El gran debate financiero detrás de la demanda de Minsalud a 21 EPS

Detrás de la demanda que presentó en los últimos días el Ministerio de Salud contra 21 EPS hay un tema que viene siendo la piedra angular del choque entre esas entidades y el Gobierno. La acción judicial fue interpuesta ante el Juzgado Contencioso Administrativo de Bogotá con base en un supuesto hecho que Minsalud expone en el documento: el incumplimiento de las aseguradoras de un indicador económico que engloba las llamadas “reservas técnicas”. Que la mayoría de EPS no cumplen con este elemento es aceptado incluso por ellas mismas. La razón de ese incumplimiento, sin embargo, es lo que no genera un consenso.

Detrás de la demanda que presentó en los últimos días el Ministerio de Salud contra 21 EPS hay un tema que viene siendo la piedra angular del choque entre esas entidades y el Gobierno. La acción judicial fue interpuesta ante el Juzgado Contencioso Administrativo de Bogotá con base en un supuesto hecho que Minsalud expone en el documento: el incumplimiento de las aseguradoras de un indicador económico que engloba las llamadas “reservas técnicas”. Que la mayoría de EPS no cumplen con este elemento es aceptado incluso por ellas mismas. La razón de ese incumplimiento, sin embargo, es lo que no genera un consenso.

Pero, en primer lugar, ¿qué es una reserva técnica? El médico, auditor y financiero Juan David Vargas tiene una manera bastante sencilla de explicarlo: “Es una provisión, una especie de ahorro que como EPS estoy obligada a tener, para cumplir con todas las obligaciones presentes y futuras que se puedan generar derivadas de la prestación de servicios de salud”. Si usted imagina a una EPS como un padre de familia, continúa como ejemplo Vargas, supóngalo guardando una parte de su sueldo cada mes para las obligaciones que va a tener a futuro: “La matrícula del hijo o el seguro del carro, por ejemplo”.

En el caso de las EPS, ese “ahorro” no se genera a partir de un sueldo, sino de la UPC (Unidad de Pago por Capitación), la plata que les gira el Estado de manera anticipada a estas entidades para el cumplimiento del Plan de Beneficios en Salud (PBS). Recuerde que esto, en términos generales, significa que el Gobierno le gira a las EPS del régimen contributivo $1.444.086 pesos por cada afiliado, mientras a las EPS del régimen subsidiado les gira $1.256.076 pesos. Imagine, entonces, que a una paciente llamada Daniela le autorizaron hacerse una mamografía que cuesta 10 pesos. Aunque la EPS no sabe en qué momento Daniela irá a hacérsela, está obligada a apartar esos 10 pesos para asegurarse de poder pagar el examen cuando ella decida ejecutar esa autorización médica.

En términos contables, la entidad crea algo llamado “reserva técnica”, que es como un fondo para cubrir costos futuros. Al apartar esos 10 pesos, la EPS registra una disminución en sus ganancias y, por ende, una disminución en su patrimonio. “La obligación de hacer esto surge en 2014 debido a unos estudios que hizo el Gobierno Nacional después de que se liquidaran más de 60 EPS. Sucede que cuando se liquidaban, estas EPS no tenían los suficientes recursos para pagar sus acreencias (o deudas)”, explica Javier Álvarez, quien fue gerente de la EPS Savia Salud (en Antioquia) y hoy está en el sector de las clínicas y hospitales.

Las reservas técnicas funcionan, entonces (junto a otros indicadores económicos) como un seguro: garantizan que la EPS tiene la plata suficiente para responder por gastos y coyunturas futuras.

Ahora, esos 10 pesos que aparta la EPS no se quedan guardados en un banco. Estas entidades están en la obligación de invertir parte de esos recursos en activos que cumplan características de seguridad y liquidez. Es lo que se llama “régimen de inversiones”. “Eso que es reconocido como un pasivo (la reserva técnica), tiene que tener un reconocimiento también en un activo”, explica Álvarez.

En términos más sencillos, las EPS no simplemente guardan el dinero, sino que lo invierten en activos que tengan un valor similar al de las reservas y que les proporcionen seguridad y facilidad para convertir esos activos en efectivo cuando sea necesario. Este enfoque busca asegurar, nuevamente, que las EPS tengan los recursos adecuados y disponibles para cumplir con sus obligaciones financieras futuras, o en caso de escenarios difíciles. (Puede ver: OMS pide 1.500 millones de dólares para atender crisis en 2024)

Es con este indicador de régimen de inversiones con el que las EPS no están cumpliendo. El informe de la Supersalud del pasado octubre de 2023 es diciente en ese incumplimiento. Por ejemplo, la EPS Sura (con más de 5.5 millones de usuarios) tiene unas reservas técnicas valoradas en $ 1.7 billones y unas inversiones de $ 1.3 billones, es decir, según ese informe, esa EPS no cumple y tiene un déficit de $476.213 millones.

Otro caso es el de Nueva EPS, que tampoco cumple: tiene unas reservas técnicas de poco más de $5 billones, y unas inversiones líquidas de $595.002 millones, es decir, tiene un déficit de más de $4.5 billones. Una entidad que sí cumple es AlianSalud, que tiene una reserva de $104.106 millones, y unas inversiones de $140.248 millones. En total, dice la Supersalud, las EPS reportaron una reserva técnica por valor de $18.7 billones y como respaldo de ésta en inversiones, unos $6.3 billones, presentando un déficit de $12.4 billones.

“La no constitución e inversión de reservas técnicas por parte de las Entidades Promotoras de Salud y Entidades Adaptadas, pone en grave peligro y amenaza al acceso al servicio público de la salud de los millones de afiliados a estas entidades y, por ende, a su derecho fundamental a la salud”, dice en su demanda el Minsalud. Esto bajo la lógica de que, si estas reservas no se constituyen e invierten adecuadamente, el sistema puede enfrentar dificultades para asegurar un flujo de dinero necesario, lo que podría afectar la capacidad de las EPS para prestar servicios de salud de manera sostenible.

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Ahora, esta información tiene algunos detalles importantes que reconoce el mismo informe de la Supersalud y que le imprimen al tema un matiz. Para hacerlo simple, el déficit de $12.4 billones surge de la aplicación de las condiciones y obligaciones del decreto 2702, de diciembre de 2014 (el primero que creó la reserva técnica). Después de ese decreto, sin embargo, vinieron otras normas que cambiaron algunos elementos de esas condiciones. Bajo esas nuevas normas, el déficit no sería de $12.4 billones, sino de unos $5.4 billones.

En todo caso, y pese a esa diferencia, es claro que hay un número importante de aseguradoras que no cumplen con este indicador. Lo paradójico es que esta realidad no la niegan las EPS (aunque difieren en algunos números). En lo que no hay consenso, sin embargo, es en las razones que llevaron a esta situación.

La pregunta clave

En noviembre de 2023, en medio de la situación que enfrentó al Gobierno Nacional con la EPS Sanitas (sobre Cruz Verde), el ministro Guillermo Alfonso Jaramillo solicitó el levantamiento del velo corporativo a la EPS. “Nos preocupa que mientras crecen las utilidades de Sanitas, mientras crecen en toda América, en Brasil, en Perú, en México, en EE. UU. acá no tiene capital mínimo, no tiene patrimonio adecuado y no tiene las reservas adecuadas”, afirmó entonces el ministro. Esa declaración (y algunas más) han generado dentro de un sector la sensación de que el Ministerio tiene dudas sobre la destinación final de las reservas.

“Los riesgos de corrupción son muchos en un sistema que maneja millones de transacciones y recursos importantes; por ello, deben mitigarse a través de una adecuada vigilancia y regulación, de un sistema de prevención de riesgos de corrupción y opacidad para todos los actores. Si estos riesgos se materializan, se deben castigar con todo el peso de la ley a los responsables; mientras así no ocurra, los mantos de duda y las narrativas equivocadas, no caben. Hacen daño. Minan la confianza”, respondía a esa aparente sugerencia, Carmen Eugenia Dávila, directora de Gestarsalud, el gremio que reúne a las EPS del subsidiado

Para los gremios de las EPS la pregunta de dónde está la plata de las reservas técnicas podría tener en principio una respuesta: está en los servicios prestados, en los costos. “El lenguaje es importante: la reserva técnica no es un activo, un error en el que se ha caído en esta discusión, es un pasivo, un costo, una plata que está en los servicios que se prestaron”, agrega, por ejemplo, Dávila. Estas entidades dicen que hay elementos que explican, en un grado importante, el incumplimiento del régimen de inversión al que se refiere el Ministerio de Salud. El más importante es la supuesta insuficiencia de la UPC.

Siguiendo con el ejemplo que proponía hace unas líneas el médico y financiero Juan David Vargas, imagine de nuevo a ese padre de familia que tiene y quiere guardar un ahorro de su sueldo mensual. “Pero, ¿qué pasa si el sueldo no alcanza?”, se pregunta Vargas. Es una forma fácil de explicar la insuficiencia de la UPC: las EPS defienden que la plata que les está girando el Estado para financiar el Plan de Beneficios en Salud no está alcanzando para eso. Según Gestarsalud, en 2021 la siniestralidad alcanzó el 101 % en promedio; en 2022 se elevó al 106 %, y en el 2023 se mantuvo en un 103 %. Lo que quiere decir “siniestralidad” es que las EPS se tuvieron que gastar 106 pesos (2022) de 100 que recibieron.

“En otras palabras, los ingresos recibidos por las EPS no fueron suficientes para cubrir la facturación recibida de las IPS y proveedores de tecnologías en salud por atenciones realizadas a sus afiliados”, decía ese gremio. Esto, en su opinión, afecta la constitución de reservas y su régimen de inversión. “La insuficiencia de la UPC (…) imposibilita el adecuado respaldo de la reserva técnica. Una prima insuficiente acarrea pérdidas técnicas para las EPS, acumula pérdidas y diezma los patrimonios de las EPS”, agregaba Acemi, el gremio de esas entidades del régimen contributivo en un comunicado de noviembre.

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La lógica de eso, vista desde esas empresas, es la siguiente: como la UPC no está alcanzando, las EPS se ven en la obligación de utilizar recursos de su patrimonio y de reservas para seguir operando día a día. “Es preferible que te monten un proceso en la Super, a uno penal porque no le diste atención a un paciente”, nos explicaba una persona del sector asegurador. “Los recursos para las reservas técnicas vienen de los mismos recursos del sistema de salud. Si la UPC es insuficiente, ¿de dónde se van a sacar las reservas? Entonces, o le pago a mi proveedor, o guardo la plata en el banco”, agrega Álvarez. Utilizar la plata de las reservas técanias para pagar deudas con las IPS (clínicas y hospitales) no es un hecho novedoso.

Varias veces, tanto durante gobiernos pasados (como el de Iván Duque) como durante el actual de Gustavo Petro, se ha autorizado a las EPS a usar sus reservas técnicas para pagar. En octubre de 2022, por ejemplo, la Supersalud actual de Ulahí Beltrán López pidió a las EPS un plan de pago para agilizar el flujo de recursos a la red hospitalaria haciendo uso del régimen de inversiones de la reserva técnica, solo en aquellas donde la concentración de cuentas por pagar fuera mayor a 180 días. El porqué ha sido necesario hacer esto varias ocasiones explica, en opinión de Dávila, que el problema no es nuevo: “Cada autorización de uso de reservas casi que pateaba el problema hacia adelante”, dice.

Sin embargo, para las EPS la llamada insuficiencia de la UPC se hizo más evidente a partir de 2022 y de 2023. En 2021 se hizo el cálculo de aumento de la UPC para 2022, usando la información contable del año 2020. Según explica Dávila, el valor de la inflación que se previó para 2022 cuando se hizo el cálculo fue de un 7.86 %, cuando en realidad terminó siendo del 13%. “Ahí ya tienes una pérdida de cinco puntos, eso nunca había pasado. Un desfase tan grande de más de cinco puntos nunca había sucedido en la historia del cálculo de la UPC”, dice la directora de Gestarsalud. Esto, agrega, se sumó a un aumento de frecuencias: la gente, según las EPS, asistió más a los centros de salud y solicitó servicios que antes no eran tan masivos (según Gestarsalud, la consulta de salud mental se incrementó en un 40% y de cardiopatías casi en un 30%).

Todo esto creó lo que estas entidades llaman un “gran quiebre en el sistema” y, dicen, explica la situación financiera de las EPS. (Puede ver: Invima evacuó 8.000 trámites en plan contra desabastecimiento)

Con esto no ha estado de acuerdo el Ministerio de Salud. En varias oportunidades, el ministro Jaramillo ha señalado que las EPS no han podido probar que la UPC no está alcanzando para garantizar el PBS, y por ende, para establecer reservas técnicas y su régimen de inversión. Si las EPS señalan que la UPC de 2022 no tuvo en cuenta el desfase real de la inflación de ese año, Jaramillo tiene otro ejemplo: “En términos de frecuencias, cayeron durante 2020 alrededor de 18,91 %. Hubo 20 % menos de frecuencias, pero a pesar de eso se les aumentó la UPC. Deberíamos de habérselas reducido, pero se les aumentó. Cuando ganan no dicen nada, pero cuando no están ganando lo suficiente se arma la tempestad”, dijo el ministro en agosto.

Para Jaramillo, no solo la UPC está alcanzando, sino que hoy no existe ningún riesgo financiero del sistema. Algo similar piensa el vicecontralor con funciones de Contralor General de la República, Carlos Mario Zuluaga. En una rueda de prensa de finales de noviembre pasado, señaló que los giros de la UPC del Gobierno a las EPS se estaban realizando con regularidad por parte de la ADRES y a las IPS, en los casos de los giros directos (…) de tal manera que no hay riesgo de liquidez del sistema”.

La discusión, que implica millonarios recursos, se ha bloqueado entonces entre esas dos visiones: mientras unos dicen que la plata está alcanzando, otros dicen que no. Para Jairo Humberto Restrepo, profesor de economía y coordinador del Grupo de Economía de la Salud de la Universidad de Antioquia, diferencias tan radicales en estos elementos, que deberían ser técnicos, no se habían visto nunca. “Necesitamos una instancia técnica e independiente del Ministerio de Salud, que recoja los datos, los analice y dé un diagnóstico tan técnico que sea indiscutible - nos dijo Jaramillo hace unas semanas-. Lo que nos pasa, incluso a los académicos, es que quedamos en el medio de posturas”.

La vocación de permanencia

Cuando surgió toda esta reglamentación de las reservas técnicas y su inversión (en diciembre de 2014 con el decreto 2702), el sistema de salud ya acarreaba deudas millonarias. En 2015, según recuerdan personas que estuvieron detrás de esa reglamentación, se estimaba que estas entidades necesitaban, mínimo, $ 5 billones de pesos para fortalecer su patrimonio. Si bien las reservas surgen entonces como una oportunidad para que las EPS se fortalecieran financieramente en el futuro, no solucionaba las deudas del pasado. Para “tapar ese hueco”, se le daba un tiempo a cada EPS que fue de 7 años (aunque después, se les daría otros 10 años más).

La idea de esta transición era, en términos sencillos, que las EPS obtuvieran nuevos recursos para pagar esas deudas, mientras garantizaban que sus ejercicios financieros presentes y futuros cumplían con el régimen de inversiones. Eso tenía que implicar alguna de dos cosas: o un aumento de ingresos, o una capitalización. Esto último implica que los dueños o socios de estas entidades inyecten recursos nuevos, algo que no solo no sucedió como se esperaba durante los primeros años de la aplicación de esa nueva normativa, sino que, en opinión de las EPS, ha sido más difícil de gestionar en los últimos años.

“Es difícil fomentar o exigir la inversión de particulares, cuando se plantea la transformación de las EPS, que, según algunos planteamientos, no asumirán la gestión de riesgo financiero. Qué sentido tendría, entonces, continuar con estas exigencias, cuando sabemos que, por la coyuntura, no existirá suficiente interés de inversionistas que quieran colocar sus recursos en entidades sin futuro y que no van a generar un retorno de la inversión”, escribía la directora de Gestarsalud en una comunicación de noviembre.

La lógica de eso es que las EPS necesitan inyección de plata, pero sus dueños (y otros potenciales inversionistas) dudan hacerlo ante la posibilidad de que estas entidades desaparezcan con la reforma a la salud que se está tramitando, algo que en lenguaje técnico se llama “vocación de permanencia”.

Este argumento, por ejemplo, fue uno de los que usó la Gobernación de Antioquia hace un par de meses para desistir de la capitalización de Savia Salud, la EPS del régimen subsidiado más importante de ese departamento y quien está pasando por una difícil situación financiera, como explicamos aquí.

El ministro Jaramillo ha negado en reiteradas oportunidades que las EPS desaparezcan del sistema y ha tratado, en algunas ocasiones, de brindar un mensaje de seguridad y confianza. En diciembre pasado, por ejemplo, invitó a las EPS a trabajar de la mano con el actual gobierno “para llegar con un buen servicio a sitios de Colombia donde aún no han llegado”. “Respaldo y exalto el trabajo de las cajas de compensación y EPS, que actúan bien; pero estoy en desacuerdo con las que quieren engañar a los colombianos”, dijo.

Si bien estas entidades no desaparecen en el texto que fue aprobado en la Cámara, sí sufren una profunda transformación, perdiendo funciones que pasarían ahora a otras entidades en el sistema. Mientras eso pasa, el Minsalud espera que el Juzgado Contencioso Administrativo de Bogotá ordene a las EPS, entre otras cosas, realizar “las gestiones necesarias con la finalidad de dar cabal cumplimiento a estas reservas”.

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