Giro directo, el primero de nueve decretos para “ajustar” el sistema de salud

Luego de una semana llena de discusiones en torno a las decisiones que ha tomado el Gobierno frente a las EPS y en torno al hundimiento de la reforma a la salud, el ministro Guillermo Alfonso Jaramillo hizo una rueda de prensa este lunes 8 de abril para anunciar la expedición de nueve decretos para hacer varias modificaciones al sistema. Tres de ellos ya están a una firma del presidente Gustavo Petro.

Luego de una semana llena de discusiones en torno a las decisiones que ha tomado el Gobierno frente a las EPS y en torno al hundimiento de la reforma a la salud, el ministro Guillermo Alfonso Jaramillo hizo una rueda de prensa este lunes 8 de abril para anunciar la expedición de nueve decretos para hacer varias modificaciones al sistema. Tres de ellos ya están a una firma del presidente Gustavo Petro.

Los cambios que espera hacer el Ministerio de Salud ponen nuevas reglas de juego entre los actores que conforman el sistema y abre una pregunta que venía rondando en el sector hace varias semanas: ¿Una vez hundida a reforma a la salud, se “llevará a cabo” por medio de decretos y resoluciones?

Jaime Urrego, el viceministro de salud pública, sabe que esa es una inquietud que muchos se están haciendo en este momento, pero dice que lo presentado es un trabajo que venían realizando desde hace meses. “Hemos estado haciendo consultas y mesas técnicas. La reforma cambiaba la estructura del sistema, pero estas medidas ayudan a mejorar posibilidades de acceso y mejoran la eficiencia”.

Para Urrego, la reforma continúa siendo necesaria, pero están próximos a expedir estas normas porque, en sus palabras, “ya estaban listas” y porque el Gobierno debe seguir “solucionando las necesidades de la gente, que es nuestra función principal”. (Puede ver: Intervenir las EPS para administrarlas: ¿buena o mala idea?)

“Es lo que en el mundo técnico se le llama discrecionalidad normativa. Es decir, con lo que ya existe, el Ministerio de Salud podía hacer mucho más de lo que estaba haciendo”, señala Carlos Mario Ramírez, quien fue viceministro de salud y director de la Adres (el llamado “banco de la salud”). No todos, sin embargo, coinciden con Urrego. Augusto Galán Sarmiento, director del Observatorio Así Vamos en Salud, exministro de salud y exdirector de Acemi (gremio de las EPS del régimen contributivo), se pregunta si con esas nuevas normas el Gobierno busca “modificar la esencia del aseguramiento. Si quiere imponer, vía decreto, su modelo, que es fundamentalmente una estatización de la salud”

La congresista Martha Alfonso Jurado, la mayor defensora de la reforma a la salud en la Cámara de Representante y Edilma Suárez, exfuncionaria del Ministerio de Salud actual (estuvo allí hasta febrero pasado) y cercana a la exministra Carolina Corcho, concuerdan, por su parte, en que lo que presentó el Minsalud es un esfuerzo por reglamentar leyes que “estaban guardadas en un cajón”, dice la primera. Una de ellas, la que reglamentó la atención primaria en salud (ley 1428 de 2011), uno de los pilares del modelo que ha promovido el gobierno, y otra más, la ley estatutaria 1751 de 2015 (que reguló el derecho fundamental de la salud)

“Realmente, esa ley (la de atención primaria en salud) había quedado en el papel, y la única manera de reglamentarla era a través de los decretos, para poner a funcionar, por ejemplo, los equipos médicos extramurales. Hablar de estatizacion del modelo de salud es desinformar”, dice Edilma Suárez.

A los ojos de Ramírez, la cartera de Guillermo Alfonso Jaramillo por fin se animó a usar las herramientas que le había dado el Plan de Desarrollo, como la implementación del llamado giro directo, una vieja idea que ya se ha venido implementando poco a poco desde hace varios años y que implica una importante transformación. Es, de hecho, el primer decreto que está listo para sanción presidencial.

Los otros están relacionados con movilidad entre los regímenes contributivo y subsidiado; la creación de nuevos promotores de salud y de un manual tarifario que entrará a consulta en los próximos días. Además, el Minsalud expedirá otras tres normas que incluyen un Plan Nacional de Salud rural, un modelo de salud “preventivo y resolutivo”, y otra donde modificará la conformación de las redes y la habilitación de los servicios de salud. (Puede ver: El reto histórico que le espera al sistema de salud)

Giro directo para casi todos

El concepto de giro directo no es nuevo en el sistema de salud colombiano. Se ha puesto en la mesa desde 2011 y, para decirlo de forma simple, consiste en que el Estado consigne directamente la plata a las clínicas y hospitales por los servicios que prestan, sin que pase antes por las EPS. Como las EPS son las que reciben el dinero que les da el Estado por cada afiliado (la famosa UPC), entre sus tareas está la de organizar una red de prestadores y pagarles por los servicios. Es decir, actúan como una especie de intermediarios financieros.

Esto comenzó a cambiar cuando se detectaron algunos problemas en esa transacción. “Imagínese que, en ese mundo millonario de la salud, donde se hacen transacciones de miles de millones de pesos cada semana, había una serie de peajes que impedían que el dinero fluyera de manera rápida. Uno de esos peajes eran ciertas EPS que, en años anteriores, demoraban sus pagos. Eso ponía en aprietos a algunos hospitales, que debían hacer maromas para consignar sus nóminas. Con el giro directo y la creación de la Adres -el “banco de la salud”- se ha querido, justamente, evitar esos peajes”, explica Ramírez.

Para decirlo de una manera simple: ahora el Estado, a través de la Adres, girará directamente los recursos a los prestadores, sin pasar por las EPS. Aunque es una medida que también tiene varios matices. Como explica el director de la Adres, Félix León Martínez, en este caso las EPS continuarán haciéndole control a las cuentas de los hospitales y de las clínicas y presentarán esa información ante la Adres. Con base en esos datos, esta entidad les girará la plata. “Las EPS tienen la obligación de postular mes a mes una nómina de pago ante la Adres. Nosotros recibiremos la nómina y haremos los giros correspondientes. La Adres no decide nada, solo hace el papel de tesorería, pero el efecto es que los recursos llegan rápido a todos los prestadores de la red”.

En el régimen subsidiado, el giro directo ha sido una actividad muy cotidiana desde 2011. Por ejemplo, con corte a diciembre de 2023, el 62% de todos los recursos de la UPC se giraban a través del giro directo. “Este porcentaje es bajo; de hecho, pues en ese régimen se pueden girar hasta el 80% de los recursos de esa manera”, dice Ramírez. (Vea: Las gafas mejoran la vista y también los ingresos de quienes las usan).

Para el exdirector de la Adres, esta era una medida que el Gobierno podía tomar hace mucho tiempo y que se demoró en reglamentar. “El Gobierno se concentró demasiado en la reforma a la salud y se le olvidó que podía avanzar en temas como estos, que pueden ayudar a fortalecer, por ejemplo, a los hospitales públicos, que recibirían recursos más rápido”, dice. ¿Qué es lo que pretende el Gobierno con el nuevo decreto? Básicamente, reglamentar lo que dejó estipulado en el artículo 150 de su Plan de Desarrollo: el giro directo ahora se podrá ampliar también en el régimen contributivo, exceptuando a aquellas EPS que cumplan con el patrimonio adecuado (que mide la solvencia de las EPS para cubrir sus obligaciones).

En la práctica, apunta Javier Álvarez, quien fue subgerente de la EPS Savia Salud en Antioquia, hoy intervenida, los cambios van a abarcar a casi todas las EPS, porque actualmente solo unas seis cumplen con ese indicador financiero. Según la Supersalud, las que cumplen hoy son Salud Total, Compensar EPS, Comfenalco Valle, Aliansalud EPS, Fundación Salud Mía y Salud Bolívar EPS. Hay otras condiciones en las que el giro directo entrará a ejecutarse. Una de ellas es cuando las EPS no cumplen con la obligación de pagar dentro de los cinco días posteriores a la prestación del servicio, pero es la condición del patrimonio adecuado la que va a implicar que varias EPS del régimen contributivo entren a operar así.

Esa idea no molesta del todo a las EPS. Uno de los consensos que logró la discusión de la reforma a la salud fue, justamente, la universalización del giro directo. Ana María Vesga, la directora de Acemi, el gremio de las EPS del régimen contributivo, ha señalado en varias oportunidades que está de acuerdo con esta medida y su par, Carmen Eugenia Dávila, la directora de Gestarsalud (el gremio de las EPS del subsidiado) ha dicho que cree, de hecho, que “fue una decisión que no ha causado ningún traumatismo y la implementación en la Adres ha sido muy controlada. Que la Adres tenga ese rol de tesorero, ha sido una buena idea”.

Tanto Vesga como Dávila han dicho, sin embargo, que el giro directo no asegura nuevos recursos a la salud, algo en lo que las EPS han insistido en varias oportunidades. Con ellas concuerda Galán: “Si el Gobierno Nacional piensa que con el giro directo se va a lograr mejor la situación financiera del sistema de salud, está errado” dice. Se refiere a la discusión de la insuficiencia de la UPC que tanto ha dividido al sector.

Los más beneficiados de este nuevo decreto son, sin duda, las clínicas y los hospitales. Juan Carlos Giraldo, el director de la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas (ACHC), el gremio que reúne a las IPS privadas más importantes del país, lleva varios años pidiendo que universalicen esa medida para “mejorar el flujo de recursos”. Incluso, le había propuesto al Minsalud, en un “Plan Extraordinario de Liquidez”, la “extensión al máximo del giro directo. En la norma se ordena mínimo el 80%, pero podría ascender más”.

De acuerdo con la información suministrada por las Empresas Sociales del Estado al Sistema de Información Hospitalaria -SIHO, con corte a junio de 2023, el total de la cartera adeudada por las EPS del régimen contributivo asciende a 2,3 billones, de los cuales el 26,8% es menor a 180 días y el 65,2% es mayor a 360 días. “Esto busca garantizar que quien presta el servicio reciba el pago a tiempo. Hoy tenemos miles de prestadores, públicos y privados, con quienes hay deudas de lo que es el presupuesto base: la UPC, que el gobierno gira a las EPS en los primeros diez días del mes”, agrega Urrego.

En el decreto, que hoy está a una firma de ser una realidad, se señala que esos retrasos en los pagos de las EPS a las IPS se han presentado “pese a que las Entidades Promotoras de Salud EPS reciben por parte de la ADRES los recursos de la UPC y de presupuestos máximos de manera oportuna y sin dilación de ninguna naturaleza”. Pero hay quienes creen que asumir eso es un error. “Eso parte de una premisa errada que es el concepto que tiene el Gobierno Nacional de que las EPS distraen la plata, por no decir que la reorientan o se la están robando, en señalamientos que no han podido demostrar de ninguna manera”, responde Galán.

Hay otro punto dentro de este asunto que preocupa a personas como Ramírez, quien estuvo en la Adres: “Uno a las IPS, públicas o privadas, las tiene que amar como a un hijo, pero tratarlas como a un adolescente: si todo se le da, sin nada de esfuerzo, a cambio, se pierde el hijo y fracasan los padres”, dice. Con eso, se refiere a que el giro directo debe venir acompañado de muchos controles, de cero opacidades y de cuentas claras, en los términos de servicios prestados, cobrados y pagos. Con él concuerda Giraldo, de la ACHC, para quien esta medida debe venir con un compromiso:“No opacidad debe ser el mensaje”.

En los próximos días se vendrán decretos que quizá despierten menos consenso que este, como el que plantea un manual tarifario, el que territorializa el sistema de salud o el que le otorga mayores funciones a las entidades territoriales para la conformación de las redes.