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Hace un par de semanas en su paso por Barranquilla, Fernando Ruiz, ministro de Salud, hizo un anuncio que pasó un poco inadvertido en el resto del país. En compañía del alcalde, aseguró que la ciudad podría convertirse en un piloto de la tan anhelada reapertura. Sus cálculos indicaban que eso podría suceder en el segundo semestre del año. Algo similar, dijo, pasaría con Leticia, capital del Amazonas. No dio fechas precisas, pero sí lanzó una señal de los motivos por los que eso podría suceder: “Los niveles de seroprevalencia están entre 80 % y 90 %”. Varias ciudades, advirtió, tendrán un porcentaje parecido antes de terminar el año. “Podríamos lograr una apertura del país antes y no esperar a que llegue diciembre para hacerlo. La idea es que pronto reabran centros educativos y lugares deportivos”.
Su anuncio se materializó hace unos días. Con una resolución (la 777), el Ministerio reveló cuál sería el paso a paso de esa “reactivación”, que se dará a medida que los municipios cumplan con una serie de “requisitos”. Barranquilla, su gran ejemplo, ya recibió la primera señal: al estadio Metropolitano podrán entrar un poco más de 11.000 personas (el 25 % del aforo) para ver a la selección Colombia frente a Argentina.
Pero detrás de ese mensaje hay varias preguntas pendientes: ¿cuándo podrán vivir una situación similar otras ciudades? ¿Qué deben hacer (o qué debe pasar) para que eso suceda? ¿Por qué anunciar una reapertura justo cuando Colombia vive el peor pico de la pandemia y acaba de finalizar una semana con el más alto registro de casos y fallecimientos? ¿Por qué justo cuando el país vive una compleja crisis, que ha causado un extenso paro nacional? ¿Cómo evitar que el coronavirus continúe causando una tragedia en hospitales y, al tiempo, detener la gran crisis social que generó un año de confinamientos y cuarentenas?
No es fácil resolver esos interrogantes en un par de páginas. Tanto gobernantes locales como el personal de la salud y los ciudadanos tienen inquietudes similares. Vamos a empezar por lo más simple: si usted no está en Barranquilla o Leticia, ¿cuándo volverá a la “normalidad”?
Puntos claves de una normalidad
En la resolución que el Ministerio de Salud expidió el jueves anunció la creación de un índice cuyo nombre no será fácil de recordar para un alcalde: el Índice de Resiliencia Epidemiológica Municipal (IREM). En términos muy sencillos, si un municipio obtiene una “buena calificación” de ese índice, que será publicado cada quince días, un mandatario local podrá pensar en dejar de recluir personas y en abrir negocios y escuelas. La idea es que ese índice se aproxime a 1; el peor valor es 0.
Para lograr una buena calificación en ese índice, un municipio deberá sacar “buenas notas” en cuatro puntos específicos: vacunación, seroprevalencia, testeo y búsqueda de casos de COVID-19, y mantener una buena capacidad del sistema de salud. Cada uno de estos factores tiene una calificación máxima: 0,5 (vacunación); 0,3 (seroprevalencia); 0,15 (sistema de salud) y 0,05 (testeo).
Julián Fernández, director de Epidemiología del Minsalud, prefiere explicar esos valores en un par de frases: “Tenemos que partir del hecho de reconocer que hay diferentes momentos epidemiológicos, que se explican, por ejemplo, por la estructura demográfica o por las diferencias en el proceso de vacunación. Esta nueva apertura implica avanzar de manera gradual y para que eso se dé creamos este índice, que tiene dos motivos: comparar el grado de avance de los territorios e incentivarlos a mejorar en sus indicadores”.
Fernández, que sabe que es un instrumento que puede recibir muchas críticas, parte de una premisa: “Este tipo de métodos deben ser tan complejos como sea necesario y tan sencillos como sea posible. Nuestro índice es sencillo, pero tratamos de medir algo muy complejo”.
La idea, dice, es que ese índice también sirva de una especie de política pública porque motiva a los territorios a mejorar su ritmo de vacunación (siempre y cuando tengan vacunas, claro), continuar con la búsqueda de casos y mantener la capacidad hospitalaria. De hecho, cualquier “ciclo” de reapertura, como los llamó el Minsalud (y como lo explicamos en detalle en este artículo), depende de la ocupación de las UCI: si sobrepasa el 85 %, los eventos públicos o privados solo permitirán cincuenta personas y no con el 25 % del aforo, como el estadio de Barranquilla.
Hay algo, sin embargo, que es no es tan fácil de controlar, pero sobre lo que Colombia tiene buenas pistas: la seroprevalencia.
¿Qué diablos es la seroprevalencia?
Leon Gordis, popular epidemiólogo y profesor de la Escuela de Medicina Johns Hopkins (Estados Unidos) escribió un libro muy conocido entre quienes han estudiado esa disciplina: Epidemiology. En él tenía una manera sencilla de definir la prevalencia. “Es como sacar una rebanada de la población en un momento específico para determinar quién tiene o no una enfermedad”, anotaba. “Una instantánea”.
Para el caso del coronavirus, como ya habíamos explicado, el Instituto Nacional de Salud (INS) hizo un estudio en varios municipios para poder tomar esa fotografía. La manera de hacerlo, ahorrándonos muchos detalles técnicos, fue extraer sangre (de ahí el sufijo sero) a una muestra representativa de la población, para comprobar quiénes habían tenido el virus y quiénes no. El trabajo lo realizaron en varias ciudades a finales del año pasado. Leticia, Barranquilla, Bogotá, Cali, Villavicencio y Guapi, entre ellas.
Los datos recolectados fueron útiles para ajustar los modelos que han guiado el manejo de la epidemia en el país. Como explicaba en un conversatorio el pasado viernes Carlos Castañeda, director del Observatorio Nacional de Salud y quien ha estado al frente de esos modelos, haber recopilado esa información permite reducir la incertidumbre y dar una mejor aproximación de la realidad. Al fin al cabo, decía, los modelos, basados en ecuaciones diferenciales y en los que hay múltiples variables, permiten comprender y simplificar una realidad muy compleja desde el punto de vista científico. Claro, como él reiteraba, siempre va a haber un grado de incertidumbre.
La buena noticia es que ese trabajo ha permitido estimar cuántas personas se han infectado y han desarrollado anticuerpos tras tener COVID-19. En otras palabras, asegura la epidemióloga Silvana Zapata, permite hacer proyecciones de esa prevalencia que, sumada a la vacunación, arroja una fotografía que toda ciudad anhela: la inmunidad colectiva.
Como se puede observar en la siguiente gráfica, la prevalencia proyectada (columna de la derecha) para algunas ciudades parece ser buena. Los casos de Barranquilla, Montería, Medellín y Leticia son muestra de ello. A Bogotá, Cali y Villavicencio, en la otra cara de la moneda, parece faltarles un largo camino por recorrer y, tal vez, intuye Zapata, otro pico, aunque todo depende del ritmo de la vacunación. Se trata de una realidad que, paradójicamente, modificó de manera drástica esta última ola de COVID-19.
Claro, como aclara Fernández, los municipios que no tengan esa alta seroprevalencia no pueden ser castigados y, por eso, en el Minsalud le dan relevancia a la vacunación en el índice que crearon. A medida que avancen las semanas y la epidemia en los territorios, reconoce que se puede ajustar. “Claro que entendemos que hay realidades muy distintas. Lo ideal que se concentren en la vacunación”.
La anterior tabla también tiene un dato que es muy importante para los epidemiólgos: el IFR, que traduce “razón de letalidad de la infección”. “Es el dato maestro”, dice Zapata. ¿Por qué? Porque permite saber con más precisión la letalidad, algo sobre lo que se ha hablado con desparpajo desde los inicios de la pandemia. Es decir, permite conocer mejor la proporción de muertes entre todas las personas infectadas.
¿Un buen o mal momento?
Cuando el Minsalud publicó la resolución en la que anunciaba las condiciones de la apertura, también hubo varios críticos. En redes sociales los mensajes llovieron por tomar esta decisión en medio del peor pico de la pandemia. Entre ellos muchos trabajadores del personal de salud, que también viven con preocupación y apuro la compleja situación en los hospitales a medida que colapsa el sistema de salud. El mapa de la capacidad de las unidades de cuidado intensivo muestra el complejo panorama:
Tatiana Andia, socióloga y profesora de la U. de los Andes, tiene una buena manera de condensar ese malestar: “Soy partidaria de que haya apertura, por supuesto. Y que se haga de manera gradual e inteligente, claro. Pero hay que decir que de todos los momentos en los que se pudo hacer una apertura inteligente seleccionaron el peor. Y se hace olvidando a quienes están en la primera línea: el personal de salud; justo cuando más dificultades atraviesan. Perdimos de vista que eran héroes. Si se corre el riesgo de abrir en el peor momento del pico y no cuando la situación no eran grave, entonces asumamos que también estamos sacrificando a esa población que está pasándola muy mal”.
Fernández, del Minsalud, sabe que hay diversas críticas por esa decisión. En su defensa dice que la gestión de la pandemia no solo implica la reducción de casos y de la mortalidad, sino evaluar las consecuencias sociales del coronavirus y de sindemia (varias epidemias) que vive el planeta y que se ven reflejadas en “inseguridad alimentaria, desempleo y mortalidad materna. No podemos pensar únicamente como epidemiólogos de enfermedades infecciosas, sino como salubristas que deben atender todas esas dimensiones”.
¿Por qué, entonces, no se tomó esa decisión antes? “Es difícil saber cuál es el mejor momento”, responde Fernández. Tal vez hacerlo más tarde generaba más aceptación y se podría explicar más fácil, pero implicaría recomponer asuntos que tienen efectos muy graves como el rezago educativo. Hoy, a diferencia de hace unos meses, hay algo que cambia la ecuación: la vacunación. Estamos en un momento en el que se ha acelerado. Pero no podemos olvidar que una reactivación no significa, de ninguna manera, relajarnos frente a las medidas de cuidado”.
“Cuando el problema moral consiste en elegir entre una buena o mala decisión es muy fácil resolverlo. En este caso, debemos elegir el mal menor: o nos protegemos del COVID-19 y quebramos la economía o la activamos y asumimos el riesgo del COVID19″, reflexiona Andrés Aguirre, director del Hospital Pablo Tobón Uribe. “Ya todos sabemos cómo cuidarnos y la estrategia de los confinamientos se agotó hace muchísimo tiempo y mostró que deja problemas muy serios. Mucha gente se empobreció y mucha gente quedó sin trabajo”
En medio de esa complejidad, Andia tiene otro par de puntos que, a sus ojos, no pueden perderse de vista en este nuevo escenario de “reactivación”. El primero tiene que ver con la realidad que se vive en las calles del país: “La decisión desde política pública es inocua. No hace falta salir a la calle para saber que todo está abierto. Hace rato el ‘acto’ superó la decisión de política pública”.
El otro punto que le parece fundamental es no olvidar que Colombia está en medio de un paro nacional que ha durado más de un mes: “Hace mucho tiempo hay gente pidiendo esas medidas, pero la toman justo cuando miles de personas salen a marchar, así estemos con récords de casos y muertes. Por más técnica que sea una decisión, no hay que perder de vista que también es una decisión política”.