Reforma a la salud: lo que no le han contado sobre las EPS

Dice el profesor Jairo Humberto Restrepo, que ha dedicado su vida al estudio del sistema de salud de Colombia, que durante los últimos meses le ha provocado esconderse bajo tierra. “Hombre, da vergüenza tener que escuchar todo lo que se ha dicho sobre la salud en la discusión de esta reforma”.

Dice el profesor Jairo Humberto Restrepo, que ha dedicado su vida al estudio del sistema de salud de Colombia, que durante los últimos meses le ha provocado esconderse bajo tierra. “Hombre, da vergüenza tener que escuchar todo lo que se ha dicho sobre la salud en la discusión de esta reforma”.

Si hace 30 años a Restrepo le hubieran preguntado si la ley 100 (que reformó el sistema de salud y lo convirtió en, más o menos, lo que conocemos hoy) iba a tener éxito, “hubiera respondido que no. Pero uno va madurando y reconociendo con el tiempo. No funcionó completamente bien, pero tampoco lo ha hecho todo mal; incluyendo a las EPS”. (Puede ver: No, la vitamina D no reduce riesgos de ataques de asma)

Como en un cuento, las Entidades Promotoras de Salud (EPS) parecen ser el villano o el héroe del sistema en Colombia, dependiendo de quien haga el relato. “Se han dicho imprecisiones de ellas, cosas que no son. Y se han dejado de decir otras”, reflexiona Restrepo.

A pesar de su aparente popularidad, pocos colombianos saben en realidad a qué se dedican las EPS. Ese fue uno de los resultados que más sorprendió a Martín Orozco, gerente general de Invamer, la encuestadora que hace poco publicó junto a la Andi la “Gran Encuesta sobre Salud”. La mayoría de los encuestados no supieron diferenciar las funciones que tienen las EPS y las que tienen los hospitales y clínicas (IPS).

“En general, la gente cree que las EPS son responsables de todo”, resumió Orozco. Mientras muchos ciudadanos piensan eso, algunas declaraciones de la ministra de Salud, Carolina Corcho, han dejado ver lo que para muchos expertos es una excesiva simplificación del rol de las EPS. No son aseguradoras, ha dicho Corcho, y sí unos “simples” intermediarios financieros (que reciben y entregan plata) de los que se puede prescindir. (Puede ver: El cáncer guarda relación con la crisis medioambiental)

¿Por qué estas entidades han estado en el centro del “huracán” mediático de esta reforma a la salud? ¿Qué es lo que han hecho bien y en qué han fallado en los últimos 30 años?

¿Qué significa estar asegurado?

Hace 30 años las Entidades Promotoras de Salud (EPS) fueron una innovación en el contexto latinoamericano, similares a figuras existentes en Alemania y Holanda. Para entender su papel, primero hay que comprender una característica clave de cualquier sistema de salud: el aseguramiento.

Los sistemas sanitarios actúan sobre el estado de salud de las personas. “Pero esa actuación puede ser previa, cuando procura evitar que las personas se enfermen, y también puede ser posterior, cuando los sistemas se concentran en curar a los enfermos. De eso se trata el aseguramiento, de acompañar ambos procesos” explica Gustavo Morales, exdirector de la Superintendencia Nacional de Salud.

Puede ver: La atención en el sistema de salud: se la explicamos antes de hablar de la reforma

Un seguro médico, entonces, busca evitar que su asegurado se enferme (piense en la vacunación, por ejemplo, que lo protege de virus y enfermedades), y si se enferma, compensar los gastos que tiene esa persona para curarse. Sobre esta lógica funcionan, para no ir lejos, los seguros privados en EE. UU.

En Colombia ese seguro es público y universal. Esto significa principalmente dos cosas: primero, que la totalidad de colombianos están asegurados. Todos están obligados a aportar a ese seguro según su ingreso mensual (4 % del salario) y todos -en teoría- tienen derecho a la misma atención. Por eso, el seguro es solidario: “Todos aportamos según capacidad y todos recibimos según necesidad”, resume Restrepo.

Como hay colombianos que no tienen un salario fijo y no pueden aportar, la segunda gran característica del aseguramiento en Colombia es que se financia con recursos públicos, con dinero de las cotizaciones de los que pueden pagar, del presupuesto general y de impuestos.

Aclarado esto, ¿cuál es el papel de las EPS? “En 1993, con la ley 100, la apuesta fue que ese seguro público no estuviera a cargo directamente del Estado, a través de lo que se llamaba el Instituto de Seguro Social, porque se consideraba corrupto y con poca capacidad territorial, sino a través de las EPS”, explica Restrepo.

Puede ver: Preguntas que debe hacerse cuando llegue la reforma a la salud

Con esa decisión, el Estado delegó en las EPS responsabilidades como encontrar a todos los colombianos y afiliarlos al seguro, ya sea bajo el régimen contributivo (los que pueden aportar según su salario) o bajo el régimen subsidiado (los que no lo pueden hacer). También asumieron la recaudación de los aportes del 4 % (recursos que deben entregar a la Adres, el llamado “banco de la salud”) y la estructuración de una red de prestadores (como clínicas y hospitales) para que los afiliados accedan a los servicios.

Para que las EPS hagan todo esto, el Estado les gira anualmente un dinero, algo que se llama la Unidad de pago por capitación (o UPC). La idea es que lo usen “bien”, evitando, por ejemplo, que sus afiliados se enfermen e implementando otras acciones en el campo operativo como comprar medicamentos, negociar con los hospitales el costo de los procedimientos médicos y autorizar citas con especialistas. Con ese dinero, además, tienen que pagar las atenciones de su red de prestadores de servicios (hospitales y clínicas).

En el caso de los procedimientos médicos, el proceso es un poco complicado. “Las EPS vigilan esos procedimiento médicos durante tres momentos: la auditoria previa, cuando lo autoriza; las acciones de auditoria concurrente, es decir, mientras se está prestando el servicio (que ocurre sobre todo en hospitalizaciones o en procesos crónicos como las diálisis); y la auditoria posterior, cuando la EPS recibe la cuenta y vuelve a revisar si el paciente existe, si era pertinente lo que le hicieron, etc.”, explica Ramon Abel Castaño, consultor en sistemas de salud y máster de la Escuela de Salud Pública de Harvard.

Esto lo hacen para que el dinero de la UPC les alcance y puedan dejar una ganancia para su bolsillo. Pero si esa plata no es suficiente, deben poner lo que falte. “Como sucede hoy con la EPS Savia Salud, la más grande en Antioquia, que recibe 100 pesos del Estado, pero tiene que gastar atendiendo a la gente 120 pesos. Esos 20 pesos los pone ella”, dice Restrepo. Eso es algo que en el argot técnico se llama “gestión del riesgo financiero”. (Vea: Cambian las reglas para viajar con perros de apoyo emocional. El debate toma vuelo)

“Pero la función del aseguramiento implica más cosas que pagar. Los colombianos estamos asegurados por el Estado, que es el que paga, pero también por las EPS, que son las directas responsables de lo que nos pasa”, explica Johnattan García Ruiz, de la Escuela de Salud Global de la Universidad de Harvard. Por eso que los críticos de Carolina Corcho señalan que se equivoca al señalar que las EPS son simples intermediarias financieras. Sin embargo, en estos 30 años, también han sido las responsables de varios problemas.

Una historia de fracasos y logros

El pasado viernes la ministra de Salud Carolina Corcho visitó la Academia Nacional de Medicina. En su intervención admitió algo que le han pedido sus críticos: reconocer aquellas cosas que hoy funcionan bien Corcho mencionó entonces tres elementos que le parecen positivos del modelo actual: la cobertura, la protección financiera y el aumento de la oferta de servicios médicos, especialmente de índole privado. Los tres logros tienen que ver con la gestión de las EPS.

“Un logro indiscutible es que casi todos los colombianos podemos decir hoy ´Tengo EPS´. Y eso significa que estamos asegurados, que alguien tiene que responder por nuestra atención”, explica Restrepo. Esa cobertura es hoy del 99,6 % y se debe, en parte, a que las EPS hicieron una búsqueda activa para afiliarnos.

Pero, por supuesto, eso no basta. ¿De qué sirve tener EPS, si no hay un hospital a dónde ir? Según el Ministerio de Salud, 633 municipios no tienen sede de salud en zona rural y otros 183 solo tienen una. De 20.328 sedes de hospitales y clínicas (IPS), solo 1.964 están en zona rural. Como las EPS son las que tienen que organizar a las IPS, parte de ese vacío es su responsabilidad.

Puede ver: Uribe se pronuncia sobre la reforma a la salud: “Sería un sistema insostenible”

Así, con matices, también se puede evaluar el logro de la protección financiera, que resaltó Corcho. Este se refiere, básicamente, a la esencia solidaria del aseguramiento colombiano (aportamos según capacidad y recibimos según necesidad), algo que solo puede llevarse a cabo si el sistema es financieramente viable. Y lo ha sido, en parte, porque las EPS son una capa de aseguramiento que asume la gestión del riesgo financiero.

Este logro se ve traducido, por ejemplo, en un ítem clave para los ciudadanos de a pie: el gasto en bolsillo, es decir, cuánto tiene que pagar de su bolsillo un colombiano a la hora de consultar servicios de salud. Ese gasto es de apenas del 15 %, el más bajo de toda Latinoamérica.

Pero el manejo de la plata no ha sido perfecto. “Ha habido corrupción, EPS que abusaron del sistema para generar ganancias en desmedro del cumplimiento de sus funciones (el caso más estruendoso es Saludcoop). Hubo EPS que fracasaron porque no adelantaron buenos modelos de atención. Y también hubo EPS, en el caso del régimen subsidiado, cooptadas por grupos armados. Se perdió mucho dinero”, resume Restrepo.

Es posible que muchos colombianos recuerden, por ejemplo, el descalabro financiero que significó Saludcoop. Entre los años 2000 y 2004 el exrepresentante legal de esa EPS, Carlos Palacino, destinó 400 mil millones de pesos, recursos provenientes de la UPC y que debían ser usados para atender las necesidades de salud, en compras de bienes en Colombia, México y Ecuador. También adquirió edificios y oficinas; realizó préstamos a socios y trabajadores; además de pagar viajes personales y adquirir vehículos de alta gama. Palacino fue hallado culpable por el delito de peculado por apropiación en favor de terceros.

Para avanzar en un manejo más transparente de los recursos de las EPS se han sido pensado mecanismos como las reservas técnicas. Se trata, en términos simples, de una “garantía” de activos que tienen que tener las EPS para demostrarle al sistema y a su red de hospitales que sus finanzas son sanas y que puede responder. Hacia finales de 2021 solo 5 EPS de 27 en total cumplían con esas reservas.

Puede ver: ¿Por qué nuestro sistema de salud necesita de la figura del asegurador?

En este escenario ha habido de todo: EPS que no se tomaron en serio su papel de aseguradoras, y EPS que no pudieron asumir el riesgo financiero y quebraron. “¿En qué tiene razón la ministra Corcho? En que muchas aseguradoras que entraron en liquidación quedaron debiendo plata, Y eso quiere decir que no asumieron el riesgo financiero porque no pagaron”, dice Morales. Esto se refleja en que actualmente las deudas de las EPS liquidadas ascienden a $1,7 billones y las de las EPS en liquidación son de $5 billones.

¿Cómo se previene la enfermedad?

Hay una crítica a las EPS que merece un capítulo aparte: la gestión del riesgo en salud. Como cualquier aseguradora, las EPS deben evitar que las personas necesiten atenciones que salgan muy caras al sistema. ¿Cómo lo hacen? Con “promoción y prevención” de la salud, un par de conceptos que reúnen muchas acciones como saber dónde están los afiliados, si tienen todas las vacunas, y hacerles seguimiento para gestionar su salud. (Puede ver: La carga del estigma, otra realidad de la obesidad y el sobrepeso)

En este punto, cualquier ciudadano se puede hacer varias preguntas importantes. Por ejemplo: ¿Cuántas veces lo ha llamado su EPS para un chequeo periódico? Si tiene más de 40 años, ¿ya lo llamaron para que se hiciera su primer examen de próstata o de mama?. “Increiblemente, muchas EPS no han aprendido a hacer una buena promoción y prevención. Y digo increíblemente, porque sería el mejor negocio del mundo que lo hicieran. Lograrían atender los problemas de salud al principio y ganarían más plata”, dice Morales.

Aquí, sin embargo, hay que mencionar que existe algo que se llama “integración vertical” y que muchos expertos en salud, y la propia ministra Carolina Cocho, han criticado con dureza. Sucede que algunos grupos económicos que son dueños de EPS, también son dueños de hospitales y clínicas que hacen parte de la red de sus EPS. Para muchos, esto pone en jaque la lógica del sistema: que a las primeras les convenga más que nadie se enferme. Esto es así porque los hospitales y clínicas sí ganan dinero atendiendo enfermos.

Incluso el exministro de Salud, Alejandro Gaviria, escribió en una carta que se conoció la semana pasada y en la que reúne su opinión sobre la reforma, que uno de los consensos más o menos definitivos para una reforma a la salud es una “mayor transparencia en las transacciones que implicaría, por ejemplo, la eliminación de la integración vertical”. (Vea: Cuba, otro país que sufre por un gran incendio forestal)

Pero, para Restrepo hay otra pregunta clave: ¿la prevención y promoción de la salud falla en todas las EPS de la misma manera? “Ellas mismas han fallado en comunicar bien su experiencia, en que sepamos qué es lo que están haciendo. Y una de las principales dudas es si esta tarea la haría mejor el Estado”.

El Estado, ¿la gran EPS?

En medio de la discusión, mucha gente se pregunta si el aseguramiento debe ser asumido exclusivamente por el Estado, a lo que al parecer apostaría la reforma. Esto implicaría que el Estado asumiera todas las responsabilidades de administración que hoy tienen las EPS, incluyendo la gestión del riesgo financiero.

“Mucha gente dice estar de acuerdo porque el Estado siempre responde por las deudas; otros decimos, primero, que no es tan claro que el Estado siempre responda y, segundo, que el Estado no sabe hacer una gestión adecuada para que si le toca responder, no le toque responder con demasiada plata”, dice Morales.

Uno de los temores de quienes defienden el rol de las EPS es que al entregar la tarea de auditoría de las facturas a otros actores, la demanda de los servicios supere los recursos disponibles. “Si acabamos las EPS porque son los diablos del paseo y los que niegan todo, y le entregamos esa función a otros actores y estos dejan de controlar o no lo hacen bien, la plata de todo el sistema se va a acabar a medio camino, no me cabe duda”, dice Castaño. (Puede ver: Encuentro de ecoaldeas: escuchando el Llamado de la Montaña)

Hasta donde se sabe, la ministra Corcho quiere que esa auditoría esté a cargo de unas juntas médicas y de unos fondos regionales de la Adres (el banco de la salud). De esa intención se desprende otro importante interrogante: ¿la Adres tendría la capacidad de hacer el control de millones de facturas médicas?

“No, hoy la Adres no tiene esa capacidad. Ni con 30.000 mil funcionarios va a ser capaz. No lo será porque los empleados que tienen las EPS en esta labor son una masa importante, porque es un tema de micro-gestión y no se puede hacer a nivel centralizado, ni siquiera con Adres regionales. Esta entidad lo que puede hacer es evitar el fraude, pero elementos que hay que gestionar que superan eso”, responde Castaño.

Hay otras dudas sobre la eliminación de las EPS como aseguradoras. Por ejemplo, si la idea es que la Adres (regional o nacional) realice el pago directo a los prestadores de salud, habría que pensar, fianaliza el profesor Restrepo, en sí la UPC alcanza: “En Uruguay, el Adres de allá contrata con una red de servicios. Allá la UPC es dos veces más alta que la colombiana. Y eso lo que nos dice, obviamente de manera general, es que un sistema que busque remunerar directamente a la red se vuelve un sistema mucho más costoso”.

Por ahora, y mientras el texto definitivo de la reforma se conoce, se prevé que el papel de estas entidades en el futuro siga concentrando el debate.