La reforma a la salud se hundió definitivamente hoy. Después de un año de debate en el Congreso, el Gobierno no logró las mayorías para que su proyecto superara el tercer debate en la Comisión Séptima y pudiera ser discutido en la plenaria de Senado. El resultado, negativo para el ejecutivo, estaba cantado desde que, hace unas semanas, un grupo de nueve congresistas anunciara que votaría por archivar el proyecto. Pese a eso, pocos daban por cerrada la discusión: ya en anteriores ocasiones el debate sobre la reforma había dado sorpresas de última hora. Hoy, y pese a los pedidos de los Ministerios de Interior y Salud, eso no pasó.
El debate comenzó a sobre las 8 de la mañana y se alargó hasta la cinco de la tarde. Asistieron los catorce congresistas de la Comisión, pero también senadores que no hacían parte de esa célula legislativa, como Clara López, Maria José Pizarro, Paloma Valencia, Andrés Forero, Martha Alfonso Jurado y Andrés Mondragon, por solo mencionar a algunos. Desde el comienzo, hubo tensión entre los congresistas que apoyaban la reforma y el grupo de nueve que había anunciado su voto negativo. Esa tensión se vio reflejada, por ejemplo, en el encuentro que tuvo la presidenta de la Comisión, Martha Peralta, con el congresista Honorio Miguel Henríquez Pinedo, quien, en un punto, según dijo Peralta, le dijo “payasa”.
El debate se desarrolló las primeras horas alrededor de los impedimentos. Los nueve congresistas que habían anunciado su voto para archivar la reforma habían presentado impedimentos. Algunos de ellos por estar afiliados a una EPS, pero otros alrededor de la supuesta financiación que habían recibido sus partidos por parte de empresas relacionadas con la salud. Todos los impedimentos fueron negados, pese a las críticas de congresistas como Omar de Jesús Restrepo, de Comunes: “Quienes hoy en esta célula se han declarado impedidos, y aunque tengan los votos suficientes para haber negado esos impedimentos, moralmente deberían no estar participando del debate”, dijo en un punto del debate.
Pese a que, según el bloque de nueve senadores contra la reforma, los impedimentos no se debían discutir, el congresista Wilson Arias, del Pacto Histórico, justificó su voto positivo a muchos de esos impedimentos. Arias se refirió al financiamiento de campañas políticas por empresas de la salud y a parientes de los senadores que supuestamente estaban relacionados directamente con el sector salud. Fue un uso de la palabra que los congresistas de la oposición tacharon de dilación al debate. Poco a poco, los nueve impedimentos fueron votados, mientras llegaban al recinto los ministros Luis Fernando Velasco, de Interior, y Guillermo Alfonso Jaramillo, de Salud. Ambos tomaron asiento en la mesa directiva y atendieron el debate.
Después de negar las recusaciones, comenzó la discusión de la ponencia de archivo. Fue defendida por la senadora Norma Hurtado, en representación del grupo de nueve. “De todas las reformas que ha presentado el Gobierno, esta era la que generaba consensos y unión y la posibilidad de conciliar al país. Esa era la ilusión, pero no fue así. Lastimosamente, la reforma a la salud ha dividido al país, ha generado dos bandos: los buenos y los malos, y nosotros hemos considerado que cuando hablamos de salud no hay buenos ni malos”, inició Hurtado.
La senadora defendió que aunque se han cometido errores y hay mucho por mejorar, el sistema de salud ha mejorado vidas. “Nosotros queremos la atención primaria en salud, lo hemos defendido, coincidimos en que debemos mejorar la salud en la Colombia profunda, que necesitamos llegar a los corregimientos, queremos que la zona rural tenga la posibilidad de un buen hospital, en eso, señor ministro, coincidimos. Adicionalmente, también coincidimos en que hay un tema que ha quedado a un lado: nos hemos dedicado todos a sacar adelante esta propuesta entregada por el señor presidente, y hemos dejado algo que va de la mano y se hace transversal: los determinantes de la salud”, continuó la senadora Hurtado.
En medio de su intervención, tuvo palabras para el ministro de salud: “Usted recogió un hijo que no era suyo (respecto a la reforma que construyó primero Carolina Corcho). Usted tiene suficiente experiencia y conocimiento para liderar este proyecto y muchos más”, le sugirió.
Defendida la ponencia de archivo, la presidenta de la Comisión le dio vía libre a la intervención de los congresistas ajenos a la comisión, pero presentes, que quisieran intervenir. Hablaron Clara López, Imelda Daza, Maria José Pizarro, Isabel Zuleta, todos defendiendo el proyecto del Gobierno y criticando la ponencia de archivo. De especial interés fue la intervención de Martha Alfonso Jurado, quien fue ponente de la reforma en la Cámara de Representantes y una de las personas responsables de que el proyecto superara sus primeros dos debates.
“Este es un proyecto que en su trámite por la Cámara fue surtiendo un proceso de cambio que, por ejemplo, incluyó la participación de las EPS en el sistema, con su transformación en Gestoras de Salud y Vida, que fue una propuesta del equipo técnico del partido de La U, incluyó una propuesta de licencia universal de maternidad para las mujeres colombianas, entre muchos otros cambios que se hicieron, entonces falta a la verdad a decir que aquí no hubo concertación” dijo Jurado en sus primeros minutos.
“Tampoco puede decirse que no es un proyecto participativo porque cerca de 10 mil personas participaron de foros, audiencias, pero además es un proyecto que recoge décadas de luchas del movimiento social de la salud. Buena parte de su articulado se gestó en luchas durante 30 años del movimiento social de salud” agregó la representante. “¿Van a hundir una reforma que garantiza la prestación de servicios en esa Colombia profunda que dicen que les duele? Hay mucho de doble moral en este debate”, señaló. “Le están negando al país la posibilidad de transformar un sistema de salud que ha puesto en riesgo la vida”. Nada pudo cambiar la decisión: la reforma terminó hundiéndose con nueve votos en contra.
Un camino de acuerdos y desacuerdos
El gobierno del presidente Gustavo Petro se jugó desde inicios de 2023 por una reforma a la salud que acaba de hundirse en su tercer debate en la Comisión Séptima de Senado. El proyecto fue construido, primero, por la entonces ministra Carolina Corcho, y defendido por Guillermo Alfonso Jaramillo, el actual ministro. Pese a que nueve congresistas habían anunciado su voto negativo hace varios días, el gobierno se negó a retirarlo.
La reforma pretendía una profunda transformación en el sistema de salud, pero no logró consenso, como suele pasar cada vez que se intentan llevar a cabo este tipo de reformas. El Gobierno pretendía cambiar la naturaleza de las EPS, eliminando muchas de sus funciones y trasladándolas a otras entidades llamadas “Gestoras de Vida y Salud”. El papel que tendrían esas Gestoras en el nuevo modelo nunca convenció del todo a una parte del sector de la salud. Fue criticado por organizaciones como Acemi (que reúne a las EPS del régimen contributivo) y Gestarsalud (del subsidiado).
A otra parte del mundo de la salud, como al sector hospitalario, sin embargo, no le disgustaba del todo ese nuevo actor. A la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas (ACHC) no le incomodaba que fuesen los encargados de hacer las auditorías y tuviesen una “relación contractual con una red”, como nos había dicho el director de ese gremio, Juan Carlos Giraldo.
Tampoco generó un consenso la idea del Gobierno de darle mayores funciones a la ADRES (el llamado banco de la salud), que tendría algunas responsabilidades de auditoria y control de los millones de cuentas de gastos médicos del sistema. Hubo largas y duras discusiones sobre el papel que la reforma le daba a las direcciones territoriales de salud y al Estado. Para algunos, como los integrantes del Centro Democrático, era una “estatización” de la salud. La ACHC creía, por el contrario, que no era tan mala idea que hubiese un pagador único.
Otro de los puntos sobre los que no hubo acuerdo tuvo que ver con el tiempo de transición que proponía el Gobierno de un modelo a otro, que se planteaba de dos años. ¿Sería suficiente para realizar los cambio que proponía la reforma?, era la pregunta que todos se hacían.
Uno de los aspectos que más discusión suscitó tuvo que ver con la plata. Aunque por muchos meses no hubo mucha claridad sobre el costo de implementar las propuestas de la reforma, el Ministerio de Hacienda presentó en un par de oportunidades documentos sobre costos que no terminaron de convencer a algunos congresistas, que pedían mucha más precisión.
La conformación de las redes integrales de servicio (prestadores como hospitales y clínicas) y cómo se planteaba la conexión entre la atención primaria y la mediana y alta complejidad fueron otros puntos que se debatieron con intensidad.
No todo fue desacuerdo
El proyecto, sin embargo, sí logró cierto consenso en torno a varios puntos. Por ejemplo, el fortalecimiento de la atención primaria que pretendía la reforma, puso en un mismo lado de la acera a partidos políticos. También hubo un acuerdo en la necesidad de que se universalice el giro directo (que el Estado pague, a través de la Adres, directamente a las IPS, sin la gestión de las EPS) y que se elimine la integración vertical (lo que, en términos simples, significa que se impida que las EPS tengan bajo su propiedad a clínicas y hospitales).
El proyecto también sirvió, señalaron en varias oportunidades políticas y técnicos del sector salud, para reconocer las virtudes del sistema de salud, pero también para aceptar sus fallos y deudas. Todos los senadores y congresistas que votaron y discutieron este proyecto reconocieron en diversas oportunidades la necesidad de que el sistema no brinda la misma oportunidad de acceso en las zonas más apartadas del país. No pocas veces se mencionó la vieja necesidad de que se requiere una atención diferencial en esos territorios.
La necesidad de desplegar equipos territoriales de salud en el país (especialmente en sus zonas periféricas), de fortalecer la red de hospitales públicos, de construir un sistema de información interoperativo que sirva para conectar a todas las entidades y actores del sistema de salud y de diseñar una política de formalización y dignificación a los empleados y servidores del sistema de salud, fueron otros de los temas y artículos que recibieron el apoyo de varias bancadas.
Las discusiones paralelas que acompañaron la reforma a la salud
Mientras eso sucedía en el Congreso, el sistema de salud afrontaba discusiones que enfrentaron con cada vez mayor dureza al Ministerio de Salud con entidades como las EPS e incluso con organizaciones de pacientes. La sostenibilidad financiera del sistema, la insuficiencia o no del aumento de la UPC (la plata que gira el Estado a las EPS para garantizar el acceso al Plan de Beneficios en Salud) y las medidas de vigilancia y de intervención sobre EPS como Savia Salud (en Antioquia) y Sanitas despertaron gran debate.
Durante esas discusiones, el ministro de Salud defendió en reiteradas ocasiones la suficiencia de los recursos y varias veces sugirió que las EPS no gestionaban bien los recursos. Incluso, y en el calor del momento en el que Cruz Verde dejó de brindar medicamentos No PBS a los afiliados de Sanitas por falta de pagos, Jaramillo pidió que se le levantara el velo corporativo a dicha EPS. Fue el propio Ministerio de Salud el que demandó ante el Tribunal de Cundinamarca a 21 EPS. Ayer, como se sabe, la Superintendencia de Salud decidió intervenir forzosamente a Sanitas.
La Contraloría y otras entidades como la Procuraduría también anunciaron y presentaron diversas investigaciones sobre las finanzas del sistema de salud, un asunto sobre el que siempre suele haber diferentes cifras. A finales de diciembre la ACHC aseguraba, por poner un ejemplo, que a los hospitales les debían $16.1 billones, de los cuales $11.4 billones correspondían a deudas sin pagar de las EPS.
El otro escenario que enmarcó esta discusión fue el de escasez de algunos medicamentos, que, como hemos contado en estas páginas, tiene diversas causas, según el grupo de medicinas del que se hable.
No se puede dejar por fuera que senadores como Norma Hurtado (quien anunció su voto negativo) denunciaron que fueron amenazadas durante el trámite del proyecto.
Todas las cartas políticas por sacar adelante la reforma
La reforma a la salud fue una de las apuestas más importante del Gobierno durante todo el año legislativo de 2023. Tan crucial era que, tras la negativa que recibió en el Congreso por parte de algunos partidos políticos, el Gobierno renunció a la coalición que había conformado en los primeros meses de su gobierno.
“La coalición política pactada como mayoría ha terminado en el día de hoy por decisión de unos presidentes de partido, algunos de los cuales amenaza a la mayoría de su propia bancada”, dijo Petro en una alocución presidencial en abril del 2023. “La invitación a un pacto social para el cambio ha sido rechazada. Quienes se han enriquecido con el uso del dinero público no se han dado cuenta de que la sociedad demanda sus derechos y que eso implica el diálogo y el pacto”, escribió luego en Twitter.
La discusión en torno a la reforma también tuvo consecuencias al interior del gabinete. Los entonces ministros de educación, Alejandro Gaviria; de Agricultura, Cecilia López, y de Hacienda, José Antonio Ocampo, fueron claros en las críticas al proyecto liderado por Carolina Corcho. Los tres (que, posteriormente, dejaron la Casa de Nariño) firmaron cartas en donde señalaban que el cambio de modelo ponía en peligro la sostenibilidad del sistema. Para Corcho, como para el hoy minsalud, Guillermo Jaramillo, la propuesta era una buena iniciativa para resolver los problemas de la salud en Colombia.
Además de esas discusiones, el intento de reformar el sistema de salud condujo a que el presidente Petro se reuniera en varias oportunidades con líderes de partidos como César Gaviria (Liberal) y Álvaro Uribe (Centro Democrático), así como con congresistas y políticos fuera del Congreso. Con la derrota legislativo, el Gobierno tiene ahora la posibilidad de volver a presentar su proyecto en la próxima legislatura, que comienza el 20 de julio. Si eso sucede, la discusión volverá a comenzar en primer debate.
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