Insulina, diabetes y obesidad: cuando se mezclan peras con manzanas

Lo que ha ocurrido esta semana con las insulinas ha sido un gran malentendido. Luego de que el presidente Gustavo Petro intentara hacer una breve recapitulación sobre lo que está sucediendo con ese mercado y con los pacientes que requieren ese medicamento (aunque en estricto sentido, es un biológico), quedaron muchas preguntas en el aire. (Puede leer: Insulina: de invento revolucionario y accesible a un millonario negocio)

Lo que ha ocurrido esta semana con las insulinas ha sido un gran malentendido. Luego de que el presidente Gustavo Petro intentara hacer una breve recapitulación sobre lo que está sucediendo con ese mercado y con los pacientes que requieren ese medicamento (aunque en estricto sentido, es un biológico), quedaron muchas preguntas en el aire. (Puede leer: Insulina: de invento revolucionario y accesible a un millonario negocio)

“Hay gente usando el sistema de salud para adelgazar a través de la insulina, mientras diabéticos no tienen control”, aseguró Petro durante la posesión del primer director en propiedad del Invima durante su gobierno, y del nuevo Superintendente de Salud.

¿Insulina para bajar de peso? ¿Escasez de insulina en el mercado colombiano? ¿Pacientes diabéticos que están pasando apuros para controlar su enfermedad?

A las inquietudes le salieron el paso varias asociaciones médicas, preocupadas por lo que podría causar el pronunciamiento. “La insulina no es un medicamento que deba utilizarse/formularse para bajar de peso”, aclaró en un comunicado la Asociación Colombiana de Endocrinología, Diabetes y Metabolismo.

La Asociación Colombiana de Medicina Interna no se quedó atrás: “La indicación de la insulina es únicamente para el tratamiento de la enfermedad conocida como diabetes mellitus; no hace parte del grupo terapéutico para el manejo de la obesidad”. (Le puede interesar: Putumayo pone a dialogar las medicinas indígena y occidental para mejorar la salud materna)

Carlos Mendivil, profesor titular de la Facultad de Medicina de la Universidad de los Andes y médico de la Fundación Santa Fé de Bogotá, lo pone ahora en estos términos: “La insulina no ayuda a bajar de peso, en lo absoluto. La insulina aumenta de peso, baja los niveles de glucosa en la sangre y por eso se usa para el tratamiento de la diabetes. Ningún tipo de insulina baja de peso, eso es absolutamente erróneo”.

En lo que muchas de las personas que consultamos para este artículo concuerdan es que el presidente Petro tuvo una pequeña confusión con algo que sí está sucediendo en el mundo de los medicamentos y tiene muy inquietos a los especialistas: el excesivo uso de un fármaco que suelen recetar a los pacientes con diabetes tipo 2. Su nombre es Ozempic y su principal ingrediente, la semaglutida.

Eso no quiere decir, en palabras de la profesora Claudia Vaca, del Centro de Medicamentos Información y Poder de la U. Nacional, que haya que omitir algunas señales que parecen indicar que no todo marcha bien en el mercado de la insulina. A sus ojos, estos dos asuntos se intersecan, pero para entenderlos mejor hacer una pausa y darles una mirada por separado.

Para decirlo sin tantos rodeos: por un lado, como han venido denunciando desde hace algunas semanas varias fundaciones de diabéticos, hay sospechas de escasez de ciertas insulinas, un medicamento vital para más de 31.000 colombianos que la requieren a diario para poder vivir. Por otra parte, hay un aumento alarmante sobre el uso de medicamentos que se han vuelto populares para bajar de peso.

Insulinas, más allá de indicios de escasez

Empecemos con una aclaración: es muy distinto hablar de diabetes tipo 1 y de diabetes tipo 2. Mientras que en la primera el cuerpo no produce nada de insulina y los pacientes que la padecen son “insulinodependientes”, quienes son diagnosticados con la segunda pueden ser controlados con diversos tratamientos y, solo en ciertos casos específicos, requieren administración de insulina.

También, como señala Patricia Zuluaga, presidenta de la Asociación Colombiana de Farmacovigilancia, hay que tener en cuenta que hay varios tipos de insulina y no siempre es buena idea meterlas todas en la misma bolsa. Por eso, cuando se menciona una posible escasez, es mejor mirar el asunto con pinzas. Nadie quiere generar pánico en un grupo de pacientes que requieren de ese producto para continuar su vida de manera normal. (También puede leer: Facultades de medicina critican cambios propuestos en el servicio social médico)

De hecho, aunque varios usuarios de redes sociales y medios de comunicación señalaron la posibilidad de un “desabastecimiento”, esa es una palabra que pone con los pelos de punta a todos los que se mueven en el mundo farmacéutico. En estricto sentido, significa que hay ausencia completa de un “principio activo”, es decir, el “ingrediente” clave para fabricar una medicina. Por eso, en algunas ocasiones, suelen pedir que se hable de escasez.

Dicho esto, ¿hay escasez o no de insulinas en Colombia? Erika Montañez, directora de la Fundación “Voces Diabetes Colombia”, apunta que algunas señales de una posible escasez de estos medicamentos se empezaron a ver en agosto del año pasado, cuando tres de las insulinas que comercializa el laboratorio Novo Nordisk presentaron problemas de abastecimiento. Sin embargo, reconoce que la situación se solucionó meses después.

Katherine Restrepo, presidenta de la Asociación Colombiana de Endocrinología, coincide. Asegura que a finales del año pasado su gremio detectó cierta intermitencia de algunas insulinas por dificultades que tuvieron los importadores con alguna materia prima, pero no tuvieron ningún reporte de desabastecimento por parte del Invima.

“No hay desabastecimiento, hay que dejarlo claro; ha habido un tema de escasez, pero hay un compromiso de los laboratorios: van a estar suministrando este medicamento”, señaló después el ministro de Salud, Guillermo Alfonso Jaramillo.

Sin embargo, como explicaron el mismo Ministerio de Salud y el Invima, sí se ha detectado ciertos inconvenientes en tres de las nueve insulinas que se comercializan en Colombia. Podrían estar “en riesgo de desabastecimiento” Lispro, Degludec y Glargina. Esto significa que existe alguna contingencia que puede llevar “en el corto o mediano plazo a que la oferta de un medicamento sea insuficiente para satisfacer las necesidades del país”.

En el caso de la insulina Lispro, el Invima ha explicado que no obtuvo respuesta por parte de la farmacéutica Sanofi. Mientras tanto, Novo Nordisk, titular de la insulina Degludec, le respondió a la autoridad sanitaria que, si bien tuvo problemas de abastecimiento en los últimos meses de 2023, desde diciembre ha venido reabasteciendo el producto y actualmente cuentan con disponibilidad.

El caso más crítico es el de la insulina Glargina, que se utiliza para tratar a los pacientes con diabetes tipo 1. De acuerdo con Sanofi, titular del registro sanitario, ha habido demoras e intermitencias en el suministro de este medicamento, situación que esperan solventar en los próximos días.

En medio de esta situación, para la profesora de la U. Nacional, Claudia Vaca, hay un punto que no se puede pasar por alto: la participación en el mercado que tiene, justamente, la insulina Glargina. ¿El motivo? Porque así como hace unos 10 años, las insulinas análogas reemplazaron a las humanas, en los últimos tiempos la Glargina “sustituyó por completo a las análogas”. (Puede leer: Estudio global muestra que en Colombia ya hay 10 millones de personas con obesidad)

Para dimensionar ese fenómeno, es útil darle una mirada a la cantidad de dosis de  Glargina que Colombia adquirió y el precio que pagó por estas en 2020. En ese año, el país compró 883.982 dosis de insulina Degludec, por un poco más de 11 millones de dólares, mientras que de insulina Glargina se adquirieron más de nueve millones de dosis por 44 millones y medio de dólares. Aunque en el país hay dos laboratorios que distribuyen esta insulina, dice Vaca, “la que más se consume es de Sanofi (Francia)”. La otra es producida por el laboratorio indio Biocon.

Esto es, para el Invima, una muestra de lo que puede suceder cuando en el mercado de los medicamentos hay una concentración de pocos oferentes: Sanofi, Novo Nordisk y Elly Lilly.  “Esto hace que ante los problemas de uno de estos fabricantes, se tenga afectación en la disponibilidad de un producto sin que se tenga posibilidad de tener proveedores que contribuyan de manera oportuna en esta disponibilidad”, señaló la entidad.

Hay otro aspecto que Vaca pide no omitir: la caída del en la venta diaria de insulinas, que se ha presentado, dice, desde 2022. Como se puede ver en la siguiente gráfica que acompaña este texto, el agregado de insulinas empezó a caer desde el segundo semestre de 2022 y con más fuerza desde mediados de 2023.

Es difícil saber cuáles son los motivos, pero hay dos preguntas que a Vaca le dan vueltas en la cabeza: “¿Qué responsabilidad le cabe al laboratorio no tener abastecido este mercado? ¿Qué responsabilidad le cabe al gobierno —al que alertó de esta caída desde 2022— por no monitorizar la situación?

Para analizar este panorama, el pasado jueves 29 de febrero, en el Ministerio de Salud, se reunieron el Invima, los laboratorios, los gestores farmacéuticos (encargados de la dispensación), las EPS y algunas organizaciones de pacientes para buscar soluciones ante los posibles obstáculos. Después de todo, como dice Montañez, los que sufren son los pacientes. Y si uno de ellos no llega a encontrar la insulina que le están administrando, añade Zuluaga, solo un médico puede evaluar un posible cambio. En ese punto hay otro desafío que es imposible abordar en este artículo: la premura para encontrar citas con el especialista.

¿Medicamentos para bajar de peso?

Como, posiblemente, quería manifestar el presidente Petro, el otro gran asunto que tiene algo inquietos a quienes tratan pacientes con diabetes tipo 2 es el consumo de Ozempic, cuyo componente principal es la “semaglutida”. Para ser precisos, en Colombia está autorizado solo como complemento a la dieta y el ejercicio para mejorar el control glucémico en adultos con diabetes mellitus tipo 2. Sin embargo, al parecer algunas personas lo están usando exclusivamente para bajar de peso. (Puede interesarle: Algo no está bien con la “droga de Hollywood” para bajar de peso que llegó a Colombia)

Desde que fue aprobado por la FDA (el “Invima de EE.UU.”) en 2017, ha cobrado una gran popularidad porque le ha permitido a algunas personas de la farándula de ese país bajar de peso. La “droga de Hollywood”, la llaman algunos. Es usual ver actores y actrices hablando sobre ella en Instagram y TikTok. El multimillonario Elon Musk confesó haberla consumido para perder unos kilos.

Gracias a sus ventas, la multinacional danesa Novo Nordisk, dueña de la patente, se ha convertido en una de las empresas europeas mejor valoradas en Europa. Solo la supera el conglomerado del que hace parte Louis Vuitton. Sus acciones se han disparado, además, luego de que sacara al mercado Wegovy, cuyo compuesto también es la semaglutida, que en términos muy técnicos hace parte de un grupo de medicamentos que tienen un nombre imposible de recordar: “análogos de GLP-1″.

En 2021, la FDA aprobó esa inyección (2,4 mg una vez a la semana) para controlar el peso crónico en adultos con obesidad o sobrepeso, que tuvieran al menos una afección relacionada con esta condición como hipertensión arterial o colesterol alto. En Colombia aún no cuenta con registro sanitario, aunque sí lo tienen varias presentaciones de la semaglutida en forma de tabletas.

La doctora Restrepo, de la Asociación Colombiana de Endocrinología, es clara en ratificar que el Ozempic solo está aprobado para pacientes con diabetes tipo 2, pero sabe que hay personas que lo compran para disminuir su peso. Aunque este grupo de pacientes lo suelen comprar en las farmacias (una caja con una inyección vale entre $294.000 y $750.000), cree que es posible que algunos médicos sin suficiente entrenamiento lo formulen a quienes no tienen diabetes. (Puede leer: Estos son los mejores hospitales del mundo en 2024: hay dos colombianos)

Óscar Andia, director del Observatorio del Medicamento del Colegio Médico Cundinamarca y Bogotá, también tiene la sospecha de que eso está sucediendo en Colombia. Bajo el brazo tiene varias cifras que demuestra cómo se han disparado las ventas del Ozempic. “Eso está costándole varias millonadas al sistema de salud”, asegura.

Estas cifras permiten hacerse una idea de la dimensión de este mercado: entre 2020 y el tercer trimestre de 2023 hubo 850 mil unidades vendidas de semaglutida, equivalentes a $98,6 mil millones. Todas las pagó el sistema de salud, pues fueron formuladas cuando el diagnóstico fue de “obesidad grave”. ¿Cuánto están gastando los colombianos de su bolsillo al comprarlo en droguerías?, es una pregunta que aún no tiene respuesta.

“Es muy posible que haya personas que lo estén utilizando para una indicación diferente a la que está en la etiqueta”, intuye Leonardo Arrecogés, que estuvo al frente de la dirección de Medicamentos del Minsalud en el anterior gobierno.

Hay otra preocupación que trasnocha a quienes tratan pacientes por problemas de obesidad. Al parecer, en varios centro de estética están formulando Ozempic, sin dar una correcta valoración. Para Restrepo es vital que la administración de ese medicamento vaya acompañada por cambios de hábitos alimenticios, ejercicio y, sobre todo, de un acompañamiento de un profesional de la salud. “De lo contrario, estamos ante una situación muy grave, pues la obesidad no es un tema exclusivamente estético, sino que es una enfermedad crónica multifactorial”, explica.

Además, parte de las preocupaciones tienen que ver con los posibles efectos adversos que el Ozempic pueda causar. Como le decía hace un par de meses a El Espectador Carolina Díaz Tribaldos, endocrinóloga de la Universidad Nacional, entre ellos están las náuseas y diarrea, pero hay otros que deben ser examinados con más cuidado. “Nosotros siempre estamos muy pendientes porque estos medicamentos tienen un efecto directo sobre el páncreas y hay casos graves de pancreatitis (inflamación del páncreas). Por eso preocupa el uso a la ligera de este medicamento”.

En un comentario publicado hace solo unos días en JAMA, Dariush Mozaffarian, de la Friedman School of Nutrition Science and Policy, de la Universidad de Tufts, en Estados Unidos, planteaba otras dudas que rondan por los pasillos de la salud. Una de ellas apuntaba al uso crónico de ese tipo de fármacos en pacientes que, un año después, recuperan el peso que habían perdido. (Puede interesarle: Contraloría defiende su informe sobre EPS y anuncia posibles acciones legales)

Pero, a los ojos de Andia, en el fondo hay un tema sobre el que el sistema de salud no puede hacerse el de la vista gorda: la medicalización de una condición que debería ser abordada con una política pública que, entre otras cosas, motive un cambio de hábitos. Para él, hoy no existe.

Por lo pronto, como lo reveló un estudio global que fue publicado el pasado jueves en la prestigiosa revista The Lancet, en Colombia hay un poco más de 10 millones de personas con obesidad. Ya, señalaban los autores, es la forma de malnutrición más frecuente en el mundo.