La estrategia estrella del Minsalud y el reto de no decepcionar

Posiblemente, no hay una apuesta más importante para Guillermo Alfonso Jaramillo que los llamados equipos básicos de salud. No pasa una semana en la que el ministro de salud no haga referencia a estas unidades médicas, que son la punta de lanza de su estrategia de atención primaria en salud. Son su bandera y quizá uno de los planes a los que más recursos (financieros, políticos y logísticos), ha destinado.

Posiblemente, no hay una apuesta más importante para Guillermo Alfonso Jaramillo que los llamados equipos básicos de salud. No pasa una semana en la que el ministro de salud no haga referencia a estas unidades médicas, que son la punta de lanza de su estrategia de atención primaria en salud. Son su bandera y quizá uno de los planes a los que más recursos (financieros, políticos y logísticos), ha destinado.

Jaramillo es médico cirujano y, cada vez que puede, recuerda con especial cariño su experiencia en algunas de las zonas más deprimidas social y económicamente de este país. Hace unos meses, cuando algunas informaciones periodísticas cuestionaron sus títulos académicos, el ministro realizó una rueda de prensa en la que se enorgulleció de no haber operado nunca a un niño en el sector privado. “Yo me siento emocionado cuando, por ejemplo, en Turbo, un padre me abrazó y me dijo, ‘mire, este es el hijo que usted operó hace 20 años’. He sido un médico que nunca ha cobrado una consulta. Nunca”.

Por supuesto, los equipos básicos no pueden hacer procedimientos quirúrgicos de ningún tipo, ni tienen cirujanos, pero sí buscan operar en aquellos territorios que para el ministro han sido olvidados desde Bogotá. Según los lineamientos del Ministerio de Salud, están conformados en principio por 8 perfiles de profesionales, entre ellos, cuatro auxiliares de enfermería, un profesional de psicología, un profesional de medicina, un profesional de enfermería y uno más en nutrición y dietética, odontología o terapias.

“Lo primero que habría que decir es que no se trata de una estrategia nueva”, señala Silvana Zapata Bedoya, magíster en epidemiología y quien se conoce muy de cerca esta estrategia, pues dedicó varios años de su vida a este tipo de intervenciones. “Siempre han estado y siempre ha sido una apuesta de muchísimos alcaldes. ¿Cuál era el problema? Que todos los territorios no tenían la misma capacidad y recursos para esa estrategia”. Desde la ley 1438 de 2011 (de atención primaria en salud), se habla de equipos básicos de salud en Colombia (en artículos como el 13, 14 y 15), pero su aplicación ha tenido un obstáculo: los recursos.

Los departamentos y municipios pueden usar para armar estos equipos una plata del Sistema General de Participaciones, que se suele quedar muy por debajo de las necesidades, lo que obliga a que, si se quiere mantener, los alcaldes y gobernadores tengan que incluirlo como un objetivo en su plan de desarrollo local. “La diferencia entonces es que en este gobierno se está dando un impulso a nivel nacional. Eso implica un cambio grande en el presupuesto. En 2022 hubo un presupuesto de alrededor de $50.000 millones para equipos básicos, hoy ya estamos hablando de, incluso, billones”, dice Johnattan García Ruiz, de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard.

El Ministerio de Salud ha optado por financiar los equipos con recursos del Presupuesto General de la Nación, en detalle, bajo una categoría llamada funcionamientos. Dentro de este presupuesto, hay una partida llamada “apoyo a programas de desarrollo de la salud”, que está vinculada con la Ley 100 de 1993.

El Ministerio de Salud toma los recursos de esa partida y los asigna directamente a los hospitales públicos de las regiones, a través de resoluciones. El 7 de agosto pasado Jaramillo salió en un video del Ministerio de Salud celebrando la inversión de $1,5 billones en esta estrategia. Pero apenas unos días antes, el 10 de julio, el ministro había señalado en un foro de salud en Pereira que la inversión era superior a los $2 billones. En una respuesta a un derecho de petición, el Minsalud nos informó que, a través de las resoluciones 2788 de 2022 y 1735, 1778, 1895, 2026, 2084 y 2153 de 2023, ha transferido $534.431 millones a esta estrategia.

Hacer el rastreo de las asignaciones durante 2024 es más difícil. El 21 de mayo, Minsalud expidió la resolución 865 de 2024, que asignó poco más de $66.000 millones. Posteriormente, la resolución 1032 de 2024 distribuyó más de $178.000 millones, y pocos días después, el 11 de junio, el Minsalud expidió las resoluciones 1033 y 1034, que destinaron $160.000 millones y $180.000 millones, respectivamente. Hasta aquí, y con corte a ese 11 de junio, el Gobierno había transferido a esta estrategia más de $580.000 millones, lo que, sumado a lo transferido hasta 2023 ($534.431 millones), suma más de $1 billón.

Durante julio y agosto fue expedido otro paquete de resoluciones (1184, 1212, 1220 y 1397) que, según el Ministerio, asignan más de $740.000 millones a esta estrategia, pero ninguna de ellas está publicada en la sección de Normativa de la cartera. En todo caso, se trata de una financiación que ha abarcado unos $1.7 billones a través de resoluciones, lo que conlleva algunas dificultades. En primer lugar, la continuidad en el tiempo de los equipos. Cuando Jaramillo señalaba el pasado 7 de agosto que en los dos años de Gobierno esos recursos han financiado 10.302 equipos básicos de salud, se refería a los recursos que han sido asignados, pero no necesariamente a que hoy haya 10.302 equipos activos en el territorio.

Chocó, por ejemplo, es uno de los departamentos que el presidente Gustavo Petro más menciona en sus alocuciones. La resolución 1778 de 2023 asignó al departamento unos $19.000 millones que fueron distribuidos en las 5 ESE, para financiar a 106 equipos. La norma fue expedida a finales de ese año, pero los recursos solo llegaron en enero de 2024, para comenzar la implementación de los equipos en febrero. La financiación estaba disponible para que los equipos operaran solo durante tres meses, es decir, hasta abril.

“Pero en Chocó se han presentado algunas dificultades con la consecución del talento humano, entonces no se pudo empezar rápidamente. A la fecha, en dos municipios del departamento que hacen parte de la subregión del Darién, todavía tenemos equipos básicos operando que hacen parte de esa primera resolución: Acandí, que tiene asignado 4 equipos, y Riosucio, que tiene asignado 9 equipos”, explica el secretario de salud de ese departamento, Yeferson Córdoba. Una segunda resolución expedida en julio (la 1184), volvió a favorecer a Chocó con alrededor de $30.000 millones para la operación, ahora, de 116 equipos durante cinco meses. Sin embargo, esos recursos no han llegado.

En agosto, con la resolución 1397, el Minsalud volvió a asignar otros 122 equipos básicos a Chocó por $114.000 millones y una operación de tres meses, para un total de 238 equipos, pero, al igual que con la resolución de julio, los recursos no han llegado. “Mientras llegan esos recursos al territorio, nosotros hemos estado hablando con las IPS, con las EPS, con los entes territoriales, tratando de pulir nuestro modelo de atención”, dice Córdoba. “Es complejo operar para las vigencias si los recursos no llegan oportunamente”.

En total, hoy el departamento solo tiene en operación unos 13 equipos. La situación se repite en lugares como Huila, en donde ya le solicitaron al Minsalud que la estrategia sea por mínimo entre 8 y 10 meses consecutivos. Es apenas uno de los retos de poner a andar este plan.

Personal e información

Dada la cantidad de recursos que han sido asignados, una de las peticiones más recurrentes al Ministerio de Salud es que establezca criterios e información clara para evaluar esta política. “Los equipos básicos sí funcionan como estrategia de atención primaria, pero funcionan si, y solo si, están articulados con la EAPB (es decir, las EPS), tienen un sistema de información para hacerle seguimiento a la identificación, y si se garantiza la terminación de la ficha levantada”, dice Zapata. Por ejemplo: un equipo básico de salud está recorriendo equis barrio, de equis ciudad de Antioquia, y encuentra personas hipertensas, niños sin vacunar, personas con afectación de la salud mental y violencia.

“Los equipos, entonces, tienen que activar las rutas, que tienen que engancharse con las EPS. Al encontrar algo, los equipos remiten a las personas a sus centros de atención en salud más cercanos, y ahí se tienen que articular todas las instituciones. Luego, se tiene que registrar eso en el sistema de información, para hacer los seguimientos: ¿fuiste o no fuiste a la EPS?”, ejemplifica Zapata. En esa línea, la epidemióloga tiene algunas preguntas frente a la estrategia actual de equipos básicos: ¿cómo están articulados con la institucionalidad, con las EPS? ¿Cómo están articulados con los sistemas de información?

Vamos, entonces, paso a paso. Después de recibir los recursos, los hospitales públicos tienen que conformar los equipos. Y ahí surge una primera dificultad: la oferta de profesionales. En Vichada, por ejemplo, están actualmente en un proceso de contratación. Este es uno de los departamentos más extensos de Colombia, abarcando vastas áreas de sabanas, selvas, y ríos. A pesar de su gran tamaño, es también uno de los menos poblados, con una jurisdicción organizada en cuatro municipios: Puerto Carreño, La Primavera, Cumaribo, y Santa Rosalía. Dentro de estos, Cumaribo se destaca como el municipio más grande del país en términos de extensión, con un tamaño similar al de Suiza.

“Nosotros tenemos una problemática muy grande y es la escasez de los profesionales. Hemos hecho todo: convocatorias, se ha aumentado el valor de los salarios y aun así, no tenemos profesionales que deseen venirse para el territorio”, dice Marcela Pérez, que coordina en ese departamento la estrategia para los municipios de Puerto Carreño, que tiene 7 equipos, tres en zona rural y cinco en zona urbana; Santa Rosalía, que tiene dos equipos, uno en zona rural y uno en zona urbana; y La Primavera, en donde hay tres equipos en zona rural, y uno más en urbana, para 13 equipos en total.

En Cumaribo, el municipio más grande de Vichada y de los más grandes de Colombia, hay tres equipos en territorio y nueve más en contratación. Los territorios y microterritorios en los que operan estos equipos son priorizados por las alcaldías, cuenta Lina Lozano, coordinadora departamental de la iniciativa. “Debido a la escasez de personal, nos toca un médico por dos equipos, para que nos apoye. Eso sí, una jefe de enfermera, cuatro auxiliares y un psicólogo para brindar apoyo psicosocial”, agrega.

El problema con respecto al personal no es fácil de solucionar en el mediano plazo. En Chocó, el secretario de salud nos confirmó que han enviado varias propuestas al Ministerio de Salud, entre ellas, que los profesionales en servicio social obligatorio puedan realizar su servicio de esta manera, pero eso implicaría que dicho servicio fuera de menor tiempo. La norma actual dice que es de un año, y en Chocó están sugiriendo que pueda ser de entre 6 y 8 meses.

“Lo más complejo ha sido eso, encontrar a los profesionales”, reitera en otro extremo del país, en Antioquia, la secretaria de salud de ese departamento, Ligia Amparo Torres Acevedo. En esa región, hay 1.044 equipos básicos de atención para todo el territorio, pero por lo menos 477 de ellos no han comenzado a operar, esperando unos recursos que deben llegar en septiembre. “Lo segundo más complejo ha sido consolidar la información”, agrega.

De nada sirve tener equipos básicos por todo el territorio, si la información que se está recopilando no está siendo sistematizada, dice Zapata, de Antioquia. El Ministerio de Salud nos contestó que ha avanzado en la consolidación de un sistema integrado de información denominado “SI-APS” que opera desde SISPRO (que es el que es el Sistema Integrado de Información de la Protección Social), uno de los tantos sistemas de información que tiene el Ministerio. La idea es que allí los actores reporten la información de los equipos, por ejemplo, su conformación y operación, además de sus resultados. Pero aún no está listo.

“Se está abordando mucha población. En Antioquia estamos mirando cómo solucionamos eso, para utilizar esa información en términos de medir los resultados”, dice Torres.

En Huila también tuvieron este inconveniente con la información. Ese departamento, confirma Sergio Zúñiga, secretario de salud, tiene 288 equipos básicos de salud, de los cuales 91 son urbanos. “Para manejar la información que estábamos recopilando, creamos una aplicación que nos permitiera, en tiempo real, hacer la identificación de cada una de las intervenciones. Por ejemplo, si un equipo va a una casa, debe registrar cuántas personas viven, los grupos etarios, las rutas de atención y qué se les debe hacer”, explica Oriana Sofía Peña, gerente de la ESE Manuel Castro Tovar, de Pitalito. Aunque es una solución que fue celebrada por el Ministerio de Salud, lo ideal sería tener un solo sistema unificado, algo que es clave para lo que Silvana Zapata llamó la “terminación de la ficha levantada”.

Es decir, que, después de adquirida la información gracias a los equipos, se pueda activar una ruta de atención y hacer seguimiento de qué pasa con esas personas en el sistema. Porque, agrega Zapata, “yo puedo poner a un montón de gente en campo, anotando, visitando y dándole esperanza vacía a la gente. Luego, en la rendición de cuentas, uno escucha a la gente reclamando: ´Y bueno, ¿esto para qué? A mí me vinieron a visitar, me tomaron la presión, me dieron una orden, pero nunca más me llamaron o volvieron”.

Encuentran los pacientes, ¿y entonces?

El riesgo, en palabras de Johnattan García Ruiz, de la Universidad de Harvard, es que los equipos básicos de salud se vuelvan una gran y costosa estrategia encuestadora.

“Si el objetivo principal es levantar información, eso se puede hacer con equipos más baratos. Un equipo básico de salud que busque alguna intervención en salud tiene, primero, que estar equipado. Uno mira muchas de las resoluciones que dan los recursos para la estrategia, y algo curioso es que no hay un presupuesto de insumos. No tienen presupuesto para un solo medicamento o para hacer algún tipo de examen o diagnóstico. Entonces, ¿qué es lo que están haciendo?”, se pregunta García.

En Chocó, por ejemplo, la primera experiencia con los equipos dejó un sinsabor en la gente: el personal que llegaba a visitarlos no contaba con una sola pastilla para aliviar un dolor de cabeza. “Ahora, hemos pedido a las EPS que, a través de su red prestadora de servicios, suministren los medicamentos a los usuarios que son caracterizados por los equipos”, responde Córdoba, el secretario de salud de Chocó, que hicieron.

Esa articulación con las EPS, que, ante la falta de presupuesto, podrían suministrar los medicamentos, a veces se da, pero en otras ocasiones, no. Los equipos básicos en Vichada, por ejemplo, están dotados con fonendoscopios (que miden los sonidos corporales, como los latidos del corazón y la respiración), tensiómetros (que sirven para medir la presión arterial), tallímetros (que miden la estatura de las personas), infantómetros (que miden la longitud de los bebés y niños pequeños), termómetros (el usual mide la temperatura corporal), oxímetros de pulso (que miden el nivel de oxígeno en la sangre y la frecuencia del pulso), y equipos de órganos (que son los dispositivos para examinar órganos específicos, como los otoscopios para los oídos y laringoscopios para la garganta).

“Pero no hemos tenido la fortuna de que las EPS nos apoyen con la dotación de medicamentos. Si yo me voy para un territorio externo o lejano, voy y atiendo, pero le digo a la persona que, para cualquier cosa, tiene que ir al puesto de salud. ¿Qué sentido tiene eso? Entonces, el Hospital San Juan de Dios, en articulación con cooperantes, estamos tratamos de recibir donaciones de medicamentos para llevar en las visitas”, dice Lina Lozano, coordinadora departamental de los equipos en Vichada.

La articulación con las EPS no solo es clave para esa dotación de medicamentos, sino también para condiciones más graves o de urgencia en salud pública que los equipos detecten. Por ejemplo, la mayoría de los equipos en las cuatro regiones que consultamos (Antioquia, Vichada, Chocó y Huila), han encontrado mujeres en gestación sin los controles necesarios, niños sin el esquema de vacunación completo o en estado de desnutrición. En esos casos, los equipos deben conectar esas personas a las EPS.

“Cuando identificamos en terreno eso, se hace el reporte indicando que un equipo básico encontró una persona con, por ejemplo, una condición crónica relevante. Y a partir de ahí, la EPS tiene la responsabilidad de dar la atención”, agrega Iván Rojas, que también hace parte de la estrategia en Vichada. Cuando iniciaron las concertaciones de las rutas de atención, Nueva EPS, por ejemplo, les respondió que, en teoría, se demoraba ocho días en ir a recoger el paciente hasta donde se encontraba, traerlo al hospital, hacer el respectivo control y devolverlo hasta su casa. “Pero eso casi nunca se cumple”, dicen.

“Como estamos interesados en el beneficio de las personas que identificamos, utilizamos nuestros vehículos, que no es el deber ser. Pero trasladamos al paciente al hospital (que no está en estado de urgencia de vida o muerte, para lo cual se necesitaría una ambulancia), y de esa forma garantizamos que reciba su atención, y lo devolvemos a su casa”, cuenta Lozano, coordinadora de la estrategia en Vichada.

Rutas similares existen en el resto de regiones y reflejan la necesidad de que una estrategia de atención primaria de este tipo cuente con un diseño y planeación que permita que los recursos y la visitas invertidas no se queden en un recuerdo vago. “Una estrategia de equipos básicos en salud que quiera dar resultados, requiere de una transversalidad, voluntad y articulación de las instituciones en salud, secretarias y EPS, que es muy compleja, pero es necesaria”, finaliza Silvana Zapata. “Es un deber. No podemos defraudar a esa familia que nos abrió la puerta de su hogar”.

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