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Los ponentes de la reforma a la salud presentaron finalmente el informe de ponencia para primer debate de la reforma a la salud en la Comisión Séptima de la Cámara de Representantes. El documento consta de poco más de 500 páginas y 58 artículos que describen la transformación del sistema de salud que pretende Guillermo Alfonso Jaramillo.
El documento se presenta varios días después de que terminaran las mesas técnicas de la reforma a la salud que intentaron, una vez más, acercar posiciones entre los diversos actores del sistema.
Gobernanza del sistema
En línea con los borradores conocidos, el articulado comienza con una propuesta de gobernanza y rectoría del sistema. Propone la creación de dos tipos de entidad: el Consejo Nacional de Salud (a nivel nacional) y los respectivos Consejos Territoriales de Salud (a nivel regional). La primera estará conformada por 15 personas. Allí tendrán representación las IPS, las Gestoras de Vida y Salud, los grupos étnicos, campesinos y víctimas del conflicto, los trabajadores de la salud, los pacientes, la academia, facultades y escuelas de salud, además de los ministerios de Salud, Hacienda, Trabajo, Ambiente y Ciencia, entre otras entidades como el Adres o el Departamento de Planeación Nacional. El Superintendente Nacional de Salud, el sirector del Invima y el Director del Instituto Nacional de Salud formarán parte del Consejo Nacional de Salud con voz, pero sin voto.
Entre las funciones de ese consejo, se puede leer en el proyecto, está la de hacer recomendaciones sobre, la definición e implementación de políticas, estrategias, planes y programas, presentar iniciativas en materia de reglamentación para el sistema de salud y monitorear el buen funcionamiento del sistema. No se señala de manera explícita que las decisiones de ese Consejo tengan que ser acogidas por el Ministerio de Salud, como pedían varios actores del sistema de salud. Entre las funciones de este órgano tampoco aparece la facultad de definir el aumento de la UPC (la plata que hoy gira el Estado para la atención de los colombianos), como sí está en el proyecto de reforma de las sociedades científicas, que defienden que esto es una medida necesaria para tecnificar ese ajuste, que ha estado rodeado de mucha discusión.
De hecho, y respecto a consideraciones financieras, el parágrafo 1 del artículo 6 de la ponencia presentada señala que las decisiones que tengan implicaciones fiscales y sobre la calidad del servicio público de salud requerirán el concepto favorable del Ministerio de Salud y Protección Social.
La plata del sistema
El título III de la ponencia versa sobre las fuentes, usos y gestión de los recursos financieros del sistema de salud. Allí, también en línea con lo conocido, la Adres (el llamado banco de la salud), mantiene las funciones de recaudo y asume el flujo y control de los recursos de la salud. Entre las nuevas funciones que tendrá esta entidad, la ponencia señala que deberá realizar los pagos de los servicios de salud de mediana y alta complejidad, “asumir como pagador único del Sistema de Salud, efectuar giros directos a los prestadores de servicios de salud y proveedores de tecnologías en salud, de naturaleza pública, privada y mixta”.
Además, realizar el pago de la remuneración que tendrán las Gestoras de Salud y Vida por el concepto de administración, y “adelantar las verificaciones para el reconocimiento y pago por los distintos conceptos, que promuevan la eficiencia en la gestión de los recursos”. Es decir, y según esto último, la Adres podrá contratar auditorías. El parágrafo 2 del artículo 9 señala que el Ministerio de Salud deberá diseñar “el Plan de Fortalecimiento Institucional necesario para garantizar que en un plazo máximo de un (1) año la Administradora de los Recursos del Sistema de Salud (ADRES) cuente con la capacidad operativa para asumir las funciones asignadas”. Esto en respuesta a quienes dudan que la entidad hoy tenga la capacidad suficiente.
Algo clave de esta ponencia se puede leer en el artículo 11. Allí, aparece el título “Nuevas fuentes de financiación para el Sistema de Salud”. En él, el Gobierno, en cabeza del Ministerio de Hacienda y Crédito Público, se compromete a definir “nuevas fuentes de financiación para el Sistema de Salud”. A partir del 1 de enero de 2026, el Gobierno destinará el 100% del recaudo de los impuestos a las bebidas ultraprocesadas azucaradas (IBUA) y los impuestos a los productos comestibles ultraprocesados industrialmente y/o con alto contenido de azúcares añadidos (ICUI), al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS).
Esto último es clave porque recoge algunas de las propuestas del proyecto de las sociedades científicas, que pedían abordar la crisis de financiamiento que vive el sector buscando nuevas fuentes de recursos.
En otros aspectos importantes, el Gobierno pretende la creación de un Fondo Único Público de Salud. Con él, se pretende financiar la atención primaria en salud y el fortalecimiento de la red pública hospitalaria. En lo que tiene que ver con la primera, los recursos provendrán de fuentes como el Sistema General de Participaciones, los recursos propios de los municipios y los que se recolecten como aporte de solidaridad, además de los fiscales y parafiscales. Esa plata se usarán para financiar los servicios prestados por los Centros de Atención Primaria en Salud (CAPS), la atención prehospitalaria de urgencias médicas en municipios.
Para el fortalecimiento de la red pública hospitalaria, los ponentes pretenden usar también recursos del Sistema General de Participaciones, también los dineros recursos provenientes de la explotación del monopolio de juegos de suerte y azar de los departamentos y distritos, además de aquellos propios, corrientes y de capital, de los departamentos y distritos. Estos dineros se usarán para financiar funcionamiento y sostenibilidad de las Instituciones de Salud del Estado, el fortalecimiento y mantenimiento de la infraestructura y dotación de la red pública hospitalaria de mediana y alta complejidad y el transporte intermunicipal, interdepartamental medicalizado de los departamentos y distritos.
El artículo 17 es importante porque señala que “los demás recursos que financian el Sistema de Salud y que están integrados en el Fondo Único Público de Salud” deberán usarse para, entre otras cosas, el pago de los servicios de mediana y alta complejidad, el pago de las incapacidades, licencias de maternidad y paternidad, el financiamiento de los servicios de salud para enfermedades raras o huérfanas y su prevención, diagnóstico y manejo. Además, la formación en salud, la constitución de un fondo para la atención de catástrofes y epidemias y el pago que se debe reconocer por el concepto de Soat, entre otras destinaciones.
Esto no cambia mucho respecto a borradores pasados y mantiene la preocupación que tienen algunos expertos: que los recursos de la salud se concentren y se gasten de manera prioritaria en la atención primaria, con el riesgo que los recursos se acaben allí antes de financiar la mediana y alta complejidad.
El artículo 18 es también es clave porque menciona explícitamente a la Unidad de Pago por Capitación (UPC), la plata que hoy gira el Estado a las EPS para la atención de cada colombiano. Allí se señala que el Ministerio de Salud seguirá definiendo su valor, rechazando las propuestas que buscan que ese cálculo sea realizado por personas independientes al Gobierno. “Este valor se determinará mediante estudios técnicos, que consideren ajustadores de riesgo en función de la edad, el sexo, la ubicación geográfica, las condiciones epidemiológicas y socioeconómicas de la población, y demás factores determinantes para cubrir la atención en salud de la población”, continua ese artículo.
Algo diferentes es que el artículo señala que, para garantizar la suficiencia de los recursos, se asignará un financiamiento para el nivel primario obedeciendo criterios de dispersión poblacional, patologías prevalentes en el territorio, costos de operación “y demás variables que sean pertinentes y que consideren los contenidos, coberturas y alcances, costeos de la atención y costos de la disponibilidad de servicios en territorio para la Atención Primaria en Salud”. El valor de la UPC en la medida y alta complejidad también se ajustará por criterios similares, lo que era una petición de la gran mayoría de actores del sistema, incluyendo las EPS.
De EPS a Gestoras de Vida y Salud
El título IV toca uno de los temas más dificiles de la discusión sobre la reforma a la salud: la transformación de las hoy EPS en Gestoras de Vida y Salud. La ponencia señala se trata de entidades “para la gestión integral del riesgo en salud y operativo y la representación del usuario en el territorio de salud asignado”, un uso de palabras que es mucho más detallado que en anteriores borradores. Entre las funciones de las Gestoras, estará “identificar, segmentar y analizar los riesgos en salud para la población a cargo en el territorio”. Además, organizar y conformar con las Direcciones Departamentales y Distritales o Municipales las Redes Integrales e Integradas Territoriales de Salud (RIITS)”, de acuerdo con las normas definidas por Minsalud.
Las Redes Integrales e Integradas Territoriales de Salud son, en términos mucho más sencillos, la red de hospitales y clínicas donde serán atendidos los colombianos. Hoy esa red es elegida y contratada por las EPS, algo que estas entidades han pedido que se mantenga bajo las Gestoras, pues, defienden, solo así podrán gestionar el riesgo en salud de sus afiliados. La ponencia parece mantener que aunque esa función de organización de la red estará en sus manos, se deberá hacer con las secretarías de salud de cada zona.
Las Gestoras también deberán gestionar un sistema de un sistema de referencia y contrarreferencia en coordinación con las secretarias departamentales y distritales o municipales y los Centros de Atención Primaria en Salud (CAPS), para la atención oportuna de la población en los servicios de salud. En términos simples, la referencia y contrarreferencia sucede cuando un paciente necesita ser trasladado de un nivel de atención a otro para recibir los cuidados adecuados según su condición de salud. La referencia ocurre cuando un centro de salud básico, como un Centro de Atención Primaria en Salud (CAPS), envía al paciente a un centro de mayor nivel para recibir atención especializada. Aunque parezca simple de entender, se trata de un proceso logístico que puede ser dificil y que puede significar la vida y la muerte si no se hace bien.
Algo importante que ya se había notado en anteriores textos y que se mantiene en esta ponencia, es que las Gestoras tendrán la responsabilidad de realizar la auditoría integral de calidad, de cuentas médicas y concurrente de las prestaciones de servicios de salud. Es decir, podrán revisar las cuentas de los servicios en salud que facturan los hospitlaes y clínicas, como hoy hacen las EPS, y que es clave para la gestión y eficiencia del uso de los recursos en salud. Igual de clave es que en este articulado la ponencia incluye entre las funciones de las Gestoras “gestionar la atención integral de la salud del usuario”, lo que incluye, dice el articulo, tener una línea nacional, una opágina web y comunicaciones electronica, entre otras.
¿Quien contratará a los hospitales y clínicas? El punto 23 de las funciones de las Gestoras señala que serán ellas “con las entidades territoriales del orden departamental y distrital o municipal”, quienes suscribirán los convenios de desempeño con todos los prestadores de servicios de salud. Para dejar claro que estas funciones son solo de administración, el páragrafo 1 del artículo 28 señala que nada de lo dispusto para las Gestoras significará implica manejo de recursos, ni ordenación del gasto.
¿Qué EPS podrán ser Gestoras de Vida?
El proyecto señala que cada EPS deberá definir, en un período de tres meses, si se transformará en Gestora o no. En el caso de que quiera hacerlo, tendrá que presentar un plan de saneamiento de todos sus pasivos respaldado por acuerdos de pago con sus acreedores o garantías financieras, que tendrá que implementar en un período de 18 meses a partir de su aprobación por la Superintendencia Nacional de Salud. El cumplimiento del plan de saneamiento de pasivos no podrá afectar la operación de las Gestoras de Salud.
En caso de que la EPS no quiera transformarse en Gestora, también deberá presentar un plan de saneamiento, pero a diferencia del primer caso, tendrá 24 meses contados a partir de la radicación del plan de retiro voluntario para cumplirlo. En esa estrategia de pago, se deberá priorizar las deudas que se tengan con todos los trabadores de la salud, sin importar su modo de vinculación. “Si el plan de saneamiento no es aprobado por la Superintendencia Nacional de Salud (SNS) o siendo aprobado se incumple, la EPS será intervenida forzosamente”, advierte el artículo. Algo interesante es que en esta ponencia se detalla que, para el caso de las EPS intervenidas (que hoy son la mayoría), el agente interventir deberá convocar al máximo organismo social de la entidad para que este decida si la EPS decide o no transformarse en Gestora.
Las EPS que hoy se encuentren operando en el sistema podrán continuar haciendo hasta por dos años siempre que cumplan las condiciones de permanencia que les aplica. Durante ese período también deberán cumplir con la prohibición de la integración vertical en la mediana y alta complejidad. Sin embargo, “cuando por razones de suficiencia de infraestructura hospitalaria en zonas marginadas o de baja densidad poblacional se deba mantener, la Superintendencia Nacional de Salud podrá autorizar un plazo mayor, sin que en ningún caso supere un 1 año adicional”, lo que también es una diferencia frente a anteriores textos.
El páragrafo 5 es muy importante. Allí se señala que las EPS que decidan transformarse en Gestoras y que hoy se encuentren “encuentren administrando Planes Voluntarios en Salud (Medicina prepagada, planes complementarios y pólizas de salud) deberán escindir esta operación comercial dentro del periodo de transición para convertirse en Gestoras, sin que se requiera nueva autorización para el efecto de los planes vigentes”. Es decir, en este caso, las EPS deben separar la operación comercial de sus planes (es decir, escindir o dividir esta parte del negocio) antes de completar la transición. Esto implica que la gestión de estos planes voluntarios debe estar completamente separada de la nueva entidad (Gestora).
La nueva Gestora de Salud y Vida no puede compartir ni la administración ni las finanzas con la operación de Planes Voluntarios en Salud. En otras palabras, debe ser una entidad completamente independiente en términos operativos y financieros. Por el contrario, las EPS que opten por no transformarse en Gestoras podrán seguir ofreciendo y gestionando los Planes Voluntarios en Salud según lo permita la legislación actual, algo que no incluía los borradores anteriores.
Las Gestoras recibirán una remuneración por el 5% de la UPC de la población a su cargo, por el cumplimiento de sus funciones. En caso de que no cumpla, recibirá hasta un 30% menos de su ingreso por remuneración, y en caso de reincidencia en dos periodos consecutivos, será objeto de medida de supervisión especial por parte de la Supersalud. También, sin embargo, hay incentivos. Las Gestoras que tengan buenos resultados en salud (a partir de la evaluación de indicadores como cobertura de vacunación, tasa de mortalidad maternae e infantil y cobertura de pacientes con enfermedades crónicas transmisibles y no transmisibles, entre otras); una buena satisfacción de los usuarios y un uso eficiente de los recursos recibirán hasta el 3% adicional de la UPC. Ese incentivo, sin embargo, se deberá dividir por partes iguales entre las Gestoras y los hospitales de mediana y alta complejidad, lo que no estaba en anteriores textos.
A esta ponencia le espera un largo debate en la Comisión Séptima de la Cámara de Represeantes, el primero de cuatro que deberá surtir si quiere convertirse en ley de la República.
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