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En los últimos meses, los diferentes actores del sistema de salud se han visto inundados por borradores de reforma y presentaciones de Power Point que han circulado por WhatsApp generando incertidumbre en el sector. El Ministerio de Salud niega ser el origen de algunos de esos documentos y aunque nadie sabe con certeza lo que el Ministerio de Salud propone como reforma, algunas pistas se han dado a conocer. (Lea El descuento del SOAT tiene pensando a varios actores del sistema de salud)
En esta columna hago una descripción de lo que sabemos hasta ahora acerca de la reforma a la salud. Esta columna está basada en una presentación que realizó el Ministerio de Salud a la comisión séptima de la Cámara de Representantes en noviembre, en combinación con declaraciones públicas de la ministra de salud (en una de ellas en la que yo estuve presente) y un documento titulado “Propuesta de reglamentación y desarrollo de la ley estatutaria 1751 de 2015 para la garantía del derecho fundamental a la salud”, en el cual la ministra de salud es autora y dijo en un evento público que sería un punto de partida para la discusión. (Lea ¿Por qué hay escasez de radiofármacos en Colombia? Ideas para resolverla)
Esta columna pretende entender el núcleo central de lo que sería la reforma que el Ministerio de Salud planea presentar al Congreso y por tanto no es una descripción exhaustiva (el último documento mencionado tiene 84 páginas). Debo advertir que hay aspectos que no son claros aún y ante la ausencia de un documento oficial, hay información que es de hecho contradictoria o ambigua, la cual procuro hacer explícita. Esta columna debe ser leída con la salvedad de que algunos aspectos seguramente estarán presentes en la propuesta final de reforma y otros serán reconsiderados, eliminados, añadidos o clarificados.
Lo importante es que para aquellos temas que sí estén presentes en la propuesta enviada al Congreso, los actores y la sociedad civil ya tengan posiciones solidas de forma que el flujo de información masivo que experimentaremos en febrero, cuando esta propuesta de reforma será presentada al país junto con otras (trabajo y pensiones), no altere la evaluación juiciosa de la misma.
¿Cómo funciona el sistema actualmente?
Muy resumidamente, actualmente el ADRES es una bolsa que recibe recursos de las contribuciones de los trabajadores y empleados, así como recursos del presupuesto general de la nación (PGN). Esos recursos son girados a las aseguradoras en un monto (conocido por unidad de pago por capitación o UPC), que es aproximadamente un millón de pesos por afiliado (para 2022) con variaciones derivadas de la edad y sexo de la persona, su área de residencia y su régimen. Las aseguradoras mancomunan esos recursos y con ellos pagan a los prestadores de servicios de salud (IPS) los costos de la atención de cada afiliado.
Las aseguradoras también hacen gestión del riesgo epidemiológico (e.g. programas de manejo integral) y gestión del riesgo financiero (se aseguran de que los recursos utilizados equivalgan a los recursos recaudados y que se distribuyan de acuerdo con las necesidades de los afiliados). De esa manera se genera solidaridad etaria (los jóvenes contribuyen, pero consumen menos servicios que los mayores), de ingresos (los sectores de mayores ingresos contribuyen con más recursos que los de menores ingresos) y sanitaria (los sanos contribuyen, pero consumen menos servicios que los enfermos).
Las relaciones entre aseguradores y hospitales están gobernadas por contratos que pueden cobrarse servicio por servicio (e.g. cada servicio por separado en el manejo de una apendicitis, incluyendo urgencias, la cirugía, la sala de recuperación, la hospitalización y cada procedimiento asociado a cualquier complicación); por paquetes retrospectivos por cada individuo atendido (un precio que incluye el paquete de manejo de una apendicitis incluyendo todos los servicios antes mencionados) o por paquetes prospectivos poblacionales (toda la atención de apendicitis de un solo asegurador en Neiva, estimado con base en el número de apendicitis anticipados para dicha población en un año).
Debido a los problemas de liquidez de los hospitales por incumplimiento de pagos, la ley estableció un mecanismo conocido como giro directo, donde el asegurador autoriza el pago al ADRES el cual gira los recursos directamente al prestador para evitar que el asegurador retenga los pagos. Esto ocurre predominantemente pero no exclusivamente en el régimen subsidiado.
¿Cómo cambian las cosas con la nueva configuración institucional?
En la propuesta de reforma, la figura del asegurador no está explícitamente descrita, es decir no hay gestión explícita del riesgo financiero. Parece ser que se crearían tres tipos de fondos. Uno municipal, uno departamental y uno regional. El fondo municipal sería manejado por una “Unidad local de planeación y evaluación” que priorizaría (y parece ser que contrataría) los servicios de promoción de la salud y atención básica en cada municipio. Este fondo recibiría el 90% de los recursos del Sistema General de Participaciones, mientras que el 10% restante iría a acciones de salud pública en el mismo municipio en una subcuenta aparte.
El segundo fondo es un “fondo departamental” que recibiría fondos de las rentas cedidas, recursos propios del departamento y los recursos que de SOAT están destinados al sistema de salud. Este fondo manejaría recursos para asegurar la suficiencia de la oferta de prestación y transporte de pacientes (Básicamente IPS y ambulancias). La gobernanza de estos dos fondos no es clara aún. (Lea Van 36 intoxicados por licor adulterado. Así puede identificarlo)
Hay un tercer fondo, el “fondo regional”, que recibiría los aportes de las cajas de compensación y de seguridad social de empleadores, rentistas y empleados independentes del mismo territorio (cada territorio estaría conformado por varios departamentos, pero no es claro si un departamento puede pertenecer a varios territorios, como por ejemplo Caldas, que podría pertenecer a la región del Magdalena Medio y a la región cafetera).
Este “fondo territorial”, aparentemente, además recibiría un pago per cápita del PGN para cubrir a los “no cotizantes”, presumiblemente las personas que hoy en día se encuentran en el régimen subsidiado. El pago per cápita sería definido por el “Consejo Nacional de Salud”. En cada territorio habría un Consejo Administrador de Seguridad Social en Salud (CASSS), el cual elige al gerente del fondo territorial y quien a su vez tiene a un subgerente para cada uno de los departamentos que conforma el territorio. El CASSS estaría conformado por 3 representantes de los “empleadores” (presumiblemente refiriéndose a las redes de hospitales, los cuales algunos de ellos serían los actuales aseguradores), 3 representantes de los trabajadores de la salud y tres representantes del gobierno (2 del gobierno nacional y uno del local) y la elección de estos representantes será dispuesta mas adelante por el gobierno nacional.
Los pagos que el fondo territorial realice a hospitales y clínicas estarán basados en unas “tarifas únicas y obligatorias” que se actualizan anualmente y que servirían para promover o desestimular el uso de servicios específicos. El rol del ADRES que tanto se ha mencionado por el gobierno como un ejemplo de que puede existir un fondo único de salud no es tan claro porque en la presentación a la comisión séptima explícitamente se presentó al fondo regional como el receptor de recursos parafiscales, no el ADRES.
Parece ser que el ADRES sería renombrado “Fondo Nacional Único para la Salud FUS” y tendría unas oficinas regionales. La interrelación o función de esas oficinas regionales y el rol que las mismas tendrían en conjunción con los fondos territoriales no es claro. En varios espacios, la ministra ha dicho que ningún fondo regional manejaría recursos directamente y que el giro directo se generalizará desde el ADRES hacia los prestadores. Sin embargo, la explicitud con la que se menciona que los fondos regionales recibirán recursos en la presentación a la comisión séptima genera ambigüedad sobre el mecanismo institucional que el gobierno está considerando. Finalmente se crean múltiples subcuentas para manejo de pandemias, atención primaria, infraestructura, formación en salud y otros usos.
¿Qué problemas tendría este nuevo diseño de sistema?
Esta propuesta de modificación al sistema de salud tiene, a mi parecer, varios riesgos que describo a continuación.
1. Fragmentación: la propuesta de reforma genera múltiples niveles de mancomunación de recursos y gestión de pagos (municipal, departamental, territorial y FUS, descentralizado además de las subcuentas) que fragmentan los recursos en pequeñas bolsas, reduciendo la eficiencia del gasto total en salud. Si bien puede ser positivo tener bolsas de recursos para temas como desastres y pandemias o formación, no es clara la utilidad del rol diferencial que tendrían los fondos municipales para salud pública o para promoción de la salud o los fondos muy necesarios para fortalecer la oferta pública en áreas dispersas que se financiaría con rentas cedidas de las mismas áreas, reduciendo los subsidios cruzados de regiones como Bogota hacia la Amazonía o el Pacifico.
La tendencia en el mundo es a tratar de reducir la fragmentación de la atención, no incrementarla, y, por tanto, de los recursos que son utilizados para dicha atención. La gestión de los diferentes fondos parece estar distribuida en todos los niveles para satisfacer necesidades de manejo de recursos sin consideración de la capacidad de cada uno de ellos para gestionarlos adecuadamente. El hecho de que los pagos no estén determinados por la demanda, la necesidad o el desempeño es un paso hacia atrás acerca de lo que conocemos en sistemas de salud para mejorar el desempeño de los prestadores y la calidad de cuidado en salud que prestan a sus pacientes y usuarios
2. La gestión del riesgo financiero parece desaparecer. El sistema de financiamiento propuesto parece ser uno de tipo mixto para las instituciones públicas (recursos de oferta del fondo departamental más recursos de demanda del fondo regional establecidos por manual tarifario, sin importar la localización del hospital) y uno exclusivo de demanda para las clínicas por medio del manual tarifario. En la práctica, esto implica que, como las redes de hospitales tendrán una jurisdicción territorial de los pacientes, serán las mismas redes quienes tengan que hacer la gestión del riesgo financiero y epidemiológico de los usuarios del territorio.
La gestión del riesgo epidemiológico se haría con las capacidades técnicas, operativas y de recursos humanos presentes en el territorio, pues, aunque se menciona que “debe” haber capacidad para ejercer rectoría y ejecutar la política, la mención explícita a cómo se desarrolla o fortalece esa capacidad más allá de la infraestructura no está presente. El riesgo financiero sería internalizado por la red (algunos de ellos actualmente aseguradores que se transformarían) y no podrían distribuirlo suficientemente en la población porque tendrían una población fija con los muy pequeños márgenes (si tienen alguno) que el manual de tarifas produciría.
Debe recordarse que la estrategia de manual tarifario es una de las formas más agresivas de controlar costos por medio de la generación de barreras al acceso y listas de espera. Esto ocurre porque los prestadores tienen poco margen de maniobra para generar eficiencias. Además, si bien el subsidio a la oferta pública en áreas dispersas es algo que el sistema de salud requiere urgentemente, no es clara la dinámica que ese subsidio generaría en mercados competitivos de hospitales, donde los recursos provenientes del fondo departamental son mayores, generando condiciones adversas para la oferta privada donde esta es dominante, potencialmente reduciendo la capacidad total de la prestación en las ciudades grandes.
3. No hay mecanismo claro de solidaridad. Si bien se menciona un porcentaje pequeño (1,5 %) de recursos de solidaridad que transitan de las contribuciones para la prestación de servicios de atención primaria, no hay mención explícita de solidaridad de esos fondos para cubrir atención en salud. La presentación realizada a la comisión séptima dice que los recursos de los “no cotizantes” vendrían del PGN, pero no es claro por qué los recursos sobrantes de cotizaciones del fondo territorial de Bogotá no pueden ser transferidos al fondo territorial del Pacifico, por ejemplo. Esto generaría inequidades en los diferentes fondos territoriales sin posibilidad de transferencia de fondos.
4. Parece haber una confusión fundamental en el documento sobre las diferencias existentes entre atención básica de salud o atención de primer nivel, y atención primaria. Si bien la atención primaria incluye al primer nivel de atención y puede incluir equipos móviles, tiene también como pilares fundamentales la participación (se habla de participación de trabajadores de la salud y de autoridades locales pero no de la población general), intersectorialidad (no es mencionada en el documento citado pero sí en otros aunque de forma superficial y sin procedimientos claros) y la continuidad del cuidado en salud (que es mencionada en otros documentos aunque la forma como se materializa no se describe, especialmente a la luz de que los servicios de atención básica y de nivel intermedio y avanzado tiene niveles de gobernanza y financiación diferente).
5. De no desarrollarse un plan de beneficios explícito (en vez de uno con exclusiones, como está en la Ley Estatutaria), el sector salud tendría que generar una tarifa para cada tecnología actualmente siendo prestada por fuera del plan de beneficios o a través de MIPRES. En este caso, si el precio fijado es muy inferior al precio comercial (lo cual es esperable), es posible que dicha tecnología simplemente no sea asequible en el país o solo lo sea a través de otro canal de compra (privado, probablemente). Además de esto, la forma como se haría la consideración sobre la efectividad, el valor o el costo-beneficio de dicha tecnología no está presente en ningún documento que yo haya visto. Solo he escuchado de la ministra la mención del cambio en el funcionamiento del actual Instituto de Evaluación de Tecnologías en SALUD (IETS) pero sin mayores detalles sobre cómo este jugaría un rol en la determinación del valor de las tecnologías financiadas por el sistema de salud.
6. En servicios de salud se entiende que los mismos son servicios de “post-experiencia”. Es decir, que debido a las diferencias de información que existen entre prestadores y pacientes o usuarios, no hay forma objetiva de conocer la calidad del servicio prestado por la IPS, incluso después de ir al médico. Esto se evidencia en que una persona saliendo de una consulta no tiene forma objetiva de conocer si el médico hizo un trabajo apropiado de diagnóstico, evaluación y tratamiento. En ausencia de aseguradores que tengan incentivos financieros a asegurar la calidad del manejo (lo cual actualmente solo ocurre con unos pocos aseguradores y es un tema que debería generalizarse), el paciente no tiene forma de ser defendido ante la IPS.
Por ejemplo, si el prestador hace las cesáreas en forma muy eficiente y logra que sus costos sean inferiores a la tarifa, hay posibilidades de que ese prestador recomiende la cesárea a mujeres que no la necesitan, con sus complicaciones asociadas, sólo para asegurar los márgenes que le da el procedimiento. Un asegurado de buena calidad cuyos incentivos están alineados con la calidad en salud del paciente (hay pocos actualmente, pero se puede mejorar si se alinean los incentivos) tiene hoy en día la capacidad de evitar esa cesárea innecesaria.
La ministra de Salud ha dicho en repetidas ocasiones que existe mucha especulación acerca de la propuesta de reforma, lo cual es cierto. Por otro lado, la reforma a la salud iba a ser presentada al público en octubre y a la fecha se ha insistido que la propuesta no se hará pública hasta febrero, lo cual da muy poco tiempo a los actores del sistema y al público en general de evaluar la propuesta de reforma. Dado que considero que es fundamental que todos los actores y el público interesado tengan tiempo suficiente de deliberar sobre esta propuesta, este ejercicio de compilación de información constituye una forma de tratar de navegar dicha tensión.
Reitero que esta columna se fundamenta en piezas de información separada presentada por la ministra de Salud o su gabinete y la hago publica dada la ausencia de un documento con el fin de contribuir al diálogo deliberante con tiempo suficiente sobre esta reforma
Al escribir esta columna, no tengo conflictos de interés por declarar.
*Investigador en sistemas de salud - Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health
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