La esquiva fórmula para regular medicamentos: un problema desde Uribe hasta Petro

Ha sido una semana agitada en el mundo de los medicamentos. La deuda que tiene la EPS Sanitas con Cruz Verde por cerca de $400 mil millones —y por la cual dejará de dispensar medicinas que no estén en el Plan de Beneficios— ha despertado una discusión en la que se achacan responsabilidades de bando a bando. Poco a poco, todos han empezado a mostrar sus mejores cartas, pero es aún difícil saber quién tiene la razón en este enredo.

Ha sido una semana agitada en el mundo de los medicamentos. La deuda que tiene la EPS Sanitas con Cruz Verde por cerca de $400 mil millones —y por la cual dejará de dispensar medicinas que no estén en el Plan de Beneficios— ha despertado una discusión en la que se achacan responsabilidades de bando a bando. Poco a poco, todos han empezado a mostrar sus mejores cartas, pero es aún difícil saber quién tiene la razón en este enredo.

Como ya hemos repetido, la partida está de la siguiente manera: el Ministerio de Salud cree que es Sanitas quien ha fallado en pagar, pues en 2023 le ha girado $500 mil millones para pagar los medicamentos que no están en el PBS. Juan Pablo Rueda, presidente de Sanitas, no ha tenido problema en reconocer esa transferencia, pero dice que esa suma no le está alcanzando para pagar lo que realmente le cuestan esas medicinas a su bolsillo. Su cálculo es el siguiente: valen $55 mil millones por mes y el Gobierno solo les está reconociendo $32 mil millones. Según él, la deuda se ha acumulado desde el 2020.

Desde Cruz Verde, que se ha mantenido un poco alejado de los medios, tienen un argumento que sustenta su decisión: más allá de las disputas, el contrato lo tienen con la EPS Sanitas. Si no les pagan o llegan a un acuerdo, el 15 de noviembre dejarán de suministrar esas tecnologías a los pacientes.

Es cierto, como advertía el ministro Guillermo Alfonso Jaramillo, que ese grupo de fármacos es muchísimo más reducido que los que están en el Plan de Beneficios (equivale al 4% o 5%, dijo), pero dejar de recibir uno de esos tratamientos puede convertirse en una tragedia para un paciente. El caso de quienes tienen enfermedades huérfanas muestra bien lo que puede significar: “Tenemos más de 11.100 pacientes de enfermedades huérfanas. Su vida depende de la dispensación de Cruz Verde. Una suspensión en sus tratamientos puede causar daños irreversibles”, decía Diego Fernando Gil, voceo de Fecoer, que agrupa a estas personas.

Aunque los medicamentos NO PBS suelen representan una pequeña porción de los que consumimos los colombianos, llevan años causando disputas como la que tiene Sanitas con Cruz Verde. Por eso, Óscar Andia, director del Observatorio del Medicamento de la Federación Médica, cree que no está bien reducirlo a un porcentaje que a cualquiera le puede parecer pequeño. En realidad, dice, “han sido una vena abierta del sistema de salud por la que han circulado millonadas y millonadas de pesos”.

La noticia no tan buena es que hoy nadie, pese a los múltiples intentos, parece tener en sus manos la fórmula para cerrar esa llave que ha puesto a todo el país a hablar de medicinas.

Un problema de Uribe a Petro

Una buena manera de comprender lo que ha sucedido con estos medicamentos es darle una mirada a la siguiente gráfica. En ella se puede apreciar cómo desde el 2006 la suma que ha pagado Colombia por esos tratamientos (solo en el régimen contributivo) no ha parado de crecer. Mientras ese año le costaban unos $300 mil millones, en el 2010 ya le valían $3,23 billones. La cifra fue, más o menos similar, en los años posteriores.

El doctor Andia conoce de memoria la historia detrás de esos números. Le gusta clasificarla en tres etapas: una, de desregulación en el gobierno de Álvaro Uribe (2002 - 2010); otra, en la que hubo un intento por regular en el gobierno de Juan Manuel Santos (2010 - 2018) y una última, que se gestó en el gobierno de Iván Duque (2018-2022), donde se crearon las nuevas reglas de juego para reglamentar ese mercado que hoy tiene discutiendo al Minsalud, a Sanitas y a Cruz Verde.

Vale la pena detenerse un poco en la primera etapa para entender por qué este lío viene de tiempo atrás. Cuando Uribe era presidente, su ministro de Salud, Diego Palacio, hizo unas movidas que fueron muy criticadas por la Federación Médica Colombiana. En un informe del 2012, esta organización demostró que, entre otras cosas, Palacio había liberado los precios de varios medicamentos que estaban controlados y eso causó una gran grieta en el sistema de salud.

A raíz de varias de esas decisiones, la suma del valor de los medicamentos que no hacían parte del hoy Plan de Beneficios (PBS) empezó a desbordarse. Entonces, el camino consistía en que las EPS pagaban esos tratamientos y después se los recobraban al Estado.

Así, de acuerdo a ese documento de la Federación Médica, mientras entre 1997 y 2000 los recobros por medicamentos y procedimientos por fuera del PBS sumaron $4.244 millones, en 2001 pasaron a $ 5.311 millones. En 2002 se multiplicaron por 10 y llegaron a $ 56.741 millones. Luego, en 2003 ascendieron a $113.709. La llave estaba abierta y nadie la pudo parar.

Sin embargo, recuerda Andia, en el gobierno de Juan Manuel Santos, se hizo un esfuerzo por contener ese gasto, aunque cada vez era más difícil ponerle freno. Por un lado, hubo más de un abuso de prescripción de algunos médicos y del personal de la salud. Por otro, como la famosa Ley Estatutaria de Salud de 2015 estableció que las personas vinculadas al sistema tenían acceso a todas las tecnologías en salud existentes que no hubiesen sido excluidas de manera explícita, la discusión empezó a tornarse más compleja.

¿Entonces, el sistema de salud, debía garantizar todos los medicamentos? ¿De dónde saldrían los recursos para las nuevas píldoras que llegaban a precios exorbitantes? ¿Cuándo debería negarse un tratamiento? ¿Con qué elementos podría alguien tomar una decisión de ese tipo?

En esos años contamos varios ejemplos que ayudaban a dimensionar la complejidad de la situación. El del Spinraza, un medicamento para tratar la atrofia muscular espinal —una enfermedad huérfana— era uno de ellos. En 2018, una inyección podía valer US$125.000. El tratamiento de un año y medio podía aproximarse a US$2 millones. El problema, entonces, es que el desenlace en salud no era tan exitoso como esperan los médicos, pero le abría una ventana de esperanza a varios padres que tenían hijos con esa condición. (Lea La otra cara de los suicidios de indígenas en Vaupés)

El escritor hindú Siddhartha Mukherjee tenía un buen párrafo en el El gen. Una historia personal, para resumir a lo que se enfrentaba la humanidad con estas terapias génicas, que están cambiando muchas cosas en la medicina: “Cuanto más avanza la tecnología, nos adentramos en territorios desconocidos. No cabe duda de que tendremos que enfrentarnos a decisiones increíblemente escabrosas”.

¿Quién tendrá la fórmula?

Quienes han estado al frente de esas decisiones en Colombia saben que la situación de los medicamentos NO PBS y el gasto que han representado para el sistema también es escabrosa. Así que para tratar de ajustar un poco esa llave, en 2018 apareció sobre la mesa del Minsalud una medida nueva: ponerle unos techos de gasto a las EPS frente a esas tecnologías. Los “presupuestos máximos” llamaron a esa norma que se puso en marcha en marzo de 2020 y aún hoy sigue vigente.

La idea, sin dar muchas vueltas, era que el Ministerio de Salud le giraba una plata a cada EPS, basada en datos históricos del uso de esos tratamientos y en el nivel de prescripciones más reciente. En la fórmula, que tiene muchos detalles de los que podemos abarcar en este texto, también se tenían en cuenta precios de referencia internacional o del sistema.

El propósito era que con ese dinero en el bolsillo de manera previa, las EPS fueran más juiciosas a la hora de evaluar la pertinencia de cada tecnología que aprobaban y cumplieran al pie de la letra con su rol de aseguradoras. Así, además, se ahorraban los costos administrativos del anterior sistema lleno de trámites, auditorías y glosas.

De acuerdo con los informes de la Adres, luego de que los “Presupuestos máximos” empezaron a funcionar, los costos de las tecnologías NO PBS han sido los siguientes: entre de agosto de 2020 y julio de 2021 pagaron $ 5,1 billones; entre el 1 de junio de 2021 y 30 abril de 2022, $4,5 billones, y entre el 1 de julio de 2022 y 30 de julio, $3,8 billones. La lista de tratamientos que hace parte de ese grupo, sin embargo, se ha ido reduciendo.

Diana Cárdenas, exvicemnistra de Protección Social y una de las creadoras de esa medida, hoy dice que era una buena reglamentación pero, con el tiempo, empezaron a cometerse algunos errores. Uno de los principales, señala, es que quienes debían hacer esos pagos (la Adres, el banco de la salud), empezaron a fallar. “La idea es que se hiciera un pago anticipado, pero comenzaron a incumplir”, asegura.

La muestra es que este año la Adres solo pagó hasta mediados de octubre las deudas que tenía con las EPS de julio, agosto y septiembre por “presupuestos máximos”. Les transfirió  $786 mil millones, de los cuales a Sanitas le tocaron $127.061.288.757.

En los informes de la Adres hicieron explícito en varias oportunidades el mayor desafio de esa medida: “Dentro del proceso de Presupuestos Máximos, el reto más importante es el desarrollo de los ajustes de la aplicación informática, que permita tener un mayor control en el proceso de liquidación, ajuste y ordenación del gasto”. El doctor Oscar Andia lamenta, además, que con esos cambios se haya perdido la posibilidad de detallar la información que permitía seguir la trazabilidad de los medicamentos prescritos.

Para las EPS esos montos no han sido suficientes. Según Rueda, presidente de Sanitas, el Estado debería poner más plata para pagar esas tecnologías que conforman, después de todo, la deuda de $400 mil millones que tiene con Cruz Verde.

Pero también hay quienes aseguran que, pese a los esfuerzos, la idea de los Presupuestos Máximos no ha resultado tan eficaz como se esperaba. “Era previsible que podía salir mal. Si hubiese habido un esfuerzo de ajustar y ajustar de manera constante, tal vez podría haber sido útil, pero fue un fracaso”, asegura la profesora de la U. de los Andes, Tatiana Andia, que lleva varios años estudiando el mercado de los medicamentos.

Para la profesora Claudia Vaca, del Centro de Pensamiento Medicamentos, Información y Poder de la U. Nacional, tampoco fue muy buena esa solución. “Pagar por adelantado los medicamentos de alto costo con presupuestos fijos es un exabrupto. Deben pagarse de manera muy estructurada y muy auditada”, dice. “Debía ser una medida transitoria”, señala, por su parte, María Andrea Godoy, ex viceministra de Protección Social.

¿Cuál es la alternativa para financiar esas medicinas, a las que llegan las nuevas tecnologías que desarrolla la industria farmacéutica? Por ahora, el Minsalud no ha dejado ver ninguna carta en ese sentido, aunque El Espectador conoció que en las manos de Germán Velásquez, el nuevo director del Invima (aún no posesionado), hay una propuesta para remediar ese asunto: crear una “Dirección de evaluación sanitaria de tecnologías médicas”, donde se pueda regular los precios de los medicamentos muy caros antes de que entren al mercado y luego de evaluar su utilidad terapéutica.

Esa es una idea que viene desde el Plan de Desarrollo de Santos (el muy popular artículo 72) y que, por años, desató una de las más intensas discusiones con la industria farmacéutica; pero es arena de otro costal. ¿Se podrá implementar esta vez? ¿Será parte de la solución? Después de todo, como admite Cárdenas, lo que muestra toda esta situación es que al Estado colombiano le quedó grande financiar estas tecnologías de salud.

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