Gordofobia, obesidad y salud: es hora de dar un debate sin prejuicios

Hace un par de semanas compré dos pantalones en una tienda de ropa online. Soy talla 34, pero hasta hace seis meses era talla 38. Vi los números en el computador y pasé casi dos horas pensando qué hacer. ¿Y si compraba talla 34, pero tenía el famoso rebote de peso? ¿Y si compraba talla 34, pero la llamada “horma” era más pequeña y no me quedaban? ¿Y si compraba talla 34, pero me quedaba muy “apretado”? Era diciembre, cuando las harinas y las grasas están en cualquier mesa. Cerré y postergué la compra.

Hace un par de semanas compré dos pantalones en una tienda de ropa online. Soy talla 34, pero hasta hace seis meses era talla 38. Vi los números en el computador y pasé casi dos horas pensando qué hacer. ¿Y si compraba talla 34, pero tenía el famoso rebote de peso? ¿Y si compraba talla 34, pero la llamada “horma” era más pequeña y no me quedaban? ¿Y si compraba talla 34, pero me quedaba muy “apretado”? Era diciembre, cuando las harinas y las grasas están en cualquier mesa. Cerré y postergué la compra.

Durante los últimos meses, para escribir este artículo, he hablado con nutricionistas, psicólogos, psiquiatras y endocrinólogos sobre el peso como nunca lo hablé con los médicos que en algún momento me atendieron. Una de las últimas visitas fue una cita de control que programó el lugar en el que trabajo. Como es usual, me pidieron quedar en interiores y subir a la báscula. Cuando el numerito se quedó quieto, descansé: seguía bajando. La médica me miró. “Y no se imagina cómo estaba hace seis meses”, le dije. Luego me dio vergüenza.

“Sentimos culpa. Vamos por la vida fiscalizando calorías, planeando que si comí esto, entonces mañana tengo que compensar: hacer tantas horas de ejercicio o de ayuno. Nuestro vínculo con la comida se ha roto”, decía Margarita Santamaría, psicóloga de la Universidad Javeriana de Cali y magíster en trastornos del comportamiento alimentario de la Universidad Europea. ¿Cómo se explica que un país en el que la mitad de la población tiene sobrepeso u obesidad sancione, al mismo tiempo y de manera tan dura, verse gordo? (También puede leer: El panorama de salud pública en Colombia que el covid-19 relegó)

Eso último fue evidente, por ejemplo, con el reciente nombramiento de la nueva secretaria de Salud de Medellín. Milena Lopera Carvajal es profesional de enfermería de la U. de Antioquia y especialista en gestión de proyectos de la U. Pontificia Bolivariana. Antes de ocupar un cargo en la Alcaldía trabajó en la Clínica Antioquia y en el Hospital Pablo Tobón Uribe. Dentro de sus nuevas responsabilidades seguramente está, entre otras cosas, reducir la tasa de desnutrición crónica que reportó la ciudad en 2021, de las más altas de su historia. Pero nada de eso se habló en las redes sociales, sino de su apariencia física.

Hubo opiniones como la de Juan José Lafaurie Cabal, hijo de la actual congresista María Fernanda Cabal, que pidió “no romantizar la obesidad y el sobrepeso”: “Secretaria, con todo respeto, cuide la salud de los paisas y la suya”. O la de Juliana Palacio, una mujer con más de 44 mil seguidores en Twitter, que le preguntó a la funcionaria cómo pretendía cuidar la salud de los medellinenses “… si evidentemente usted no sabe cuidar de su salud”. Ellos asumieron que estar gordo es sinónimo de estar enfermo. Pero la relación entre la corpulencia, la gordura y la salud es más compleja de lo que parece.

Grande y pesado, ¿igual a obeso?

Existe una fórmula que se viene repitiendo en los consultorios médicos hace ya varias décadas: el índice de masa corporal (o IMC) es igual al peso sobre la talla al cuadrado. “Esa división nos da un número que, si está entre 18,5 y 24,9 kilogramos por metro, clasifica como ‘normal’. Por debajo de eso hablamos de bajo peso, y por encima de exceso de peso”, explica Carolina Díaz Tribaldos, endocrinóloga de la Universidad Nacional y quien ha estudiado y trabajado este tema durante toda su carrera. (Le puede interesar: Trastornos por conducta alimentaria, otro desorden que la pandemia aumentó)

En el caso de una persona obesa, “seguramente ahora está pensando en alguien mórbido, pesado, redondo, con mucha barriga”, supone Ricardo Rosero, autor principal de las últimas recomendaciones de la Asociación Colombiana de Endocrinología, Diabetes y Metabolismo para el Manejo de la Obesidad. Pero ese es, para Rosero, solo un espectro de la obesidad. “Usted puede tener un peso aceptable según el IMC y ni siquiera tener mucha barriga o parecer muy gordo, pero si tiene mucha grasa o tejido adiposo, tiene la condición”.

La obesidad existe más allá de lo que Rosero ha llamado el “estereotipo redondo”. Verse flaco o tener un peso “normal” respecto a la estatura, no exime a nadie de tener sobrepeso.

“Estadísticamente, de hecho —dice Rosero— hay un aumento de enfermedades cardiovasculares en pacientes que son flacos barrigones. ¿Por qué? Porque su IMC dice que están en un peso apropiado, pero al revisar la composición de su cuerpo, encontramos que la proporción de grasa que tienen es alta, hasta el punto de estar en sobrepeso. Pero invisibilizamos eso por estar muy pendientes del gran mal, que es estar redondo”. El sobrepeso puede estar en una persona aparentemente flaca, con apenas barriga, y puede, en contraste, no estar en una persona muy corpulenta, que aparentemente está gorda.

Para entenderlo, la doctora Tribaldos propone revisar la definición que hace la OMS sobre obesidad y sobrepeso. Ambas “…se definen como una acumulación anormal o excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la salud”. La OMS no menciona el peso.

“Usamos el IMC porque es un parámetro fácil de aplicar, que necesita una báscula y un metro, pero en realidad tiene limitaciones. Esta relación de peso-talla no dice realmente cuánta grasa tiene una persona, que es lo importante”, explica Tribaldos. Según el IMC, por ejemplo, dos hombres de 90 k y 1,70 m son obesos. Pero en ellos no solo hay grasa. (Puede leer: Restricciones a publicidad de comida chatarra evitaría casi 100.000 casos de obesidad)

El músculo también pesa y la báscula que usamos la mayoría no diferencia el peso del músculo de lo que pesa la grasa. Un hombre puede pesar 90 k, medir 1,75 m, verse muy grande, pero tener 50 % más de masa muscular. Y eso no solo cuenta para los fisiculturistas. Rosero se refiere a una persona con actividades comunes, que le guste hacer algo de pesas a la semana o practicar algún deporte de contacto como el fútbol u otro.

Hay herramientas que sí permiten diferenciar la grasa de lo que pesa el músculo. Lo hacen, por ejemplo, las resonancias magnéticas, las tomografías o los densitómetros, pero son caras y no se les pueden ordenar a todos los pacientes que llegan a una consulta. También se podría llegar a un diagnóstico más juicioso a través de una medición de varios parámetros antropométricos, pero es difícil hacerlo en una cita que dura 10 o 20 minutos.

Un diagnóstico de sobrepeso y obesidad que no se centre en la división de peso por talla y tampoco en la estética del cuerpo, en si alguien se ve corpulento o pequeño, ayudaría también, agrega Rosero, a no romantizar el exceso de grasa como un “estilo de vida”.

¿Gordo, pero sano?

El pasado 9 de noviembre, Ana Belén Ropero y Marta Beltrá García-Calvo escribieron un artículo en The Conversation que puso cara a cara la gordofobia, la estética y la salud. Ambas, profesoras de nutrición y líderes del proyecto BADALI, una web de nutrición, reconocen el peso que tiene la estética y la presión que ejerce la sociedad para cumplir con un canon: “Al preguntarnos cuál es esa regla estética, encontramos que no está escrita. Se basa en una imagen corporal delgada que apenas admite margen para la diferencia”

Un poco más adelante, Ropero y Beltrá, advierten, sin embargo, que “en los últimos años, estamos asistiendo a un movimiento reivindicativo de la diversidad corporal”. Reclamar respeto frente a la “gordura”, dicen, no debe hacernos olvidar su riesgo para la salud. (También puede leer: Hacer ejercicio físico ayuda a tratar la depresión en los niños y adolescentes)

“El gran obstáculo es que no estamos reconociendo esto como una enfermedad. Los médicos no saben diagnosticarla y tratarla. Los sistemas de salud tratan la hipertensión, la diabetes, etc., pero no la madre de todas ellas: el exceso de grasa”, señala John Jairo Duque Ossman, médico endocrinólogo y miembro, entre otras, de la Sociedad Española de Endocrinología y del Latin American Thyroid Society (LATS).

Durante años se ha debatido si la obesidad es una enfermedad o un factor de riesgo. La diferencia entre se entiende fácil con un ejemplo: el cáncer de pulmón es una enfermedad, pero fumar tabaco no lo es. Fumar es un factor de riesgo que aumenta la probabilidad de desarrollar una enfermedad como el cáncer. En la década de los 90 la OMS intentó finalizar la discusión y decidió definir la obesidad como una enfermedad.

Organizaciones como la Federación Mundial de Obesidad, la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos (AACE) y la Asociación Médica Americana (AMA), por solo mencionar algunas, han seguido la misma línea. Algunas de las justificaciones empleadas por la AMA señalan que la obesidad tiene síntomas como dolor articular, inmovilidad y apnea del sueño que proveen un cuadro clínico que permite la caracterización

La obesidad es también un factor de riesgo de la diabetes, de los trastornos del aparato locomotor (como la osteoartritis, una enfermedad degenerativa de las articulaciones muy discapacitante) y de algunos cánceres como el endometrio, mama, ovarios, próstata, hígado, vesícula biliar, riñones y colon.

Pese a ese consenso, un concepto conocido como “obesidad metabólicamente saludable” ha hecho carrera en los últimos años. Básicamente, define a esos pacientes con un IMC de obesidad o sobrepeso, pero cuyos exámenes no señalan ninguna afectación: no tienen diabetes ni prediabetes, no tienen problemas de triglicéridos y tampoco enfermedades como hipertensión o patologías asociadas al exceso de peso.

La lógica de esa realidad es que, si una persona con sobrepeso u obesidad “leve” mantiene cierto nivel de actividad física, puede evitar los problemas de esos kilos de más. Se trata de una noción controvertida que ha enfrentado a investigadores de todo el planeta a través de estudios que han involucrado a miles de personas desde inicios de los 2000. A muchos les preocupa los mensajes que puede enviar la ciencia con cualquier conclusión: la complacencia o, por el contrario, la promoción del adelgazamiento con sus riesgos.

En 2017, una investigación publicada en la Journal of the American College of Cardiology examinó las asociaciones entre individuos obesos metabólicamente sanos y la presentación de diferentes enfermedades cardiovasculares. Para ello utilizaron registros de salud entre 1995 y 2015 de 3,5 millones de personas,

Su conclusión fue que las personas obesas metabólicamente sanas tenían un riesgo casi un 50 % mayor de tener enfermedad coronaria y un riesgo de casi el doble de presentar enfermedad cerebrovascular e insuficiencia cardíaca que las personas metabólicamente sanas con peso normal. “La conclusión es que la obesidad metabólicamente saludable no existe”, resumió en The New York Times Rishi Caleyachetty, de la Escuela de Ciencias Médicas y Dentales de la U. de Birmingham en Inglaterra y autor principal del artículo. (Puede interesarle: Autoridades estadounidenses aprueban prometedor fármaco para tratar el alzhéimer)

El estudio no estuvo libre de críticas. Algunos recriminaron que la investigación clasificó el peso según el índice de masa corporal, que no diferencia el músculo de grasa. También hicieron notar que el estudio no contempló hábitos de vida, dieta y, sobre todo, actividad física. Carl Lavie, director médico de Rehabilitación Cardíaca y Cardiología Preventiva del Instituto Cardiovascular John Ochsner, defendió en periódicos que “estar en forma es más importante que la gordura”.

“La gente no intenta engordar. Un mejor mensaje sería decirle a las personas que si logran ser más activa físicamente, puede mejorar su pronóstico, a pesar de tener unos kilos de más. Eso es un mejor mensaje y un objetivo más fácil de lograr”, decía entonces Lavie.

Otro estudio publicado en enero de 2022 en el European Journal of Preventive Cardiology evaluó a 527.662 personas tomando en cuenta su peso y si eran activos físicamente. La conclusión fue que esto último no compensó los efectos del sobrepeso y la obesidad, ya que las personas con esas condiciones tenían mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares que sus pares con peso normal, sin importar su actividad física.

Algunos médicos colombianos están alineados con esa idea. “No creo que el paciente obeso metabólicamente saludable exista. Esas personas con IMC elevado y laboratorios normales, muy seguramente la gran mayoría, están en un estado preclínico de una obesidad o sobrepeso problemático que sí va a implicar la manifestación de otras enfermedades”, dice Tribaldos. Al igual que las médicas españolas del artículo en The Conversation, el doctor Rosero cree que hay que desligarse de la presión de la estética, pero sin que eso signifique permisividad frente al exceso de grasa.

Nadie parece aceptar sin reservas la idea de que se puede tener exceso de grasa sin ningún riesgo para la salud. La recomendación con más consenso implica siempre equilibrio y actividad física, independientemente de lo que la sociedad piense sobre la estética.

Mitos sobre el peso “ideal”

Luego de pensarlo varias veces, decidí comprar los pantalones talla 34 que había visto en la tienda de ropa online. Cuando llegaron, me cuidé de no rasgar el empaque y de no quitar ninguna marquilla. “No creo que me sirvan”, pensé al estirarlos. Me quedaron algo ajustados, pero no me molestó. Para comprobar el cambio de los últimos meses, comparé su diámetro con el de un pantalón viejo. 38 es una talla a la que definitivamente no quiero regresar.

Más de 80.000 colombianos fueron atendidos entre 2015 y 2021 en los servicios de salud por diagnóstico principal “Trastornos de la ingestión de alimentos”. “Ese diagnóstico es el que dictaminan los profesionales de salud mental, pero las personas deben ser remitidos a ellos por médicos generales. ¿Cuántos pacientes no alcanzan a ser remitidos?”, se pregunta Tatiana Urrea, psicóloga de la U. La Sabana y magíster en Intervención psicológica en Trastornos de la Conducta Alimentaria y Obesidad de la U. de Barcelona.

Muchas veces, durante el último año, me he preguntado si tengo algunas conductas de riesgo de un trastorno alimenticio. “El problema es que muchas de esas conductas se han normalizado hasta el punto de promoverlas como rutinas sanas”, explica Paola Sabogal, nutricionista y quien está terminando una maestría en psicología enfocada en trastornos de la conducta alimentaria. Rutinas como, por ejemplo, contar obsesivamente calorías, sentimientos como la culpa, la compensación y los rituales excesivos respecto a la comida y a la alimentación, continúa Sabogal, son conductas de riesgo de los trastornos alimenticios.

La nutricionista recuerda algo que parece básico: no se come solo para dotar al cuerpo de energía. La alimentación es también una acción emocional. Se come, también, para compartir con otros, por puro placer. “Si estás con amigos y van a hacer unos sandwiches para todos, pero tú te tienes que hacer el tuyo porque tienes que estar seguro de que este tiene 150 gramos de pollo pesados en una gramera y 200 gramos exactos de lechuga, eso es una conducta obsesiva que tiene que reconocerse como una alerta”, ejemplifica Sabogal. (Le recomendamos: Más de 1,5 millones de colombianos podrían haber desarrollado “long covid”)

Ella no recomienda recetas o rutinas mágicas. No hay dietas a la medida de todos, el ayuno no funciona más que una alimentación equilibrada y tampoco existe un peso ideal que debamos perseguir. “Nutricionistas, médicos y personas que se dedican al fitness siguen hablando erróneamente de peso ideal. Es irreal porque el peso y la constitución van a depender, también, de la etnia. Es diferente el cuerpo de un afro a de un indígena o de un caucásico, entonces no se podría hacer ninguna relación ideal fácil”, explica el Dr. Duque.

La pandemia llegó a complicar más el panorama. Durante los meses más duros del confinamiento en EE. UU. la proporción de visitas al servicio de urgencias de los adolescentes de 12 a 17 años con trastornos de la alimentación se duplicó. Las consecuencias apenas se están estudiando en todo el mundo, pero pocos dudan de que los sistemas de salud tendrán que prepararse para asumir el reto de una manera distinta.

“En la Asociación Colombiana de Endocrinología nos hemos preocupado por intentar educar a los médicos, porque entendamos que el diagnóstico y la atención de la obesidad y el sobrepeso se debe hacer de forma integral, con profesionales de salud mental, nutrición, ginecología, psicología, etc.”, dice Rosero: “Debemos entender que en nuestro cuerpo pesan los músculos, los huesos, las vísceras… y que, en todos caso, somos más que una báscula”.