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* Investigador en sistemas de salud del programa de Sistemas de Salud – Departamento de Salud Internacional Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health.
El pasado 14 de septiembre, la ministra de salud, doctora Carolina Corcho, asistió a un debate de control político en la comisión séptima de la Cámara de Representantes, donde expuso el plan de presupuesto para su cartera. (Lea: Exministro Fernando Ruiz afirmó que gobierno Petro no apoyó su nominación a la OPS)
Esta intervención fue altamente anticipada por miembros del sector, no solo porque hay dos temas importantes de coyuntura en la transición de gobierno (escasez de medicamentos y el brote de viruela símica), sino porque durante la campaña se discutió una reforma al sistema de salud cuyas características aún no son claras y que con base en las declaraciones del presidente y los miembros de su gabinete, ha sido difícil de clasificar en la taxonomía usual de los sistemas de salud.
De esta manera, reconociendo que la destinación presupuestal constituye una guía acerca del rumbo de los programas de gobierno, el sector salud estaba muy atento a esta intervención.
¿Qué se dijo durante el debate?
En el debate, la ministra dijo que el incremento propuesto para el año 2023 por el anterior gobierno era de 8,1 billones de pesos para los rubros de aseguramiento, sistema general de participaciones (SGP), presupuestos máximos, educación, pruebas COVID y atención a población migrante. Sin embargo, el fin de semana inmediatamente anterior, la ministra solo logró negociar para estos mismos rubros, 3,8 billones de pesos de incremento, una reducción del 53% con respecto a lo planteado unos meses antes. Adicional a esto, la ministra mencionó que se añadirían 1,3 billones de pesos para la implementación del programa preventivo y predictivo y el fortalecimiento de la infraestructura pública, prometido durante la campaña presidencial.
De esta manera, dado que la ministra solo pudo negociar con el Ministerio de Hacienda el 47% de los rubros propuestos preliminarmente, fue necesario recortar el presupuesto. Este tipo de ajustes hacia abajo ocurren siempre que se hacen balances de presupuesto, pues los recursos que recibe una cartera los deja de recibir otra. Además, se entiende que el país pasa por una crisis económica y las restricciones de recursos son enormes. Sin embargo, más allá de la reducción, es la distribución de las adiciones reducidas ajustadas, lo que inicialmente llamó la atención de muchos en el sector. (Puede leer: ¿Quién es Francisco Rossi, el nuevo director del Invima?)
Primero, la ministra propuso una reducción en las adiciones para la vigencia de 2023 de 4 billones a 2.1 billones de pesos para dineros de aseguramiento. Esto es, dinero que va del presupuesto nacional a financiar aseguramiento en salud, particularmente en el régimen subsidiado. Esta reducción implica en la práctica que las aseguradoras recibirán menos recursos por afiliado y, por tanto, los hospitales recibirán menos recursos por paciente atendido. La consecuencia inmediata de este cambio es el incremento en las barreras de acceso, particularmente para los afiliados al régimen subsidiado, que constituyen la población de menores recursos. Como una consecuencia “aguas abajo” de esta reducción, uno puede anticipar también un impacto negativo en los salarios del personal de salud, pues los mismos se derivan de los recursos que las IPS (hospitales, clínicas y consultorios) reciben.
Segundo, la ministra reportó una reducción en la adición de los dineros de SGP de 900 mil millones de pesos a cero para la vigencia de 2023. Estos son recursos que la nación gira a las entidades territoriales para financiar aseguramiento del régimen subsidiado, subsidio a la oferta y salud pública. Según dijo la ministra, parte de estos recursos (que en mis cálculos corresponden a $700,000 de los $900,000) serían redireccionados al programa preventivo y predictivo propuesto por el gobierno nacional. El problema de esta redirección es que, si bien ha habido problemas en la ejecución de los recursos del SGP por asuntos que van desde falta de capacidad técnica local hasta corrupción, esta es una plataforma existente con una estructura institucional vigente en el nivel local e indicadores de desempeño. Resulta que ese incremento, muy necesario, se estaría definiendo centralmente para organizar un plan que no ha sido pilotado a nivel nacional y cuyos impactos a nivel local (en el caso de Bogotá), aún no han sido rigurosamente evaluados. Es decir, se están desplazando recursos del sistema que tienen un impacto y son administrados al nivel local para ser invertidos en una apuesta nacional cuyos resultados no conocemos.
Tercero, la ministra dijo que para el rubro de presupuestos máximos, la adición pasaría de 700 mil millones de pesos a cero. Los presupuestos máximos son el valor que el ADRES transfiere a las aseguradoras para el pago de tecnologías que no se encuentran calculadas dentro de la prima de aseguramiento. Si bien muchas de estas tecnologías no están incluidas porque su relación costo-beneficio es baja, dado que en su gran mayoría estas tecnologías son importadas y como consecuencia de los incrementos en inflación y tasa de cambio, uno anticipa que la negación a estas tecnologías se incremente sustancialmente, afectando fundamentalmente a hogares de menores ingresos que no podrían pagar por las mismas de sus propios recursos.
Debo destacar que, en este tema, el director del Adres, el doctor Jorge Gutiérrez, mencionó correctamente que esta reducción parcialmente corresponde a la entrada de estas tecnologías al cálculo de la prima de aseguramiento. Sin embargo, ese rubro también se vio disminuido, como mencioné al inicio, de manera que no queda claro como las tecnologías recientemente incluidas al cálculo de la prima de aseguramiento y anteriormente financiadas por la vía de presupuestos máximos continuarían siendo cubiertas en la práctica por el sistema de salud.
Más adelante en la semana, trascendió que en el proyecto de presupuesto final, solamente los recursos del programa preventivo y predictivo (los 1.3 billones) serían adicionados a salud, implicando que el aseguramiento quedaría con cero incremento (es decir, un paso de 4 billones a cero), al igual que otros rubros importantes como atención a población migrante indocumentada. (Podría leer: ¿Qué es el South Centre, la organización a la que Colombia acaba de regresar?)
Las consecuencias de estas reducciones de presupuesto se verán fundamentalmente en un reducido acceso a los servicios de salud y el gasto de bolsillo catastrófico (es decir, los pagos hechos por los hogares que desestabilizan la economía familiar) de quienes viven en situación de pobreza. En particular, porque después de una pandemia y con una gran carga de enfermedad rezagada durante dos años (personas con enfermedades crónicas no diagnosticadas o cuyas condiciones avanzaron sin control médico durante los dos años de aislamiento), es posible que veamos una brecha de necesidades satisfechas en salud aún mayor. Finalmente, otros que sufrirán el impacto financiero de estas medidas son el personal de salud, quienes después del exceso de trabajo, estrés y enfermedad de los últimos dos años de pandemia, pueden ver sus ingresos limitados porque, finalmente, ellos son los receptores últimos de los fondos del aseguramiento.
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