El problema estructural de las residencias médicas en Colombia

Quiero empezar esta columna lamentando el fallecimiento de la doctora Catalina Gutierrez Zuluaga, triste acontecimiento que motiva la misma. Le deseo paz a su familia, amigos y colegas.

Un problema creciente en el sector salud es el nivel de agotamiento profesional (burnout, en inglés) que sufren los profesionales de la salud. Un estudio del Colegio Médico Colombiano en 2020 muestra que los tres síntomas de “burnout” que son cansancio emocional, despersonalización y falta de realización personal, afectan al 66 %, 59 % y 33 % de los médicos, respectivamente.

Esto implica que en uno de cada dos o tres contactos con médicos, los pacientes son atendidos por profesionales que pueden no estar en el mejor estado emocional para tomar decisiones. Este fenómeno se incrementó después de la pandemia, en parte por la reducción en la oferta de profesionales de la salud (muchos se retiraron, algunos fallecieron) y en parte por la mayor demanda de servicios de salud derivada de las enfermedades que se adquirieron o agravaron durante la misma, esto además de la carga y estrés adicional que los profesionales de la salud enfrentaron en esos dos años.

Las cifras muestran lo crítico que es el problema de oferta de profesionales de la salud en Colombia. El país tiene 24 médicas por cada 10,000 habitantes, cuando el mínimo recomendado por la Organización Mundial de la Salud es 25; 15 enfermeras por cada 10,000 habitantes, cuando el promedio de OCDE es 90. Colombia es el país grande en América Latina con menos especialistas como proporción de todos los médicos (22 %) después de Brasil. Esto es particularmente importante cuando el 90 % de las tutelas que el sector actualmente recibe son por baja oportunidad (retrasos) en la atención, problema estrechamente relacionado con la baja oferta.

En ese contexto existen, para el caso particular de los médicos, médicos generales y médicos especialistas. Así mismo, existen médicos generales en transición a su especialización que se conocen como residentes. El entrenamiento de los especialistas se hace casi que exclusivamente por fuera de las aulas de clase; ocurre en los pasillos de los hospitales, en los consultorios médicos y en las salas de cirugía.

Esa necesidad de enseñar a través de la práctica implica que el rol de los residentes es inherentemente asistencial. A través de los años, los residentes se han convertido en pilar fundamental de la atención que prestan los hospitales universitarios en Colombia y es en parte, gracias al trabajo de los residentes, que los hospitales universitarios tienen consistentemente indicadores de calidad muy superiores a sus contrapartes. Lo que esto implica es que los residentes son, en la práctica, trabajadores de los hospitales y contribuyen al cuidado efectivo de los pacientes.

Sin embargo, en Colombia los residentes tienen una condición laboral híbrida, pues aplican y son seleccionados por una universidad a la cual le pagan una matrícula (a pesar de que el rol de la universidad es muy limitado si se compara al rol que tiene en los estudiantes de pregrado de medicina o cualquier otro estudiante de posgrado de la universidad), prestan sus servicios a uno o varios hospitales y reciben un salario del gobierno a través de la ADRES. Lo que esto implica es que los mecanismos convencionales de rendición de cuentas y de subordinación que tiene cualquier entorno laboral no existen para los residentes.

Si un residente quiere presentar una queja, ¿ante quién lo hace? Si un residente comete un acto de negligencia con un paciente, ¿ante quién rinde cuentas y cómo se comparte la responsabilidad con el docente a cargo? Esta ambigüedad en la rendición de cuentas en ambas direcciones no beneficia a nadie; ni a los hospitales, ni a los residentes y profesores y menos aún a sus pacientes.

La misma legislación (Ley 1917/2018) define a los residentes como médicos que se encuentran en “el marco de una relación docencia-servicio y bajo niveles de delegación, supervisión y control concertados entre las Instituciones de Educación Superior (IES) y las instituciones prestadoras de servicios de salud”. Por tanto, no los reconoce explícitamente como trabajadores, con sus derechos y deberes.

A pesar de que esta Ley y las resoluciones posteriores enfatizan las condiciones en las que los residentes deben cumplir sus funciones, estas no son equivalentes a las de un trabajador en un contrato laboral. Un médico hospitalario cumpliendo las mismas funciones asistenciales que un residente en un hospital tiene diferentes condiciones laborales por cuenta de su condición híbrida.

A diferencia de lo que ocurre en Colombia, en muchos países de la OCDE los residentes son trabajadores de los hospitales (que pueden tener o no vínculos con universidades), reciben salarios directamente de los mismos y son protegidos bajo las normas laborales que cubren a cualquier otro trabajador.

Por ejemplo, en España los residentes firman lo que se conoce como un “contrato MIR” que define una relación laboral de carácter especial “entre el residente, en su condición de trabajador, y la entidad titular de la unidad docente acreditada para impartir la formación, en su condición de empleador o empresario”. En el Reino Unido, los residentes firman un contrato con diferentes tipos de empleadores, a veces redes de hospitales, a veces fundaciones y a veces “empleadores” que administran los contratos de los residentes a varias instituciones. Los empleadores deben tener acreditación del NHS (sistema de salud) para generar programas de residencia. En Australia, los residentes firman contratos con el prestador y “transfieren” los términos de su primer contrato cuando transitan por diferentes prestadores para obtener mayor diversidad en su entrenamiento, exponerse a diferente tipos de pacientes, instituciones y ambientes de aprendizaje.

Por estas razones, y más en el contexto de un debate a la reforma a la salud donde el tema de recursos humanos no ha gozado de la atención que merece, debemos replantearnos el modelo de residencias con énfasis en dos puntos:

Primero, los residentes deben convertirse en trabajadores de los hospitales y ser pagados directamente por los mismos bajo contratos laborales convencionales, pues los residentes son trabajadores y realizan funciones asistenciales en los mismos. Muchos países de la OCDE cuentan con este modelo y no hay razón para no aprender de los mismos. Si la financiación es una preocupación, los recursos que actualmente la ADRES gira directamente a los residentes pueden ir a los hospitales para que los mismos paguen los salarios a los residentes bajo el marco de un contrato laboral. Para el caso de rotaciones en otros centros asistenciales, se pueden crear contratos temporales en esas otras instituciones, como se hace en Australia.

Segundo, los hospitales deben tener la posibilidad de formar residentes. Si bien la asociación con la universidad es valiosa, las universidades no deberían ser la puerta de entrada a la residencia. Esto genera, además de los problemas descritos de rendición de cuentas y de subordinación, un cuello de botella en la formación de médicos especialistas que el país tanto necesita y un incremento en los costos de la formación para los médicos egresados, lo que redunda en que muchos decidan no dedicarse a la medicina o migrar fuera del país.

Una preocupación potencial ante esta propuesta es el potencial impacto en la calidad de la formación. Si bien esto no es fuente de preocupación en países de la OCDE donde los hospitales generan residentes, la misma se puede resolver a través de convenios con universidades para la provisión de servicios específicos y la creación de estándares de formación médica, como hacen algunos hospitales en Estados Unidos.

Actualmente los residentes matriculados en una universidad reciben pocos servicios directos de la misma y gran parte de su matrícula va a pagar a los hospitales por ser “centros de práctica”, denominación que no se compadece con el trabajo real y los potenciales ahorros que los residentes generan a los hospitales al reemplazar el trabajo que podrían realizar médicos hospitalarios o especialistas. Para quienes tienen dudas sobre la posibilidad de que los hospitales puedan tener programa de residencias en asociación (pero no manejado) por universidades, les invito a leer este artículo y las referencias que lo acompañan.

Las dos líneas de acción descritas han sido planteadas en el pasado, no sin enfrentar gran resistencia de algunos actores. La economía política de la educación médica es compleja y está trazada por concepciones genuinas de calidad en la educación, perspectivas diferentes sobre la facilidad de implementar un cambio como este (que sin duda sería menos complejo que el sistema actual) y por supuesto, intereses legítimos sobre el uso de recursos y las implicaciones presupuestales del mismo.

A pesar de esas preocupaciones, en la inmensa mayoría de los países de la OCDE y varios en América Latina, los residentes son trabajadores empleados por los hospitales y son los mismos hospitales los que crean los programas de residencia, bajo aprobación y vigilancia de las autoridades pertinentes. Las preocupaciones de tal cambio pueden ser mitigadas y para esto tenemos múltiples ejemplos internacionales. Lo que es cada vez más evidente es que el status quo es cada vez menos una opción viable y tenemos que penar en mecanismos que estructuralmente cambien las condiciones de la educación médica en Colombia en beneficio de los futuros médicos y especialistas y sus pacientes.

Gracias a Juliana Morad, Luis Pino, Andrea Plazas, Diego Villate y Leonel Vega por sus valiosos comentarios a esta columna.

*Investigador en sistemas de salud - Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health

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Quiero empezar esta columna lamentando el fallecimiento de la doctora Catalina Gutierrez Zuluaga, triste acontecimiento que motiva la misma. Le deseo paz a su familia, amigos y colegas.

Un problema creciente en el sector salud es el nivel de agotamiento profesional (burnout, en inglés) que sufren los profesionales de la salud. Un estudio del Colegio Médico Colombiano en 2020 muestra que los tres síntomas de “burnout” que son cansancio emocional, despersonalización y falta de realización personal, afectan al 66 %, 59 % y 33 % de los médicos, respectivamente.

Esto implica que en uno de cada dos o tres contactos con médicos, los pacientes son atendidos por profesionales que pueden no estar en el mejor estado emocional para tomar decisiones. Este fenómeno se incrementó después de la pandemia, en parte por la reducción en la oferta de profesionales de la salud (muchos se retiraron, algunos fallecieron) y en parte por la mayor demanda de servicios de salud derivada de las enfermedades que se adquirieron o agravaron durante la misma, esto además de la carga y estrés adicional que los profesionales de la salud enfrentaron en esos dos años.

Las cifras muestran lo crítico que es el problema de oferta de profesionales de la salud en Colombia. El país tiene 24 médicas por cada 10,000 habitantes, cuando el mínimo recomendado por la Organización Mundial de la Salud es 25; 15 enfermeras por cada 10,000 habitantes, cuando el promedio de OCDE es 90. Colombia es el país grande en América Latina con menos especialistas como proporción de todos los médicos (22 %) después de Brasil. Esto es particularmente importante cuando el 90 % de las tutelas que el sector actualmente recibe son por baja oportunidad (retrasos) en la atención, problema estrechamente relacionado con la baja oferta.

En ese contexto existen, para el caso particular de los médicos, médicos generales y médicos especialistas. Así mismo, existen médicos generales en transición a su especialización que se conocen como residentes. El entrenamiento de los especialistas se hace casi que exclusivamente por fuera de las aulas de clase; ocurre en los pasillos de los hospitales, en los consultorios médicos y en las salas de cirugía.

Esa necesidad de enseñar a través de la práctica implica que el rol de los residentes es inherentemente asistencial. A través de los años, los residentes se han convertido en pilar fundamental de la atención que prestan los hospitales universitarios en Colombia y es en parte, gracias al trabajo de los residentes, que los hospitales universitarios tienen consistentemente indicadores de calidad muy superiores a sus contrapartes. Lo que esto implica es que los residentes son, en la práctica, trabajadores de los hospitales y contribuyen al cuidado efectivo de los pacientes.

Sin embargo, en Colombia los residentes tienen una condición laboral híbrida, pues aplican y son seleccionados por una universidad a la cual le pagan una matrícula (a pesar de que el rol de la universidad es muy limitado si se compara al rol que tiene en los estudiantes de pregrado de medicina o cualquier otro estudiante de posgrado de la universidad), prestan sus servicios a uno o varios hospitales y reciben un salario del gobierno a través de la ADRES. Lo que esto implica es que los mecanismos convencionales de rendición de cuentas y de subordinación que tiene cualquier entorno laboral no existen para los residentes.

Si un residente quiere presentar una queja, ¿ante quién lo hace? Si un residente comete un acto de negligencia con un paciente, ¿ante quién rinde cuentas y cómo se comparte la responsabilidad con el docente a cargo? Esta ambigüedad en la rendición de cuentas en ambas direcciones no beneficia a nadie; ni a los hospitales, ni a los residentes y profesores y menos aún a sus pacientes.

La misma legislación (Ley 1917/2018) define a los residentes como médicos que se encuentran en “el marco de una relación docencia-servicio y bajo niveles de delegación, supervisión y control concertados entre las Instituciones de Educación Superior (IES) y las instituciones prestadoras de servicios de salud”. Por tanto, no los reconoce explícitamente como trabajadores, con sus derechos y deberes.

A pesar de que esta Ley y las resoluciones posteriores enfatizan las condiciones en las que los residentes deben cumplir sus funciones, estas no son equivalentes a las de un trabajador en un contrato laboral. Un médico hospitalario cumpliendo las mismas funciones asistenciales que un residente en un hospital tiene diferentes condiciones laborales por cuenta de su condición híbrida.

A diferencia de lo que ocurre en Colombia, en muchos países de la OCDE los residentes son trabajadores de los hospitales (que pueden tener o no vínculos con universidades), reciben salarios directamente de los mismos y son protegidos bajo las normas laborales que cubren a cualquier otro trabajador.

Por ejemplo, en España los residentes firman lo que se conoce como un “contrato MIR” que define una relación laboral de carácter especial “entre el residente, en su condición de trabajador, y la entidad titular de la unidad docente acreditada para impartir la formación, en su condición de empleador o empresario”. En el Reino Unido, los residentes firman un contrato con diferentes tipos de empleadores, a veces redes de hospitales, a veces fundaciones y a veces “empleadores” que administran los contratos de los residentes a varias instituciones. Los empleadores deben tener acreditación del NHS (sistema de salud) para generar programas de residencia. En Australia, los residentes firman contratos con el prestador y “transfieren” los términos de su primer contrato cuando transitan por diferentes prestadores para obtener mayor diversidad en su entrenamiento, exponerse a diferente tipos de pacientes, instituciones y ambientes de aprendizaje.

Por estas razones, y más en el contexto de un debate a la reforma a la salud donde el tema de recursos humanos no ha gozado de la atención que merece, debemos replantearnos el modelo de residencias con énfasis en dos puntos:

Primero, los residentes deben convertirse en trabajadores de los hospitales y ser pagados directamente por los mismos bajo contratos laborales convencionales, pues los residentes son trabajadores y realizan funciones asistenciales en los mismos. Muchos países de la OCDE cuentan con este modelo y no hay razón para no aprender de los mismos. Si la financiación es una preocupación, los recursos que actualmente la ADRES gira directamente a los residentes pueden ir a los hospitales para que los mismos paguen los salarios a los residentes bajo el marco de un contrato laboral. Para el caso de rotaciones en otros centros asistenciales, se pueden crear contratos temporales en esas otras instituciones, como se hace en Australia.

Segundo, los hospitales deben tener la posibilidad de formar residentes. Si bien la asociación con la universidad es valiosa, las universidades no deberían ser la puerta de entrada a la residencia. Esto genera, además de los problemas descritos de rendición de cuentas y de subordinación, un cuello de botella en la formación de médicos especialistas que el país tanto necesita y un incremento en los costos de la formación para los médicos egresados, lo que redunda en que muchos decidan no dedicarse a la medicina o migrar fuera del país.

Una preocupación potencial ante esta propuesta es el potencial impacto en la calidad de la formación. Si bien esto no es fuente de preocupación en países de la OCDE donde los hospitales generan residentes, la misma se puede resolver a través de convenios con universidades para la provisión de servicios específicos y la creación de estándares de formación médica, como hacen algunos hospitales en Estados Unidos.

Actualmente los residentes matriculados en una universidad reciben pocos servicios directos de la misma y gran parte de su matrícula va a pagar a los hospitales por ser “centros de práctica”, denominación que no se compadece con el trabajo real y los potenciales ahorros que los residentes generan a los hospitales al reemplazar el trabajo que podrían realizar médicos hospitalarios o especialistas. Para quienes tienen dudas sobre la posibilidad de que los hospitales puedan tener programa de residencias en asociación (pero no manejado) por universidades, les invito a leer este artículo y las referencias que lo acompañan.

Las dos líneas de acción descritas han sido planteadas en el pasado, no sin enfrentar gran resistencia de algunos actores. La economía política de la educación médica es compleja y está trazada por concepciones genuinas de calidad en la educación, perspectivas diferentes sobre la facilidad de implementar un cambio como este (que sin duda sería menos complejo que el sistema actual) y por supuesto, intereses legítimos sobre el uso de recursos y las implicaciones presupuestales del mismo.

A pesar de esas preocupaciones, en la inmensa mayoría de los países de la OCDE y varios en América Latina, los residentes son trabajadores empleados por los hospitales y son los mismos hospitales los que crean los programas de residencia, bajo aprobación y vigilancia de las autoridades pertinentes. Las preocupaciones de tal cambio pueden ser mitigadas y para esto tenemos múltiples ejemplos internacionales. Lo que es cada vez más evidente es que el status quo es cada vez menos una opción viable y tenemos que penar en mecanismos que estructuralmente cambien las condiciones de la educación médica en Colombia en beneficio de los futuros médicos y especialistas y sus pacientes.

Gracias a Juliana Morad, Luis Pino, Andrea Plazas, Diego Villate y Leonel Vega por sus valiosos comentarios a esta columna.

*Investigador en sistemas de salud - Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health

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