El reto histórico que le espera al sistema de salud

No son tiempos fáciles para el sistema de salud. Durante la última semana Colombia presenció la intervención de las dos EPS más grandes del país (Nueva EPS y Sanitas), la petición de liquidación voluntaria de Compensar EPS y el hundimiento del proyecto de reforma a la salud del gobierno de Gustavo Petro.

No son tiempos fáciles para el sistema de salud. Durante la última semana Colombia presenció la intervención de las dos EPS más grandes del país (Nueva EPS y Sanitas), la petición de liquidación voluntaria de Compensar EPS y el hundimiento del proyecto de reforma a la salud del gobierno de Gustavo Petro.

La situación ha desatado el nerviosismo de muchos pacientes, que hoy no dejan de hacerse preguntas sobre el futuro de sus citas y sus tratamientos. Los interrogantes vuelan en todos los grupos de Whatsapp: ¿Colapsará el sistema? ¿Es mejor buscar un seguro o pasarse a la medicina prepagada?

Aunque hay incertidumbre, y las noticias nos quiten el sueño, quienes han tratado de entender la complejidad de este sistema creen que en este momento lo mejor es tener un poco de calma. “Hay que tener paciencia y evitar tomar decisiones apresuradas. Ya hay una agenda, y ahora tenemos que estudiar entre todos cómo aportar para avanzar”, dijo la exviceministra de Protección Social, Diana Cárdenas.

El exministro de Salud, Alejandro Gaviria, un crítico de la reforma del Gobierno, también sugiere que en ese “cuadrilátero político” en el que se convirtió la salud de Colombia hay que hacer todos los esfuerzos por evitar el pánico. Eso quiere decir que no es útil correr a pedir citas ni especular con los múltiples pagos entre los actores del sistema. Tampoco viene bien que un actor opte por cerrar las puertas bajo el pretexto de que habrá cuentas que no se pagarán.

Gaviria, que espera que el Gobierno envíe un mensaje claro de tranquilidad y que entiende la magnitud de lo que estamos viviendo, ya vivió tiempos similares cuando recibió el Ministerio de Salud, en 2012. Por eso cree que mejor pensar con cabeza fría. Tanto esa vez como ahora el problema de fondo es el mismo: “Un asunto de plata”. (Puede ver: ¿El ministro de Salud reconoció que hay que revisar la UPC? Algunas precisiones)

Después de todo, cuenta la profesora de la Universidad de los Andes Tatiana Andia, PhD en Sociología, llevamos 30 años montados en este modelo de sistema de salud y aún no hemos podido resolver el eterno problema de las cuentas. Todos, recuerda, siempre tienen bajo el brazo números distintos.

El presidente Gustavo Petro tiene otra forma de decirlo. Para él el modelo ha sido un “barril sin fondo”, escribió en X hace un par de meses. El viernes, cuando se conoció la decisión de Compensar, volvió a trinar: “Un sistema de aseguramiento financiero en salud es insostenible. Por eso, en los años pasados, se liquidaron 100 EPS”. (Puede ver: ¿Qué es lo que está pasando en el sistema de salud?)

¿Cómo llegamos a este punto? ¿Qué elementos pueden ayudarnos a comprender un poco mejor el instante en el que estamos parados y para dónde vamos? ¿Realmente estamos en un barco que se está hundiendo y que puso en aprietos a Compensar, a Sanitas y a Nueva EPS?

¿Alcanza la plata?

Aunque en los últimos años ha habido eventos que pusieron a prueba las finanzas del sistema, como la pandemia del covid-19, de la que aún quedan rezagos, David Bardey, docente de la Universidad de los Andes y PhD en economía de la Université Besançon, en Francia, dice que ha habido unos “déficits históricos del sistema de salud”. Entre ellos incluye un tema que se ha robado la atención en los últimos meses: “La insuficiencia de la UPC”, que es la plata que les da el Estado a las EPS por cada afiliado. Unidad de Pago por Capitación es lo que traduce esa sigla.

Con ese monto, que hoy es de $1.444.086 para el régimen contributivo y de $1.256.076 en el régimen subsidiado, las EPS tienen que pagar a su red de prestadores (hospitales y clínicas) y garantizar que sus usuarios tengan acceso a la bolsa de tratamientos y tecnologías en salud que están en nuestro plan de beneficios. La idea es que año tras año hubiese un aumento que les permitiera a las EPS garantizar una lista de servicios cada vez más grande. En diciembre de 2023, por ejemplo, el Ministerio de Salud estableció un incremento del 12,01 %.

Pero hay personas que sospechan que en ese cálculo algo está fallando, mientras otras creen que es suficiente. En un sistema que maneja sumas de dinero difíciles de imaginar en el cerebro, de flujo constante de caja y de pagos de una larguísima red de actores, cada incremento mal o bien calculado representa tener un pie en el abismo o estar parado con tranquilidad en tierra firme.

Puede ver: Las muertes evitables en Colombia han disminuido desde 1981 hasta el covid-19

Jairo Humberto Restrepo, un académico de la Universidad de Antioquia que ha estudiado el modelo de salud, es una de esas personas que creen que la UPC ha venido perdiendo un valor real. Para él, si se suman elementos como la inflación, la devaluación del peso y la liquidación de otras EPS, los aumentos de los últimos años pueden haberse quedado cortos.

Algo similar sostiene el exministro Gaviria: “El tema del financiamiento es el gran debate de todos los sistemas de aseguramiento social en el mundo. Lo que está pasando no es solo un problema de Colombia”. Eso implica, a los ojos de Gaviria, empezar a hacer preguntas incómodas. ¿Debe el sistema cubrir todos los tratamientos? ¿Soportará el modelo pagar todas las nuevas tecnologías que llegan, a veces, a precios muy altos? ¿Cómo lidiamos, dice, con esa construcción legítima del no? “En algunos casos Colombia cubre cosas que ningún otro país cubre y a valores exorbitantes”, reitera la profesora Andia.

Un ejemplo de lo que solo ese ingrediente puede desatar fue lo que sucedió con el cobro de los medicamentos que no eran parte del plan de beneficios. Los recobros le costaron tanta plata al bolsillo del sistema que desencadenó un problema financiero y varias deudas por años. “La diferencia de esa crisis con esta es que en ese entonces hubo una voluntad más decidida de todos para salir de ella”, recuerda Gaviria.

Pero volviéndonos a parar en el escenario actual, los gremios de las EPS han apuntado a la insuficiencia de la UPC como el gran problema del sistema. “¿Eso qué significa? Que los recursos no están alcanzando. Ese no es un problema de este Gobierno. Es un asunto que viene de tiempo atrás y se ha discutido antes, pero que hay que solucionar ya”, nos explicaba hace un tiempo Ana María Vesga, directora de Acemi (el gremio de las EPS del régimen contributivo), hace unos meses.

Puede ver: El Gobierno tenía la presidencia de Nueva EPS, pero la interviene: ¿por qué?

Juan Pablo Rueda, gerente de Sanitas, también dijo en varias oportunidades que sus índices habían desmejorado porque la plata que le estaba pagando el Estado ya no le alcanzaba. En 2023 esa EPS gastó $103,9 de los $100 que recibió por paciente. Eso, además, han dicho las EPS, les ha impedido cumplir con indicadores sobre los que la Supersalud puso la lupa como las “reservas técnicas”.

En la otra cara de la moneda, el Ministerio de Salud actual siempre ha negado esa situación. El pasado viernes, en una audiencia citada por la Corte Constitucional, el ministro Guillermo Alfonso Jaramillo insistió en que ellos no han encontrado ninguna insuficiencia. “¿Qué está pasando con los recursos? Este año va a ser de cerca de $94 billones, el año pasado fueron $84 billones”, afirmó, refiriéndose al presupuesto de todo el sector salud. (Puede ver: Las cifras para entender la crisis de la EPS Compensar, que pidió ser liquidada)

A Jaramillo le dio la razón la Contraloría en un informe que se convirtió en uno de los soportes que han justificado la decisión de la Supersalud de intervenir a Sanitas y a Nueva EPS. Lo publicó en febrero de 2024, y en él señala que la deuda total de las EPS con las IPS y con los proveedores de medicamentos y tecnologías alcanza la suma de $11,3 billones. A los ojos del contralor, algunas EPS no estaban haciendo un gasto eficiente de la UPC. También señaló que no había “un control real de qué pasa con la facturación de las IPS”.

Sin embargo, para Restrepo, este “tema no se ha resuelto de manera técnica. Necesitamos un mecanismo, un escenario técnico que nos permita reconocer, validar, auditar las cifras que nos permitan saber cuál es el gasto y saber si la UPC es suficiente o no. Todos los indicios que tenemos hoy dan a entender que no”, dice Restrepo. El problema es que “ese desfase, entre el gasto y el ingreso, no se resuelve interviniendo”.

Pero Jaramillo ha demostrado una postura muy diferente. De hecho, pidió en noviembre de 2023 levantar el velo corporativo de Sanitas (cuyo dueño es el grupo Keralty), una medida que se toma cuando hay indicios de manejos financieros opacos. (Puede ver: Un recuento para entender lo que pasó en el sistema de salud)

Ahora, con la intervención de Sanitas, podrá comprobar si se trataba de una teoría o de sospechas con fundamento. Al hacer a un lado al gerente y a la junta directiva, el interventor puede detallar cómo han sido los movimientos en esa empresa (y en Nueva EPS). Pero a la par que hace esa gestión, deberá continuar garantizando los servicios de los más de 5,7 millones de afiliados. También deberá pagar a las clínicas y hospitales, al tiempo que evita que se disparen las quejas y los reclamos de los usuarios. Para la exviceministra Diana Cárdenas es vital que haya transparencia en todo ese proceso.

Como dice Andia, al tener en sus manos a más de 24 millones de pacientes, si se suman todas las EPS intervenidas, el Gobierno tiene ahora la gran oportunidad de demostrar que es un buen administrador y puede hacer ese proceso con absoluta transparencia y mejor de lo que lo hacían los anteriores gerentes.

En otras palabras, el gobierno de Gustavo Petro tiene en este momento el balón del lado de la cancha. ¿Podrá manejarlo? (Vea: Compensar quiere ser liquidada: vienen desafíos, pero es mejor mantener la calma)

La pregunta se responderá con el tiempo, pero no a todos les gusta la idea de una intervención. Juan Carlos Giraldo, presidente de la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas (ACHC), cree que esa medida “es un esfuerzo del sistema para evitar que entidades que van teniendo un mal comportamiento de sus indicadores lleguen a un punto de no retorno y se derrumben hacia la liquidación. Esta opción es una manera de apagar un incendio, conseguir un tiempo, tratar de entender cómo orientar la administración -en teoría-”. Pero “la historia no ha acompañado con éxito la mayoría de intervenciones”.

Un factor más no se puede sacar de este complejo debate y que está jugando un rol esencial: la confianza parece tabalear entre algunos actores del sistema de salud. De acuerdo con el profesor Bardey, “con todas las señales que ha enviado el Gobierno, llegamos a una situación en la que los dueños del capital ya no quieren tener plata en las EPS. Ya no quieren meter un peso adicional porque entienden que es posible que sea un patrimonio que vaya a desaparecer”.

Tanto el exministro Gaviria, como Restrepo y Andia, esperan que, frente a ese escenario, el gobierno demuestre grandeza y sea capaz de lograr un diálogo en torno al sistema. Solo así, apuntan, será posible que salga victorioso de lo que parece ser una nueva “crisis”.

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