Guía para saber qué cubrirá el nuevo plan de salud

Hace dos años, el presidente Juan Manuel Santos aseguró que la historia de la salud en Colombia estaba a punto de dar un giro de 180 grados, “de partirse en dos”. Al sancionar la Ley Estatutaria de Salud, que dejó de ver la salud como un servicio y la declaró como un derecho humano fundamental, a los colombianos se les prometieron varias cosas. Entre ellas que los “paseos de la muerte” iban a terminar, ya que a ningún paciente se le podía negar atención médica de urgencia y, con el fin de los Comités Técnico-Científicos (CTC), se les devolvió a los médicos su autonomía, ya que no necesitarían aprobación de un tercero para prescribir los medicamentos.

Sin embargo, uno de los puntos que más sonaron en ese entonces fue el de acabar con el Plan Obligatorio de Salud (POS) para darle paso al Plan de Beneficios, un proceso que cambiará la forma de acceder a los servicios y medicamentos. Hasta ahora, los pacientes tenían derecho a recibir los tratamientos y medicamentos que estaban listados en el POS y, si querían acceder a algún servicio que estuviera fuera de este –“lo no POS”– debían esperar a que fueran aprobados por los CTC de las EPS y eran cargados a la bolsa común del Fosyga.

Ahora, con la llegada de la Ley Estatutaria de Salud, está lógica cambia y establece que todo lo que necesite un afiliado debe ser dado, a menos que esté expresamente excluido del Plan de Beneficios. De hecho, ayer se cumplió el plazo fijado por el Gobierno para determinar el mecanismo técnico que se usará para saber qué entra o no en esta lista y qué medicamentos no serán pagados con recursos públicos.

Entre lo que quedaría excluido del Plan de Beneficios están los tratamientos o medicamentos que no tengan eficacia o seguridad clínica probada, lo relacionado con procedimientos estéticos que busquen la belleza y no la reconstrucción, lo que se encuentre en fase de experimentación y los tratamientos que se busquen hacer en el exterior cuando se pueden realizar en Colombia. Así lo explicó José Ricardo Navarro, presidente de la Asociación de Sociedades Científicas, uno de los grupos que presentaron la ley.

Por su parte, el ministro de Salud, Alejandro Gaviria, explicó que la ruta para determinar puntualmente qué entrará a esta lista de excluidos consistirá en cuatro pasos. El primero será la nominación y priorización, etapa en la que cualquier persona podrá postular, a través de una página web, prestaciones que, cree, no deberían pagarse con recursos públicos.

Este primer paso estará en manos de la Dirección de Regulación de Beneficios, Costos y Tarifas del Aseguramiento en Salud del Ministerio, que tendrá la misión de rastrear si hay conflicto de intereses del nominador o si existen alternativas terapéuticas, entre otras. Las nominaciones sólo se podrán hacer dentro de dos períodos: enero-febrero y junio-julio, pero para este primer caso habrá plazo hasta el 31 de marzo.

De ahí las solicitudes pasarán a la “fase de análisis técnico-científico”, a cargo de un grupo que llevará su mismo nombre, será integrado por expertos y estará apoyado por el Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud (IETS). En este punto se hará un concepto y recomendación sobre la conveniencia de dejar la tecnología por fuera del Plan de Beneficios.

Si el proceso sigue adelante, entrará a la tercera fase de “consulta a pacientes potencialmente afectados y ciudadanía”, y terminará con la “fase de remisión del concepto técnico-científico y de la recomendación”, donde ambos conceptos, el de los expertos y pacientes, serán remitidos al Ministerio de Salud.

Sin embargo, son varias las críticas que se han sumado, no sólo al mecanismo presentado por el Ministerio, sino frente al hecho de si el sistema tiene la capacidad financiera para cumplir.

Para Jaime Arias, presidente de la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (Acemi), gremio que reúne a varias de las principales EPS del contributivo, esta medida podría significar un desgaste financiero.

Según le explicó a El Espectador, cumplir con este compromiso es difícil cuando hay un déficit de profesionales médicos, así como de capacidad económica. “El sistema ha tenido recursos financieros suficientes para cubrir el POS, pero hay dificultades con el no POS, que a pesar de ser el 20 % es donde están los tratamientos de mayor costo”, afirmó.

Además, explicó que su mayor temor es que hacia octubre o noviembre, con la entrada en vigor de esta medida, los recursos del sistema estén agotados y no se le pueda garantizar el servicio al paciente.

Por su parte, Juan Carlos Giraldo Valencia, director general de la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas, cree que la medida no va a generar ningún cambio sustancial, “el POS está vivo, pero con otro nombre. Pueden cambiar las inclusiones o exclusiones, pero al final del día lo que existe es una lista con los beneficios a los que se puede acceder”, aclara.

Generar un verdadero cambio en la atención de salud, para él, implicaría una ley ordinaria que no tuviera las mismas herramientas que se han convertido en una barrera para acceder al servicio de salud. “Mientras el sistema esté basado en el papel de las EPS que concentran su actividad en racionar y en auditorías restrictivas, no cambia nada”. Al igual que Arias el doctor Giraldo cree que la cuestión de la financiación sigue siendo una de las grandes incógnitas que dejó la reforma.

¿Qué opinan los pacientes?

Hace dos años se dijo que los principales beneficiados con la Ley Estatutaria de Salud serían los pacientes, quienes, se supone, deberían ser el eje del sistema. Sin embargo, según explicó Denis Silva, líder de la Asociación Colombia Saludable, que apoya a pacientes con enfermedades de alto impacto social, el alcance de la ley no ha sido mucho.

“Estamos viendo que el Ministerio de Salud sólo está reglamentando dónde se puede contener el gasto, pero no cómo garantizar la salud como un derecho fundamental. Estamos lejos, porque el paseo de la muerte sigue más vivo que nunca y con la plataforma Mipres (que reemplazó los CTC) estamos viendo que la glosa está aumentando para los médicos”, afirma.

Por su parte, Gustavo Campillo Orozco, presidente de la Red Social de Apoyo de Antioquia (RASA) y vocero de Pacientes Colombia, cree que el Ministerio no ha sido eficiente a la hora de reglamentar qué queda excluido con el Plan de Beneficios y con qué se financiará cada medicamento, lo que ha generado una gran confusión tanto en médicos como pacientes.

“Con el fin del POS hay que entender que todo queda en un Plan de Beneficios que, sin embargo, tendría dos fuentes de financiación: lo que será cargado a la Unidad de Pago por Capitación (UPC) y lo que irá a una bolsa común”, afirma. El problema es que, a la fecha, el Ministerio no ha dejado claro qué tratamiento o medicamento se carga a cada uno”, concluye.

Hace dos años, el presidente Juan Manuel Santos aseguró que la historia de la salud en Colombia estaba a punto de dar un giro de 180 grados, “de partirse en dos”. Al sancionar la Ley Estatutaria de Salud, que dejó de ver la salud como un servicio y la declaró como un derecho humano fundamental, a los colombianos se les prometieron varias cosas. Entre ellas que los “paseos de la muerte” iban a terminar, ya que a ningún paciente se le podía negar atención médica de urgencia y, con el fin de los Comités Técnico-Científicos (CTC), se les devolvió a los médicos su autonomía, ya que no necesitarían aprobación de un tercero para prescribir los medicamentos.

Sin embargo, uno de los puntos que más sonaron en ese entonces fue el de acabar con el Plan Obligatorio de Salud (POS) para darle paso al Plan de Beneficios, un proceso que cambiará la forma de acceder a los servicios y medicamentos. Hasta ahora, los pacientes tenían derecho a recibir los tratamientos y medicamentos que estaban listados en el POS y, si querían acceder a algún servicio que estuviera fuera de este –“lo no POS”– debían esperar a que fueran aprobados por los CTC de las EPS y eran cargados a la bolsa común del Fosyga.

Ahora, con la llegada de la Ley Estatutaria de Salud, está lógica cambia y establece que todo lo que necesite un afiliado debe ser dado, a menos que esté expresamente excluido del Plan de Beneficios. De hecho, ayer se cumplió el plazo fijado por el Gobierno para determinar el mecanismo técnico que se usará para saber qué entra o no en esta lista y qué medicamentos no serán pagados con recursos públicos.

Entre lo que quedaría excluido del Plan de Beneficios están los tratamientos o medicamentos que no tengan eficacia o seguridad clínica probada, lo relacionado con procedimientos estéticos que busquen la belleza y no la reconstrucción, lo que se encuentre en fase de experimentación y los tratamientos que se busquen hacer en el exterior cuando se pueden realizar en Colombia. Así lo explicó José Ricardo Navarro, presidente de la Asociación de Sociedades Científicas, uno de los grupos que presentaron la ley.

Por su parte, el ministro de Salud, Alejandro Gaviria, explicó que la ruta para determinar puntualmente qué entrará a esta lista de excluidos consistirá en cuatro pasos. El primero será la nominación y priorización, etapa en la que cualquier persona podrá postular, a través de una página web, prestaciones que, cree, no deberían pagarse con recursos públicos.

Este primer paso estará en manos de la Dirección de Regulación de Beneficios, Costos y Tarifas del Aseguramiento en Salud del Ministerio, que tendrá la misión de rastrear si hay conflicto de intereses del nominador o si existen alternativas terapéuticas, entre otras. Las nominaciones sólo se podrán hacer dentro de dos períodos: enero-febrero y junio-julio, pero para este primer caso habrá plazo hasta el 31 de marzo.

De ahí las solicitudes pasarán a la “fase de análisis técnico-científico”, a cargo de un grupo que llevará su mismo nombre, será integrado por expertos y estará apoyado por el Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud (IETS). En este punto se hará un concepto y recomendación sobre la conveniencia de dejar la tecnología por fuera del Plan de Beneficios.

Si el proceso sigue adelante, entrará a la tercera fase de “consulta a pacientes potencialmente afectados y ciudadanía”, y terminará con la “fase de remisión del concepto técnico-científico y de la recomendación”, donde ambos conceptos, el de los expertos y pacientes, serán remitidos al Ministerio de Salud.

Sin embargo, son varias las críticas que se han sumado, no sólo al mecanismo presentado por el Ministerio, sino frente al hecho de si el sistema tiene la capacidad financiera para cumplir.

Para Jaime Arias, presidente de la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (Acemi), gremio que reúne a varias de las principales EPS del contributivo, esta medida podría significar un desgaste financiero.

Según le explicó a El Espectador, cumplir con este compromiso es difícil cuando hay un déficit de profesionales médicos, así como de capacidad económica. “El sistema ha tenido recursos financieros suficientes para cubrir el POS, pero hay dificultades con el no POS, que a pesar de ser el 20 % es donde están los tratamientos de mayor costo”, afirmó.

Además, explicó que su mayor temor es que hacia octubre o noviembre, con la entrada en vigor de esta medida, los recursos del sistema estén agotados y no se le pueda garantizar el servicio al paciente.

Por su parte, Juan Carlos Giraldo Valencia, director general de la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas, cree que la medida no va a generar ningún cambio sustancial, “el POS está vivo, pero con otro nombre. Pueden cambiar las inclusiones o exclusiones, pero al final del día lo que existe es una lista con los beneficios a los que se puede acceder”, aclara.

Generar un verdadero cambio en la atención de salud, para él, implicaría una ley ordinaria que no tuviera las mismas herramientas que se han convertido en una barrera para acceder al servicio de salud. “Mientras el sistema esté basado en el papel de las EPS que concentran su actividad en racionar y en auditorías restrictivas, no cambia nada”. Al igual que Arias el doctor Giraldo cree que la cuestión de la financiación sigue siendo una de las grandes incógnitas que dejó la reforma.

¿Qué opinan los pacientes?

Hace dos años se dijo que los principales beneficiados con la Ley Estatutaria de Salud serían los pacientes, quienes, se supone, deberían ser el eje del sistema. Sin embargo, según explicó Denis Silva, líder de la Asociación Colombia Saludable, que apoya a pacientes con enfermedades de alto impacto social, el alcance de la ley no ha sido mucho.

“Estamos viendo que el Ministerio de Salud sólo está reglamentando dónde se puede contener el gasto, pero no cómo garantizar la salud como un derecho fundamental. Estamos lejos, porque el paseo de la muerte sigue más vivo que nunca y con la plataforma Mipres (que reemplazó los CTC) estamos viendo que la glosa está aumentando para los médicos”, afirma.

Por su parte, Gustavo Campillo Orozco, presidente de la Red Social de Apoyo de Antioquia (RASA) y vocero de Pacientes Colombia, cree que el Ministerio no ha sido eficiente a la hora de reglamentar qué queda excluido con el Plan de Beneficios y con qué se financiará cada medicamento, lo que ha generado una gran confusión tanto en médicos como pacientes.

“Con el fin del POS hay que entender que todo queda en un Plan de Beneficios que, sin embargo, tendría dos fuentes de financiación: lo que será cargado a la Unidad de Pago por Capitación (UPC) y lo que irá a una bolsa común”, afirma. El problema es que, a la fecha, el Ministerio no ha dejado claro qué tratamiento o medicamento se carga a cada uno”, concluye.