la UPC”. En otra respuesta a Acemi (el gremio de las EPS del régimen contributivo), el presidente hizo los siguientes cálculos: “El índice de la inflación del año 2024 estará alrededor del 6 % y se incrementaron los recursos que se trasladan del presupuesto a las intermediarias un 12 %, eso implica seis puntos reales de incremento sin sustento alguno por parte de 23 EPS existentes”.

¿De qué información habla el Minsalud y por qué las EPS supuestamente no la presentaron bien?

Un cálculo enrevesado

El 23 de agosto de 2023 el Ministerio de Salud citó a una rueda de prensa en sus instalaciones, en la que defendió la suficiencia de los recursos de la UPC. El ministro Guillermo Alfonso Jaramillo aprovechó para contar que el proceso para decidir el incremento de esa “prima” (por decirlo de alguna manera) es un análisis largo y técnico, que comienza incluso tres o cuatro meses antes de que comience el mes de diciembre.

Entre los datos que se tienen en cuenta en ese análisis están algunos que son muy generales y conocidos por el país, como el IPC, la inflación y el aumento del salario mínimo, pero otros son más propios del mundo de la salud y quizás un poco más desconocidos, como la frecuencia de servicios (qué están usando los ciudadanos en el sistema y cada cuánto lo hacen) y el costo de esas atenciones. Esos datos son los que, desde hace unos años, consolidan y presentan las EPS. (Puede ver: ¿Por qué aprendemos mejor en la infancia?)

“En todos los casos, esa información nace en las IPS (los hospitales y clínicas), que son los que prestan los servicios”, explica Javier Álvarez, quien fue gerente de la EPS Savia Salud (en Antioquia) y hoy está en el sector de las clínicas y hospitales. Básicamente, imagine un gran archivo en el que se describen las atenciones de los colombianos, desde la realización de una radiografía hasta un examen de próstata o una cirugía de corazón.

Algo importante es que para el cálculo de la UPC el Ministerio de Salud toma esa información según año corrido, es decir, para el incremento de 2024 se tuvieron en cuenta los datos de 2022.

Entonces, si una EPS tiene tres millones de afiliados, debe consolidar las atenciones y los servicios que esos tres millones de afiliados recibieron en su red de clínicas y hospitales. Esta información debe incluir, por ejemplo, que la paciente “Helena” recibió un diagnóstico en la clínica “equis” de Medellín y que, dado ese diagnóstico, necesitó “equis” atención que tuvo “equis” costo. Imagine, entonces, cómo son esos documentos en un sistema en el que se pueden practicar alrededor de 800 millones de atenciones al año.

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¿Para qué se hace esto? Para explicar el gasto de la plata de la UPC que le giró el Estado a esa EPS. Sobre esa información hay dos controles: uno es el tiempo, sobre el que generalmente no hay problema, porque las EPS están obligadas a hacer estos reportes de manera trimestral (por eso, el reporte anual de 2022 terminó de consolidarse entre febrero o marzo de 2023). El otro punto es el de calidad. “La información que se sube debe tener una calidad”, dice Diana Cárdenas, quien fue viceministra en el Minsalud y directora de la Adres.

Cárdenas explica que de todos los datos que se suben, entre el 90 y 95 % deben ser datos de calidad. Es algo que los técnicos llaman “malla de validación”. “Básicamente, son unas validaciones que hace el Ministerio de Salud. Por ejemplo, una paciente mujer no puede aparecer con un procedimiento de prostatectomía (una operación quirúrgica que se realiza exclusivamente en hombres)”, ejemplifica Álvarez. Hay más de 70 variables. (Puede ver: “No es viable y no es sostenible”: EPS reaccionan a aumento de UPC)

Es en este punto de calidad en el que, según el Ministerio de Salud, solo cuatro de todas las EPS en el país “cumplieron con la consistencia en los datos que debían presentar para el cálculo de la UPC”.

El porqué de esos errores se puede deber a muchas razones. A veces hay problemas en el cargue de la información en los sistemas. A veces, también, hay dificultades con el Registro Individual de Prestación de Servicios de Salud (o RIPS, como se conoce por sus siglas) que son códigos para identificar y registrar cada servicio de salud proporcionado a un paciente. Entonces, en el ejemplo de la mujer que apareció con una cirugía de próstata, quizá hubo una equivocación en la elección de ese código.

Históricamente, dicen unas cinco personas que consultamos para esta nota, la calidad de los datos ha tenido más dificultades en el régimen subsidiado que en el régimen contributivo.

“Eso se explica, en parte, porque las EPS del régimen subsidiado tienen la obligación de contratar el 60 % de sus servicios con la red pública (hospitales y clínicas públicas). Y como estas entidades suelen tener problemas de financiamiento, no cuentan con los mejores sistemas de información. Como son las IPS las que generan en primer lugar esos datos, suelen haber dificultades”, explica Álvarez. De hecho, la Corte Constitucional ha dicho que cuando los datos del régimen subsidiado no sean suficientes para calcular la prima, el Estado debe usar para ese régimen los del régimen contributivo.

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En en el proceso de ambos regímenes, sin embargo, “lo que es común es que haya un proceso de retroalimentación. Trimestralmente, lo que suele pasar es que el Ministerio llame a la EPS y le exponga las diferencias en las calidades de los datos. A todas las EPS les dicen: señor EPS, revise estos datos que no me coinciden”, agrega Álvarez. El punto, según dicen estas entidades, es que ese diálogo no ocurrió.

¿Silencio total?

Antes de continuar es importante señalar que para la realización de esta nota consultamos al Ministerio de Salud en las horas de la mañana del 3 de enero, sin que hasta el cierre de esta edición hubiera sido posible obtener sus respuestas. Al Minsalud le preguntamos, por ejemplo, si durante el proceso de validación de la información había solicitado datos adicionales a las EPS, o si las había retroalimentado de alguna manera, o si durante el segundo semestre de 2023 había habido alguna mesa técnica o diálogo con ellas sobre los fallos en sus datos. (Puede ver: España regulará “próximamente” el uso del cannabis medicinal)

Algo igual de importante es que, después de la resolución del incremento de la UPC que se conoció hace una semana, el Ministerio debe publicar un estudio técnico donde se revelan las condiciones y datos que tuvo en cuenta para tomar la decisión. Ese documento se suele conocer un mes después de la resolución.

Mientras tanto, lo que dicen las EPS es que ese proceso de retroalimentación respecto a los datos no sucedió.

Según fuentes cercanas a ellas, gremios como Acemi (del régimen contributivo) y Gestarsalud (del régimen subsidiado) conocieron solo hasta el 20 de diciembre, y de manera informal, que desde el Ministerio de Salud y de las mesas técnicas que se realizan para discutir el incremento de la UPC, se había reportado baja calidad en la información que habían presentado las EPS. Lo que ocurrió después, según supo este periódico, es que varias EPS llamaron al Minsalud directamente a preguntar por el tema. Ya entonces se sabía que solo cuatro de estas entidades estaban cumpliendo: Nueva EPS, Saludtotal, Sura y S.O.S. (del Valle).

Como solo cuatro EPS habían reportado información con el mínimo de calidad, lo que sucedió después en los comités técnicos donde se debe discutir el incremento de la UPC (y en donde están otros ministerios, como el de Hacienda) es que Minsalud anunció que, con los datos disponibles, el incremento solo sería del 6,7 %.

Fue con esa cifra con la que, según lo que se ha filtrado de esas reuniones, el Minhacienda no estuvo de acuerdo. Finalmente, el incremento se decretó en 12,1 %, aunque los datos reportados para ese aumento correspondiesen solo al universo de cuatro EPS, de entre las 22 que existen hoy en el país.

“Esa información se transmite en mayo. El Ministerio de Salud tuvo siete meses para validar, revisar y llamar a las EPS. Ese ejercicio, que siempre sucede, y esta vez nunca sucedió”, afirma Ana María Vesga, directora de Acemi. Consultamos a exfuncionarios de EPS y del Ministerio de Salud, y todos reconocen que este cargue y validación de información no es perfecto, pero sí creen (y están a la espera de la nota técnica de la resolución que se conocerá en un mes) conocer el detalle de los datos que se recibieron, se validaron y cuáles no.

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“El proceso de información ha venido mejorando. Si llama la atención que solo hayan podido cargar cuatro, porque eso ni en los primeros años sucedía”, dice Carmen Eugenia Dávila, directora de Gestarsalud.

Mientras el Ministerio da a conocer el análisis técnico completo de su decisión, el incremento de la UPC en 12,1% ya comienza a tener algunos impactos. “Hay algunas IPS con las que el contrato esta pactado en salarios mínimos, y el salario mínimo creció más que la inflación y esta UPC”, adelanta, por ejemplo, Dávila.

La lógica de eso es que si bien la UPC aumentó 12,1 %, el 2,28 % se destinó a la financiación de las inclusiones nuevas en el Plan de Beneficios en Salud. Es decir, el 9,73 % de ese incremento va a financiar lo que ya existe en el PBS, un porcentaje menor que el 12,07 % que subió el mínimo. “Todos tenemos que ajustarnos”, finaliza Dávila.