Informe de la Adres abre un nuevo capítulo en la discusión de la UPC

Son días difíciles para el sistema de salud. El ajuste de la UPC decretado por el Ministerio de Salud de 5,36 % ha generado una discusión plagada de calificativos y acusaciones entre todos los actores. No se trata de un tema menor: la UPC es la plata con la que el Estado financia el 97 % de todos los procedimientos y medicamentos a los que tenemos derecho los colombianos. Su suficiencia, es decir, que los recursos asignados sean suficientes para cubrir las necesidades del sistema de salud, es clave para todo: desde los procedimientos más sencillos, como la extracción de una muela, hasta los tratamientos más complejos, como la diálisis de un paciente con insuficiencia renal crónica.

Son días difíciles para el sistema de salud. El ajuste de la UPC decretado por el Ministerio de Salud de 5,36 % ha generado una discusión plagada de calificativos y acusaciones entre todos los actores. No se trata de un tema menor: la UPC es la plata con la que el Estado financia el 97 % de todos los procedimientos y medicamentos a los que tenemos derecho los colombianos. Su suficiencia, es decir, que los recursos asignados sean suficientes para cubrir las necesidades del sistema de salud, es clave para todo: desde los procedimientos más sencillos, como la extracción de una muela, hasta los tratamientos más complejos, como la diálisis de un paciente con insuficiencia renal crónica.

Durante el último año, actores como el Grupo de Acuerdos Fundamentales, que reúne a organizaciones como la Academia Nacional de Medicina y el Colegio Médico de Bogotá y Cundinamarca (CB), han insistido en la necesidad de despolitizar estas discusiones.

“La suficiencia o insuficiencia de la UPC se ha vuelto un debate en donde el Gobierno dice una cosa, y las EPS dicen otra. Se ha perdido la confianza en un proceso que tiene que ser muy técnico. De eso depende la sostenibilidad financiera del sistema de salud”, precisa, por ejemplo, Clemencia Mayorga, médica especialista y presidenta del CB. Por eso, agrega Mayorga, en el proyecto de reforma a la salud que las sociedades científicas le propusieron al Gobierno y al país, el cálculo de la UPC quedaba en manos del Consejo Nacional de Salud, una entidad independiente al Ministerio de Salud, “para darle más independencia”.

Esa propuesta, sin embargo, no ha tenido eco dentro del Gobierno, donde creen que el proceso se ha realizado de manera técnica y juiciosa, y desde donde insisten en que el problema está en las EPS. Para entender esto, hay que recordar que la UPC se calcula a partir de muchos factores, pero los más importantes son los precios, donde la inflación influye directamente en el costo de servicios y medicamentos; las frecuencias, que reflejan con qué regularidad los colombianos utilizan el sistema de salud; y las inclusiones, es decir, los procedimientos, tratamientos y medicamentos que el Ministerio de Salud agrega periódicamente al Plan de Beneficios en Salud, financiado por la UPC.

La gran mayoría de la información sobre frecuencias y precios debe ser entregada por las EPS, que a su vez la recolectan de los hospitales y clínicas, los prestadores directos de los servicios de salud.

Cuando esa información llega al Ministerio de Salud, debe pasar por un proceso conocido como “malla de validación”. En términos simples, esto consiste en un conjunto de filtros técnicos y metodológicos diseñados para verificar que los datos sean consistentes, completos y realistas. Por ejemplo, se revisa que las frecuencias reportadas coincidan con las tendencias históricas y que los precios estén dentro de los márgenes.

Es allí donde, según el Ministerio de Salud, las EPS han fallado. En la resolución del incremento de 2025, la entidad indica “que los datos disponibles no son confiables para la realización del cálculo”. “Incrementar la UPC más allá de la inflación causada con información incorrecta sería una medida irresponsable y populista que pondría en riesgo el Presupuesto General de la Nación”, decía el Minsalud en un comunicado del 31 de diciembre. ¿Cuáles son esas inconsistencias?

Los datos “duros” del informe

En medio del debate, dos documentos revelados recientemente han subido el tono de la discusión. El primero, y probablemente el más relevante, lleva por título “Ejercicio de contraste para el apoyo en el cálculo del incremento de la UPC”. Este informe, elaborado por el Equipo de Innovación y Analítica de la Dirección General de la ADRES (conocida como el banco de la salud), consta de poco más de 40 páginas y profundiza en uno de los principales argumentos del Gobierno para justificar el incremento de la UPC: la presunta entrega de información y datos inconsistentes por parte de las EPS.

Antes de continuar, es importante señalar una advertencia que nos hicieron varios expertos y conocedores del sistema de salud consultados para este artículo: el análisis de estos documentos sigue siendo preliminar, ya que en realidad ha transcurrido muy poco tiempo desde su publicación (el domingo en la noche) para realizar una evaluación exhaustiva.

Dicho esto, el presidente Gustavo Petro se ha referido en varias ocasiones al informe de la ADRES a través de su perfil en X. El pasado 5 de enero, escribió: “Estos datos enviados por las EPS muestran, contundentemente, el intento de engañar al gobierno y a la sociedad para extraer más recursos públicos”. Entre esa información que el presidente tilda de errónea, cita que la Adres identificó que 23.410 personas fueron registradas como receptoras de servicios de salud (atenciones médicas o procedimientos) en la base de datos de suficiencia, después de haber sido reportadas como fallecidas en la Base de Datos Única de Afiliados (conocida como BDUA), que es el registro oficial de afiliados al sistema de salud. El costo total de estas atenciones ascendería a más de $79 mil millones.

El presidente Gustavo Petro menciona también que los gastos en tratamiento del cáncer aumentaron un 52 %, cuando “solo habían aumentado en todos los años anteriores un 4 %”, y que hay incrementos en costos de medicinas de hasta de un 1.000 %.

En el informe, que El Espectador conoció, se detallan otras supuestas inconsistencias: crecimientos del número de consultas por médico general superiores al 60 % y crecimientos cercanos al 80 % en servicios radiológicos o de laboratorio que no “resultan factibles ni creíbles” para la Adres. Tampoco es aceptable para esta entidad que la cantidad de registros asociados a servicios aumentara un 79 %, y los valores económicos relacionados, como los gastos totales, se dispararan un 119 %. Así mismo, la severidad se incrementó en un 22 %, las frecuencias en un 10 % y el gasto per cápita en un 34 %.

La Adres encontró que todas las EPS tienen grandes discrepancias entre los datos de suficiencia (información sobre los servicios prestados) y los de los RIPS (Registros Individuales de Prestación de Servicios). Es fundamental entender la diferencia entre ambas bases de datos: los datos de suficiencia son los registros que las EPS envían al Ministerio de Salud para justificar el costo de los servicios prestados. Por otro lado, los RIPS son los registros individuales que contienen información detallada sobre cada atención médica brindada. Estos registros, mucho más específicos, se usan para el análisis de la calidad del servicio y el monitoreo del sistema de salud.

En el informe, se destaca una diferencia entre los datos reportados por las EPS y los registros de los RIPS. Mientras las EPS indican un aumento en la frecuencia de los registros en la base de suficiencia (un 54,3 % en promedio), los RIPS muestran un aumento mucho menor (alrededor de un 5,93 % en promedio). Además, al aplicar las calidades para verificar los registros, se encontraron 8.721.124 registros anómalos o que necesitan ser revisados, con un valor total de más de $4 billones. 3,3 millones de registros corresponden a casos donde el costo de los servicios para un solo paciente supera los $100 millones.

Preguntas clave

Lo primero que debemos aclarar es que el informe de la Adres no es el estudio de suficiencia de la UPC que el Ministerio de Salud está obligado a realizar, y que aún no ha sido publicado. Mientras la Adres se enfocó en analizar los datos reportados por las EPS para identificar posibles inconsistencias, el Ministerio de Salud tiene la responsabilidad de calcular, utilizando metodologías específicas, el aumento de la UPC y asegurarse de que este ajuste sea suficiente para garantizar el acceso a todos los servicios incluidos en el Plan de Beneficios en Salud. Esta distinción es clave porque actores como el Grupo de Acuerdos Fundamentales le han solicitado al Gobierno publicar el estudio de suficiencia.

“El estudio no concluye, ni era su objetivo, cuál debería ser el ajuste de la UPC para 2025, sino que el estudio de suficiencia no es confiable”, resume Julio Mario Orozco, médico, especialista en seguridad social y quien ha seguido de cerca esta discusión.

Con esta precisión, han surgido dudas sobre algunos hallazgos del informe. Por ejemplo, para llevar a cabo el análisis de aumento de frecuencias que la Adres considera anormales, se contrastaron las frecuencias reportadas por las EPS con las que figuran en los RIPS. Sin embargo, Andrés Vecino, profesor e investigador de la Universidad Johns Hopkins, señala un problema importante: “Se sabe que los RIPS tienen una cobertura deficiente. No son una fuente confiable de datos. Cuando se realiza una validación externa de un instrumento o metodología, se debe contar con un ‘patrón de oro’, y los RIPS no cumplen esa función”.

En términos más sencillos, esto significa que no todas las atenciones médicas quedan siempre correctamente registradas en los RIPS, y su cobertura puede verse afectada por varios factores. Un ejemplo de esto es la capacidad técnica de los hospitales y clínicas encargados de hacer los registros, que pueden no tener siempre los recursos o procesos adecuados. Vecino, que coincidencialmente está trabajando en un proyecto de investigación, pone un caso: “Revisamos los RIPS y solo tienen reportado la mitad de los nacimientos que reporta el DANE para 2023”.

A Luis Jorge Hernández, médico de la U. Javeriana y director de Investigaciones de la Facultad de Medicina de la U. de los Andes, le llama la atención otro aspecto del informe.

“En el análisis se omiten los efectos de la pandemia de covid-19 sobre las frecuencias de atención. Durante la pandemia, muchas atenciones quedaron suspendidas o retrasadas, y una vez superada la emergencia, las personas comenzaron a requerir estos servicios. Hubo una gran morbilidad que no se atendió durante los años de la crisis sanitaria. El informe no toma en cuenta que salimos de una emergencia en la que muchos servicios, incluidas cirugías, no se realizaron, lo que generó un rebrote de condiciones de salud que se manifestaron con mayor intensidad una vez terminó el covid-19″, dice Hernández.

De hecho, la OMS advirtió sobre las consecuencias de esta interrupción de servicios en la salud pública, especialmente en términos de aumento de enfermedades no tratadas, complicaciones de condiciones crónicas y el aumento de la morbilidad, lo cual generó una presión adicional sobre los sistemas de salud una vez que la pandemia comenzó a ceder.

“La magnitud de la decisión sobre la UPC y sus consecuencias, requieren un debate con datos y documentos públicos. Por ahora siguen creciendo las dudas de la rigurosidad del análisis y las aclaraciones que han hecho”, agregó vía X, Diana Cárdenas, exdirectora de la Adres. “El documento filtrado deja serias dudas sobre los análisis de cobertura de los registros administrativos frente al universo de estudio. Igualmente quedan dudas sobre la comparabilidad de los universos de 2022 y 2023″, señaló. Se refiere a que, para llegar a sus conclusiones, el estudio toma en cuenta la cantidad de afiliados para las 8 EPS que se tuvieron en cuenta para el cálculo de la UPC de 2025, y los compara con los registros de las 4 EPS del estudio anterior que definió la UPC para 2024.

Respecto a las 23.410 personas que fueron registradas como receptoras de servicios de salud después de haber sido reportadas como fallecidas, también hay algunas preguntas. “¿Qué fechas están usando? En el informe se dice que las prestaciones de los servicios están registradas después de la muerte, pero no es clara la fecha y eso es importante”, cree Vecino. Para entender por qué, hay que diferenciar dos fechas, según el investigador: la de prestación y la de facturación. Mientras que la fecha de prestación corresponde al momento en que el servicio médico realmente ocurre, la fecha de facturación está relacionada con el momento en que los datos se registran para fines administrativos.

“Es posible que estén registrados como datos de facturación, y la Adres los esté analizando como datos de prestación. O es posible que los hospitales, que son los que reportan las fechas de prestación, los hayan ingresado en fechas de facturación”. Es decir, la fecha en la que se realiza el registro administrativo para el cobro del servicio podría confundirse con la fecha en la que se prestó el servicio médico. “¿Qué haría yo? Pues justamente corroborar esto. Había que coger una muestra de hospitales y corroborar historias clínicas. Puede ser un problema de calidad de datos, pero no necesariamente de corrupción”, dice Vecino.

Consultamos con dos personas del sector asegurador y prestador que nos confirmaron que, de hecho, errores de este tipo son posibles y que justamente por eso existe la malla de validación, donde todos esos datos son verificados y después consultados en detalle con las EPS y los hospitales en ese proceso de conversación que antecede al cálculo de la UPC. No hay que olvidar que se están manejando millones de registros. Para ponerlo en contexto, cada paciente en Colombia genera información sobre sus tratamientos, procedimientos, medicamentos que consume, y en general, todos los servicios que recibe.

“Hay muchos momentos en los que ese registro de información puede presentar errores. Y pueden ser errores bien intencionados o producto de baja capacidad. Nadie está diciendo que no hay corrupción, pero lo importante es hacer el ejercicio de corroborar esas anomalías en los datos, que es lo que tuvo que hacer Minsalud”, dice Vecino.

En un punto adicional, las atenciones a pacientes superiores a $100 millones, dice Vecino, “no son en principio una irregularidad. Hay muchas personas que cuestan eso, por ejemplo, casi todos los trasplantes. El tema es que, si llama la atención, hay que ir a mirar. Se sienta con la EPS, mira con el hospital, con la historia clínica. Están polemizando un hecho que no tiene que ser irregular en principio”, agrega el investigador de la Universidad Johns Hopkins.

“El documento de contraste de la Adres cuestiona la validez de la metodología de suficiencia empleada, sugiriendo sesgos y problemas en los datos”, resume Orozco. Esta situación, agrega, “genera dudas sobre si un incremento del 5.36% en la UPC sería suficiente para cubrir las necesidades reales del sistema de salud sin exacerbar las ineficiencias detectadas”.

De hecho, mientras el debate sobre estos documentos sigue desarrollándose y se extenderá durante semanas, continúan emergiendo pronunciamientos de la academia y organizaciones de salud, como Acuerdos Fundamentales, que insisten en que el Ministerio de Salud mantenga abiertos los canales de diálogo para evitar que 2025 se convierta en un año crítico para el sistema de salud.

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