En casos extremos, EPS deben cubrir tratamientos médicos

Este es el caso de Rosa*, una mujer de 44 años de edad residente en Medellín, quien desde hace 27 años se moviliza en silla de ruedas, debido a la paraplejia que la aqueja y que exige un tratamiento con asistencia a 15 sesiones de terapia física y el mismo número de sesiones de hidroterapia. El traslado a las mencionadas citas médicas se han traducido en gastos de transporte que ascienden a $30.000 por terapia. Con su salario de $832.000, con el cual debe sostener a su madre de 70 años, le es imposible asumir dichos gastos que la EPS Coomeva, donde está inscrita, se negó a cubrir argumentando que la enfermedad Rosa no está eximida de pago para su tratamiento médico.

Por eso ella interpuso una tutela contra la EPS. Le pidió a la justicia amparar sus derechos fundamentales a la vida, a la salud, a la seguridad social y al mínimo vital y, en consecuencia, que se ordenara a Coomeva autorizar el servicio de transporte para asistir a las citas médicas y sesiones de terapia. De igual manera, que se brinde el tratamiento integral para tratar su enfermedad, eximiéndola del pago de copagos o cuotas moderadoras.

Su batalla jurídica parecía perdida, pues en las dos primeras instancias los jueces fallaron -en abril y mayo de 2016- en su contra porque la demandante percibe un ingreso superior al salario mínimo, razón por la cual se desvirtúa la carencia de recursos económicos. Además, porque no se evidencia la ocurrencia de un perjuicio irremediable.

El caso fue revisado por la Corte Constitucional que, en el fallo T-062 de 2017, advirtió que, en principio, cuando el servicio que se requiere esté excluido del Plan Obligatorio de Salud (POS), no se puede exigir que la EPS lo cubra y, por lo tanto, debe ser asumido por el paciente. Sin embargo, la jurisprudencia constitucional, si bien, ha aceptado las mencionadas exclusiones, también ha sido enfática en señalar que existen determinados casos, como el de Rosa, en los que la no prestación de un tratamiento, procedimiento o medicamento, bajo el argumento de encontrarse por fuera de lo señalado en el citado plan, puede afectar gravemente el derecho fundamental a la salud de una persona, dado que existe la posibilidad de que no cuente con los recursos necesarios para asumirlo por cuenta propia y no se prevea una alternativa que permita conjurar la afectación que padece. Por lo tanto, la regla que se plantea no es absoluta.

Desde esa perspectiva, estableció que para que proceda la autorización y realización de un servicio a cargo de la EPS, aunque se encuentre excluido del POS, se debe acreditar que la falta del servicio médico vulnere o amenace los derechos a la vida y a la integridad personal de quien lo requiere y que el interesado no pueda directamente costearlo (ver infografía), requisito que también aplica para el suministro gratuito de transporte para el paciente y los pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles, ya que su exigencia –en casos como el de Rosa– limita su acceso a los servicios de salud, y cuando éstos se requieran con urgencia se pueden ver afectados algunos derechos fundamentales, los cuales deben ser protegidos teniendo en cuenta su primacía frente a cualquier otro tipo de derecho.

Cuándo eximir de pagos y copagos

Para la Corte Constitucional, no solo deben ser protegidos los usuarios del servicio que no cuenten con dinero para pagar dichas cuotas, sino también aquellos que requieran un servicio médico y teniendo la capacidad económica para asumirlo, afrontan problemas para hacer la erogación correspondiente antes de que este sea suministrado. En este caso deberán brindarse oportunidades y formas de pago que el afectado debe respaldar con las garantías adecuadas para ello, sin que la falta de pago pueda convertirse en un obstáculo.

En todos los casos, el juez constitucional verificará si el pago de las cuotas de recuperación exigidas por la ley obstaculiza el acceso al servicio de salud y si, como consecuencia de ello, se genera una vulneración de los derechos fundamentales.

* Nombre modificado para proteger el derecho a la intimidad de la afectada.

Este es el caso de Rosa*, una mujer de 44 años de edad residente en Medellín, quien desde hace 27 años se moviliza en silla de ruedas, debido a la paraplejia que la aqueja y que exige un tratamiento con asistencia a 15 sesiones de terapia física y el mismo número de sesiones de hidroterapia. El traslado a las mencionadas citas médicas se han traducido en gastos de transporte que ascienden a $30.000 por terapia. Con su salario de $832.000, con el cual debe sostener a su madre de 70 años, le es imposible asumir dichos gastos que la EPS Coomeva, donde está inscrita, se negó a cubrir argumentando que la enfermedad Rosa no está eximida de pago para su tratamiento médico.

Por eso ella interpuso una tutela contra la EPS. Le pidió a la justicia amparar sus derechos fundamentales a la vida, a la salud, a la seguridad social y al mínimo vital y, en consecuencia, que se ordenara a Coomeva autorizar el servicio de transporte para asistir a las citas médicas y sesiones de terapia. De igual manera, que se brinde el tratamiento integral para tratar su enfermedad, eximiéndola del pago de copagos o cuotas moderadoras.

Su batalla jurídica parecía perdida, pues en las dos primeras instancias los jueces fallaron -en abril y mayo de 2016- en su contra porque la demandante percibe un ingreso superior al salario mínimo, razón por la cual se desvirtúa la carencia de recursos económicos. Además, porque no se evidencia la ocurrencia de un perjuicio irremediable.

El caso fue revisado por la Corte Constitucional que, en el fallo T-062 de 2017, advirtió que, en principio, cuando el servicio que se requiere esté excluido del Plan Obligatorio de Salud (POS), no se puede exigir que la EPS lo cubra y, por lo tanto, debe ser asumido por el paciente. Sin embargo, la jurisprudencia constitucional, si bien, ha aceptado las mencionadas exclusiones, también ha sido enfática en señalar que existen determinados casos, como el de Rosa, en los que la no prestación de un tratamiento, procedimiento o medicamento, bajo el argumento de encontrarse por fuera de lo señalado en el citado plan, puede afectar gravemente el derecho fundamental a la salud de una persona, dado que existe la posibilidad de que no cuente con los recursos necesarios para asumirlo por cuenta propia y no se prevea una alternativa que permita conjurar la afectación que padece. Por lo tanto, la regla que se plantea no es absoluta.

Desde esa perspectiva, estableció que para que proceda la autorización y realización de un servicio a cargo de la EPS, aunque se encuentre excluido del POS, se debe acreditar que la falta del servicio médico vulnere o amenace los derechos a la vida y a la integridad personal de quien lo requiere y que el interesado no pueda directamente costearlo (ver infografía), requisito que también aplica para el suministro gratuito de transporte para el paciente y los pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles, ya que su exigencia –en casos como el de Rosa– limita su acceso a los servicios de salud, y cuando éstos se requieran con urgencia se pueden ver afectados algunos derechos fundamentales, los cuales deben ser protegidos teniendo en cuenta su primacía frente a cualquier otro tipo de derecho.

Cuándo eximir de pagos y copagos

Para la Corte Constitucional, no solo deben ser protegidos los usuarios del servicio que no cuenten con dinero para pagar dichas cuotas, sino también aquellos que requieran un servicio médico y teniendo la capacidad económica para asumirlo, afrontan problemas para hacer la erogación correspondiente antes de que este sea suministrado. En este caso deberán brindarse oportunidades y formas de pago que el afectado debe respaldar con las garantías adecuadas para ello, sin que la falta de pago pueda convertirse en un obstáculo.

En todos los casos, el juez constitucional verificará si el pago de las cuotas de recuperación exigidas por la ley obstaculiza el acceso al servicio de salud y si, como consecuencia de ello, se genera una vulneración de los derechos fundamentales.

* Nombre modificado para proteger el derecho a la intimidad de la afectada.