El Espectador le explica la reforma a la salud (primera parte)

Es miércoles, día de El Espectador le explica. De todas las reformas de las que ha hablado el Gobierno y sobre las que ya se conocen públicamente, la del sistema de salud es la que más nos toca a todos de manera directa. Así que, con tan solo dos días largos después de hacerse pública y tras muchos correos de ustedes que nos escribieron pidiendo este tema -Luis Romero, Giovanny Gonzalez, Helen L., Abelardo John Botero y Rogeranto16, entre otros-, aquí vamos con un primer informe sobre la propuesta del Ejecutivo y que lo contaremos a través de todos los contenidos que nuestros colegas de la sección de Salud y Política han generado en www.elespectador.com. Recuerden entrar a cada uno de los enlaces que dejaremos a continuación. Comencemos.

Es miércoles, día de El Espectador le explica. De todas las reformas de las que ha hablado el Gobierno y sobre las que ya se conocen públicamente, la del sistema de salud es la que más nos toca a todos de manera directa. Así que, con tan solo dos días largos después de hacerse pública y tras muchos correos de ustedes que nos escribieron pidiendo este tema -Luis Romero, Giovanny Gonzalez, Helen L., Abelardo John Botero y Rogeranto16, entre otros-, aquí vamos con un primer informe sobre la propuesta del Ejecutivo y que lo contaremos a través de todos los contenidos que nuestros colegas de la sección de Salud y Política han generado en www.elespectador.com. Recuerden entrar a cada uno de los enlaces que dejaremos a continuación. Comencemos.

Un poco de contexto. Desde septiembre del 2022 andaba rondando un documento que, sin ser oficial, pintaba como el supuesto borrador de la reforma. ¿Qué decía? “Se hablaba de la eliminación de la intermediación financiera de las EPS, de la creación de centros de atención primaria, de la construcción de un sistema único de información y algunos otros detalles que tenían como propósito, decía el proyecto, mejorar las condiciones laborales del personal de salud”. Pero el ministerio de Salud, el 19 de ese mes, salió a advertir que no se ajustaba a la actualidad. La ministra de Salud, Carolina Corcho, aseguró que publicarían un documento para el debate público, para que se discutiera con tranquilidad. Desde ese instante varios grupos de organizaciones gremiales de salud, insistentemente, lo pedían. Pasaron cuatro meses y el 26 de enero de 2023, en la mañana, Corcho aseguró en una entrevista radial que dicho borrador era el 70% del proyecto oficial.

¿Quién, para ese instante, había participado en reuniones para construir el documento? “La Federación Médica Colombiana, de la que la hoy ministra de Salud fue vicepresidenta, también la Academia Nacional de Medicina y la Asociación Colombiana de Sociedades Científicas”, escribieron los colegas de la sección de Salud. “Desde el 2017 tengo mi primer correo en relación con la construcción del proyecto. Hubo apertura e invitaciones a todos lados”, dijo Néstor Álvarez Lara, vocero de Pacientes de Alto Costo, quien participa de la Comisión de Seguimiento a la Sentencia T-760. Sobre las críticas del por qué no se abrió la discusión a todos los actores del sector salud, precisamente voceros como Álvarez advirtieron que dicha conversación se viene haciendo desde antes de que llegara Gustavo Petro a la presidencia y que, por supuesto, allí han estado quienes buscan un cambio en el modelo y no quienes creen que como está funciona bien.

Se fue conociendo información con cuentagotas y la tensión ha sido evidente, empezando por el mismo ministro de Educación, Alejandro Gaviria, quien fue ministro de Salud en el gobierno Santos. Públicamente lo ha manifestado: “Como si eliminar las EPS fuera una solución a los problemas de insostenibilidad financiera, corrupción y desigualdades territoriales”. Para el 3 de febrero, “en una presentación en la Academia Nacional de Ciencia, la ministra de Salud soltó más detalles sobre la reforma y dio a conocer los primeros estimativos de costos del modelo”. Se refería a que “más de $24 billones costaría la atención primaria que proponía” el proyecto de reforma.

¿Por qué las EPS han estado en el centro del “huracán” mediático de esta reforma a la salud? ¿Qué es lo que han hecho bien y en qué han fallado en los últimos 30 años?

La Organización Mundial de la Salud y la Organización Panamericana de la Salud también se lanzaron a hacer sus propias recomendaciones sobre la sonada reforma pero sin conocer el texto final. Uno de los desafíos que se plantean, y con mucha razón en un país con recursos económicos escasos, es el de la financiación de la propuesta del Ejecutivo. También analizamos, en la previa de la presentación del documento oficial, lo que implica que se gire el dinero a los hospitales que prestan el servicio sin pasar por intermediarios. ¿Cómo se pensaban las EPS en el nuevo modelo de atención primaria?

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Preguntas que debe hacerse cuando llegue la reforma a la salud

Y ya, con este contexto, llegamos al día de la noticia, al día de la presentación oficial de la reforma al sistema de salud colombiano propuesto por el gobierno Petro, en cabeza de la ministra Carolina Corcho. Sobre la marcha, y mientras la ministra y el presidente hacían sus respectivas declaraciones, fuimos explicando los primeros detalles del proyecto oficial y no sobre supuestos, como sucedió hasta ese 13 de febrero. Corcho habló de cinco puntos:

1. La administración pública de los recursos públicos
2. Fundamento del sistema en salud será la atención primaria en salud
3. Régimen laboral especial para los trabajadores y trabajadoras del sistema de salud
4. Determinantes sociales de la salud
5. Sistema público de información en línea

Sobre el primero, dijo que lo que se busca es que “los recursos públicos sean manejados de manera pública con el acompañamiento de la sociedad civil, el control social de la ciudadanía, de las organizaciones que serán quienes cuidarán el sistema”. Sobre ese punto, el del manejo del dinero, todas las personas que consultaron los colegas de la sección de Salud de El Espectador advirtieron que “eso significa un enorme riesgo para las finanzas del sector y un incremento de la burocracia estatal, un aparato para el que se requiere de una gran inversión”.

Sobre el punto 2, que es tal vez la bandera que más ondea de la propuesta de reforma, dijo Corcho: “se va a construir una red de centros de atención primaria en salud públicos, privados y mixtos, en todo el país. El gobierno se volcará a aquellos territorios abandonados por la inequidad de tres décadas que concentró la prestación de servicios en los lugares más privilegiados de las grandes urbes”. Camila Rodríguez, médica, con una maestría en salud pública de la Universidad de Washington, asesora técnica de Sinergias, una ONG que por más de una década ha trabajado por mejorar la salud de varios territorios indígenas, hizo una reflexión al respecto: “Al haber un territorio disperso tan grande, no basta con que, eventualmente, vaya un médico a visitar a una comunidad. Se necesita, por ejemplo, formar personal local que tenga dotación y pueda atender asuntos básicos. Se requiere que se quede en el territorio, que lo conozcan, que sepa comunicarse con quienes habitan esa región porque a quienes nos graduamos como médicos en las universidades no nos formaron para trabajar en los primeros niveles de atención en contextos interculturales”.

Aquí está el documento presentado por la ministra Corcho: tiene 180 páginas y más de 150 artículos. Hoy más de 17 millones de colombianos son atendidos por la red de hospitales públicos en ciudades y municipios con un costo de $8.7 billones. Llevarlo a cobertura universal elevaría el costo de la atención primaria a $24,86 billones.

El tercero tiene que ver, además, con otro tema de fondo y estructural, que es el de la reforma laboral. La ministra habló de la generación de un régimen laboral especial “que dignifique a los trabajadores y trabajadoras de la salud que en este momento se encuentran en situación de informalidad y precarización”. El punto, más que solucionar un problema muy evidente en materia de derechos laborales, va un poco más al fondo y eso es la escasez de especialistas que hay en Colombia.

El cuarto está enfocado en que “la salud no es solo la atención de la enfermedad, la salud son los determinantes sociales de la salud: el agua potable, el medio ambiente, la cultura, la soberanía alimentaria, todos aquellos elementos que determinan la vida de los colombianos”, dijo Corcho. El reto, en esta área, tiene que ver con cómo asegurar que efectivamente todos los colombianos y colombianas tengamos acceso a un recurso tan básico como debería ser el agua, cuando seguimos viendo a comunidades enteras de La Guajira sin ella, por ejemplo. O incluso zonas cercanas a la capital del país, donde las redes de acueducto no llegan.

Y sobre el quinto punto, el de la información, la ministra fue clara en que en la propuesta “este sistema de información superará las opacidades de tres décadas donde no podemos dar cuenta a ciencia cierta de cómo ha sido el manejo de estos recursos”. En la era de la información, tiene todo el sentido que todos tengan acceso a ella, que sea pública, y sobre esa base también se tomen decisiones.

¿Qué dijo el presidente Petro en el acto simbólico de la presentación de la reforma? ¿Cómo será el curso del trámite del documento en el Congreso? ¿El proyecto va por el lado de discutirse o no como ley estatutaria? Ya quedó claro que, aunque las EPS no desaparecen del todo, cambian completamente su rol. ¿Qué dijo el director del Dapre sobre el acelerador que le van a meter a esta propuesta en el Legislativo? A continuación, contestamos todos esos interrogantes:

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“No habrá intermediación del recurso público”: Petro sobre reforma a la salud

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Los puntos esenciales de la reforma a la salud de Petro y Carolina Corcho

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Gobierno descarta radicar mensaje de urgencia para la reforma a la salud

Con el documento en mano, nuestros colegas de la sección de Salud empezaron a desmenuzar el texto. Comencemos por las EPS. Si la reforma pasa como está hoy, tendrán que abandonar muchas de sus funciones si quiere permanecer en el sistema de salud. “Podrían convertirse en Centros de Atención Primaria (CAP). Se trata de las instituciones de atención básica en salud que crea el Gobierno y que estarán distribuidas en todo el país”. ¿Qué hacen hoy, entre muchas tareas? “Las EPS reciben la plata del sistema de salud y con eso contratan a clínicas y hospitales para atender a los afiliados. Pero, en el nuevo modelo, pierden funciones administrativas. Al convertirse en un Centro de Atención Primaria, las EPS solo recibirían un pago anualmente para atender a los colombianos”, explicaron los periodistas que están cubriendo esta reforma.

Esas mismas EPS “podrán seguir haciendo el proceso de traslado de un paciente que necesita atención más especializada a otro lugar (lo llaman proceso de “referencia y contrarreferencia”)” y que hoy hacen para todos los hospitales y clínicas que contratan”. Y, además, “podrán realizar las auditorías contratadas que requiera el sistema de salud”, “hoy las EPS tienen la responsabilidad de revisar todas las facturas médicas que firman los hospitales y clínicas, algo en lo que han desarrollado cierta experticia”. Pero con el nuevo modelo, solo lo podrán hacer cuando sean contratadas. Dicho control quedaría en manos de la Adres, catalogado como el banco de la salud, pero varios expertos en el sector consultados por El Espectador aseguran que esa entidad no tiene la capacidad para hacerle control a millones de facturas médicas por revisar. Con esas tres tareas quedarían las EPS en el nuevo escenario. Tendrían que sentarse con el Estado y hacer entrega de los usuarios (todos nosotros) y, si lo ven como una opción desde el lado privado, podrán dedicarse a la prestación de servicios de medicina prepagada, que el proyecto deja vivo, pero que ya no manejará la ley de los grandes números (o millones de afiliados y recursos que hoy manejan).

“Así como casi todas las EPS ven modificadas sus funciones bajo el proyecto de reforma a la salud, hay una que será clave en el sistema que propone el gobierno: la Nueva EPS. Aunque ya es la entidad que mayor cantidad de afiliados tiene, en el texto radicado se muestra que, según una simulación del Ministerio de Salud, podría recibir 11′490.787 nuevos afiliados. Es decir, bajo el modelo de salud de Petro, la Nueva EPS tendría más de 21 millones de personas afiliadas”.

¿Y qué respondieron las EPS tras conocer el texto oficial de la reforma? Lo hizo la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (Acemi), que representa a empresas de medicina prepagada y EPS de los regímenes contributivos y subsidiados. “Las EPS desaparecen del modelo y no es claro quien asume la gestión del aseguramiento de los pacientes. No se trata de una reforma ni una evolución. Lo que propone el Gobierno es un nuevo modelo de salud que arrancaría de cero”, dijeron a través de un comunicado de prensa. Advirtieron que “el proyecto fragmenta sus funciones y las divide entre diferentes entidades, lo cual podría generar un gran caos dentro del sistema”, además de recalcar que la situación en la que las están dejando es “en realidad un proceso de liquidación de las EPS”.

Esta es una rápida explicación en video donde aparecen los cambios que propone la reforma a la salud:

https://www.instagram.com/reel/CopoGLivL3C/?igshid=MWMzM2Q4ZmE%3D

La medicina prepagada. Aunque apenas dos de entre 100 usuarios en Colombia pagan un plan de medicina prepagada, también hay que tocar este punto. “El artículo 147 del texto se detalla cuál va a ser el futuro de la medicina prepagada. Las empresas que hoy ofrecen este tipo de opciones podrán seguir existiendo, pero los colombianos que las adquieran no tendrán privilegios cuando vayan a una clínica pública”, explicaron los colegas de la sección de Salud. ¿Cómo se podría leer este nuevo escenario? Que seguramente las empresas que ofrecen este servicio contratarían exclusivamente con clínicas y hospitales privados, los costos que pagará cada usuario serán más altos, y en esa misma línea, el usuario que lo pueda pagar exigirá un servicio de mejor calidad. Habría evidentes privilegios. “El riesgo de esto para Jonathan García, investigador en sistemas de salud de la Escuela de Salud Pública de la U. de Harvard, es que las EPS encuentren un incentivo mucho mayor en volverse empresas de medicina prepagada y no en Centros de Atención Primaria, que es la otra opción que les propone la reforma para seguir en el sistema. En otras palabras, hay un riesgo de que el segmento privado crezca mucho más en el futuro”, contaron en este texto. Aunque el texto no lo plantea, “con un mercado de medicina prepagada fortalecido, los ciudadanos podrían tener mayores incentivos para estar afiliados a un seguro privado”.

Y entramos en otro asunto determinante: ¿Cuánto costará la reforma a la salud? Pues aquí van los cálculos del Gobierno. Como en toda estrategia, una cosa es plantearla y otra cosa es ejecutarla, así que para poder hacer los cambios o ajustes en la atención primaria en salud, la creación de los Centros de Atención Primaria, la desconcentración de la Adres (que es el llamado banco de la salud y entraría, como arriba lo escribimos, en trabajos de auditoría a cada una de las facturas que se paguen a clínica y hospitales), el sistema de información (que es lo que ya tienen muchos países avanzados en tecnología y recolección de información a través de los datos) y la formalización del talento humano en salud (que no es solo buscar buenos salarios y condiciones laborales sino conseguir ese talento humano, que muchas veces prefiere irse del país buscando mejores opciones).

Un reto adicional que se vislumbra en esta primera discusión es el del gran sistema público de información en línea. Sí, el sueño de tener una gran base de datos unificada, alimentada en tiempo real, que le permita a cualquier galeno o profesional médico acceder en línea a la historia clínica del paciente que tiene en frente, por ejemplo. “En tres décadas, el país no ha podido juntar todos esos datos. La reforma de Petro quiere hacerlo, pero hay mucho escepticismo. ¿Podrá hacerlo?”, se pregunta Juan Diego Quinceno, periodista de la sección Salud de El Espectador. “Un buen resumen de lo que ha pasado durante los últimos 30 años: grandes inversiones, pocos avances”, escribió.

Hoy, cada EPS tiene su sistema propio. Hay historia clínica virtual, lo ha hecho cada EPS, pero no están conectadas entre las bases de esas EPS. Se ha hablado del Sistema Integrado de la Protección Social (Sispro), “aquí todavía estamos hablando de procedimientos, servicios, pero no de la historia de la persona”, dijo Óscar Bernal, médico, magíster en Salud Pública y docente de la U. de los Andes. También está el Sistema de Vigilancia en Salud Pública (Sivigila), “que reporta indicadores de eventos de interés en salud pública y que es gestionado por el Instituto Nacional de Salud”. Para sumar, está “la Cuenta de Alto Costo, que logra hacer un seguimiento a las enfermedades más caras para el sistema, o gubernamentales, como el MIRPES, que permite a los profesionales de salud reportar la prescripción de tecnologías en salud no financiadas con recursos públicos”.

Todo un reto en la era de la información de no debería ser tan difícil, pues ya hemos visto cómo las grandes tecnológicas abrieron el camino hace ya varios años y probaron que sí es posible integrar grandes bases de datos desde que se tenga buena capacidad tecnológica. Tener un Ferrari en una autopista de la información es cada vez más posible, pero, como decía Juan Diego Quinceno: esto funcionaría perfecto en centros urbanos con buen internet pero, ¿qué sucedería en los territorios donde no hay banda ancha y buena conexión a la web?

Esta es una primera entrega sobre una reforma que nos toca a todos. Van exponiendo sus puntos de vista los actores de esta industria, los mismos que deben tener como objetivo la protección y el cuidado de la vida. Y nosotros, desde la sección de Salud de El Espectador, seguiremos analizando cada arista. Se viene una discusión larga, determinante en el Congreso, porque aunque el modelo de salud tiene muchas críticas, también tiene muchos beneficiarios que celebran la atención recibida versus el costo que han tenido que pagar. No en vano muchos colombianos que han tenido que salir del país en busca de mejores oportunidades económicas regresan cada que pueden a Colombia en busca de un buen servicio de salud.

Me despido con nuestro acostumbrado mensaje: si les gustó este newsletter y el contenido que desarrollamos en El Espectador, invitados a disfrutar del contenido exclusivo que tenemos en nuestra página web. En esta labor de todos los días necesitamos compañía no solo para las críticas, que las recibimos con humildad, sino para que nos ayuden a construir un mejor país, denunciando, indagando, investigando, informando. Y no olviden dejar aquí abajo los temas que ustedes quisieran que investiguemos en la redacción de El Espectador. Nos vemos el próximo miércoles. Hasta pronto.