Durante más de tres horas, Gobierno y oposición se reunieron ayer para conversar sobre la reforma a la salud. Aunque no se llegó a ningún acuerdo para destrabar el trámite de la iniciativa en el Congreso (donde hoy habrá nuevo debate), la reunión sirvió para que los críticos al proyecto pudieran, una vez más, exponer los puntos más debatibles del articulado, en lo que el Centro Democrático llamó “semáforo rojo”.
El expresidente Álvaro Uribe presentó un informe sobre los puntos que su partido, declarado en oposición al gobierno de Gustavo Petro, presentó en la reunión. Allí aceptaron que están de acuerdo con artículos de la reforma como el énfasis en la atención preventiva y rural, o el mejoramiento de las condiciones laborales de los profesionales del sector salud, además de la creación de un sistema de información unificado.
Pero para llevar a cabo esos logros, defendió el expresidente y la comitiva del Centro Democrático, entre los que también estaban Paloma Valencia y Andrés Forero, no se necesita una reforma estructural al sistema. En su visión, todos estos cambios se pueden llevar a cabo a través de decretos o inversiones focalizadas en lo que Valencia llamó “la Colombia profunda”, donde, reconocen, el sistema de salud tiene graves problemas.
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Los acuerdos terminan allí. El Centro Democrático tiene críticas o líneas rojas frente a la reforma de Petro que resumió en un semáforo rojo. Entre ellas está, por ejemplo, la creación de los Centros de Atención Primaria en Salud (o CAPS) que planea construir el Gobierno como la puerta de entrada al sistema de salud. “Para la adscripción o ingreso al sistema no se necesitan. La prioridad es atender y dotar centros de salud de zonas rurales”, defiende la oposición. En su opinión, estos CAPS tendrán una gran carga presupuestal y segmentan la atención al usuario, entre centros de salud de primera complejidad y entidades de mayor nivel.
“Si se fueran a construir 2500 CAPs de 1.000 m cada uno y a costo de bodega, valdría entre 33 y 40 billones. La anterior suma, sin incluir la dotación. Es más pertinente mejorar los que existen, dejar que las EPS sigan cumpliendo su misión y hacer algo diferente con una reglamentación muy clara sobre los límites a la integración vertical; utilizar ese dinero para mejorar la atención rural, la prevención y para poder pagar deudas del sistema”, se puede leer en la presentación que Uribe y su equipo mostraron.
El país en realidad aún no conoce con certeza cuánto costará la reforma a la salud del Gobierno. A pesar de que el proyecto se encuentra en discusión ya en su segundo debate (donde se ha aprobado más de la mitad del articulado), el Ministerio de Hacienda no ha presentado un aval fiscal que deje claro los costos financieros.
El Centro Democrático tampoco está de acuerdo con el papel de las EPS en el nuevo modelo que propone la reforma. El articulado no las elimina, pero obliga a que se transformen en Gestoras de Vida y Salud, una nueva figura que sí les resta a las hoy EPS muchas de sus responsabilidades más claves (como conformar las redes de servicio o auditar y aprobar su pago). “Las buenas EPS prestan un servicio de mejor calidad y a menor costo que el Estado. La realidad trasciende la ideología”, defendió Uribe en este apartado.
Aunque el proyecto señala que estas Gestoras podrán ser en realidad privadas, públicas o mixtas, el expresidente centró sus mayores críticas en este punto en argumentar que el Estado (y lo público) no son buenos operadores del sistema de salud. “Es mejor mejorar este sistema que el sistema burocrático como el que se quiere crear”, precisó. Y agregó: “Lo público ha fracasado más y lo privado es más fácil mejorarlo”.
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A diferencia del Gobierno, que defiende la idea de que las EPS monopolizan la salud por el “negocio” que representa para sus finanzas, Uribe señaló que “en los últimos años esos balances (financieros) han sido negativos: hay buenas EPS que han tenido que gastar hasta el 102% o 108% de la UPC en atención en salud y para pagar su administración han debido castigar su capital y su patrimonio”. Es una cifra que en el mundo de la salud se conoce como siniestralidad. Básicamente, es cuánta plata de la que recibes tienes que gastar.
Es decir, si una EPS recibe 100 pesos de la UPC (la plata que gira el Estado por la salud de cada colombiano), la siniestralidad es cuánto de esos 100 pesos tiene que usar para cumplir sus responsabilidades. Lo que Uribe dice (y lo que dicen expertos y un sector de la academia) es que hoy las EPS están teniendo que gastar más de lo que reciben, lo que significaría que la UPC que gira el Gobierno para que los colombianos tengamos acceso al Plan Básico de Salud no está alcanzando, es decir, que está desfinanciada.
Esa es una discusión profunda en el mundo de la salud. El ministro Guillermo Alfonso Jaramillo ha defendido que no hay nada que indique, hasta hoy, que esa UPC no esté alcanzando. Hace unos días, en medio del debate sobre la situación financiera de la EPS Sanitas, Jaramillo defendió que el Gobierno aumentó esa UPC para este año en más del 16%, que las frecuencias de usos del sistema de salud no han aumentado exponencialmente (como señala el gremio de las EPS), y que incluso el dinero para financiar tecnologías e innovaciones médicas que van entrando al sistema, ha sido suficiente y el necesario.
“Ninguna EPS puede decir que no tiene plata para cumplir con sus obligaciones”, ha dicho en reiteradas ocasiones el ministro. En todo caso, el Centro Democrático está en desacuerdo con su cambio en el proyecto actual del Gobierno y defiende que, aunque hay entidades que lo han hecho mal, hay otras “muy apreciadas por la comunidad que también desaparecerían”. La oposición defiende que el Estado debe seguir eliminando las que no sirven y dejando funcionar, mejorando incluso, la operación de las que, en su opinión, sí lo hacen.
“Las EPS ayudan a garantizar que los recursos disponibles para la salud se aprovechen de la forma más eficiente, que alcancen para el mayor número de eventos”, defendió por último Uribe en este punto. Se refiere al propósito de la reforma de universalizar el giro directo, pero, sobre todo, de encargar en Adres (el banco de la salud), la auditoria de millones de cuentas que se realizan en el sistema, que hoy hacen las EPS.
Hoy cualquier procedimiento o intervención que le hacen a un Colombia en una clínica cuesta plata y tiene tres controles: los previos, los concurrentes y los posteriores. Los previos son establecidos por las EPS cuando contratan a una IPS y a un médico y consisten en determinar criterios de acceso y autorización de tratamientos. Los concurrentes se hacen durante el proceso de prestación. Por ejemplo, si un paciente que está en UCI cumple ya las condiciones para salir o debe permanecer más días. Y los posteriores pasan cuando la IPS le envía la factura a la EPS y esta revisa, entre otras, que el costo esté según lo que dice el contrato.
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Todo esto es un tema clave porque toca un papel de las EPS que suele causar cierta controversia: permitir o rechazar los procedimientos, luego de que son formulados por un médico. Esta labor, aunque compleja y llena de matices, es necesaria porque los sistemas de salud no tienen fondos de dinero ilimitado.
En el nuevo modelo, sin embargo, ese proceso de auditoría se fragmenta: la Adres tiene responsabilidad en hacerlo (para lo cual podrá contratar a las Gestoras), pero, a su vez, las Gestoras también tienen entre sus funciones hacer esos controles. Y aún más, el artículo 116 crea los Comités de Autorregulación Médica en las IPS, que tendrían como función analizar las políticas de utilización “racional y eficiente” de procedimientos, medicamentos, dispositivos médicos, etc. El riesgo de que este proceso de control se haga mal no es poco: exministros como Alejandro Gaviria han advertido que en este punto se juega que el sistema de salud no se quede sin plata a medio año, un temor que comparte el Centro Democrático y otros críticos de la reforma.
Finalmente, la oposición volvió a cuestionar en la reunión con el presidente los tiempos de transición de un modelo a otro. “Quienes no estamos de acuerdo con la propuesta gubernamental, no debemos hablar de términos de transición. Sin embargo, en 2 años no es viable que las alcaldías, gobernaciones, ADRES, el Ministerio de Salud y Protección Social y los CAPS puedan construir las capacidades técnicas y administrativas que les permita asumir las responsabilidades que hoy tienen las EPS”, señalaron en su exposición.
En lo que respecta a la transición, la reforma plantea que la transformación de un modelo a otro deberá hacerse en dos años. En ese tiempo, por mencionar algunos ejemplos, las EPS tendrán que transformarse en Gestoras de Vida y Salud, la Adres deberá asumir las responsabilidades que se le asignan y se tendrá que iniciar y consolidar hasta cierto punto la creación del sistema de información que permitirá su operación.