Durante el último año (el primero del gobierno de Gustavo Petro) se ha dado una discusión sobre la salud de la que ningún sector político o social escapó.
La intención del presidente de tramitar una reforma al sistema, la más profunda y estructural desde la Ley 100, fue de tal intensidad que cobró el fin de la coalición política del Gobierno y de una ministra de salud. Como suele ser usual por estas fechas, es hora de hacer el primer balance. “En estos 12 meses que han transcurrido, un punto positivo es que se ha puesto en la agenda a la salud pública como un tema importante”, comienza diciendo Giovanni Jiménez Barbosa, profesor y especialista en gerencia en Servicios de Salud de la Universidad Jorge Tadeo Lozano.
“Los colombianos hemos podido pensar acerca de ideas que se han repetido una y otra vez, como que el sistema de salud es muy malo. Al compararnos con otros países, hemos tenido la oportunidad de reflexionar acerca de las fallas de nuestro sistema, pero también de sus aciertos. Es posible que eso nos ayude a puntualizar claramente hacia dónde queremos ir como país en este tema”, detalla Jiménez.
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La realidad del sistema salud en la periferia del país, en las regiones más alejadas de los grandes centros urbanos, también ha tenido una especial atención. Es posible que muchos colombianos hayan conocido por primera vez los indicadores de desnutrición o de mortalidad materna de regiones como La Guajira. La capacidad de los hospitales públicos (y sus deficientes infraestructuras) o la falta de talento humano en salud son algunos de los problemas que se han visibilizado en los últimos meses.
Además de eso, hay otros logros importantes a resaltar. A inicios de enero pasado el Ministerio de Salud expidió la Resolución 051 de 2023 a través de la cual adoptó la regulación única para la atención integral en salud frente a la Interrupción Voluntaria del Embarazo -IVE-, dando alcance a las condiciones previstas por la Corte Constitucional. La reglamentación estableció que la atención integral en salud para la garantía de la IVE, se debe brindar bajo estándares de calidad, entre los que señala la oportunidad, disponibilidad, accesibilidad, seguridad, integralidad, pertinencia, satisfacción, eficacia, eficiencia y continuidad que orientan al sistema de salud.
La disposición contempló también estándares para la protección, la realización del procedimiento y las obligaciones de las Entidades Promotoras de Salud (EPS) y de las instituciones prestadoras de servicios de salud, entre otros aspectos.
Más adelante, en abril, Minsalud apoyó y acompañó también en sus últimos debates la aprobación del proyecto de ley de reestructuración del Instituto Nacional de Cancerología, que lo elevó a una categoría especial en la que podrá contar con patrimonio propio y autonomía administrativa, técnica y financiera adscrita al Ministerio de Salud. “Con este resultado, el Gobierno Nacional fortalece, además, el presupuesto de esta entidad para la vigencia 2023″, indicó entonces la cartera.
Dentro de la iniciativa se aprobó mejorar las condiciones laborales del personal médico oncológico que, según el rango del Instituto Nacional de Salud, recibe una remuneración hasta cinco veces por debajo de los médicos especializados que trabajan en el sector privado. No hay que olvidar que en Colombia los 5 tipos de cáncer más comunes son: Mama (15.509 casos nuevos), Próstata (14.460), Colon y recto (10.783), Estómago (8.214) y Pulmón (6.876). En menores de 19 años son las Leucemias.
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Por otro lado, y mucho más recientemente, varios actores del sistema de salud e incluso organizaciones internacionales como la ONU celebraron que el Gobierno haya tomado la decisión de abrir la discusión para declarar de interés público el dolutegravir, un fármaco cuya patente está en manos de la ViiV Healthcare (ViiV) y que es importante para el tratamiento de las personas que viven con VIH, como contamos aquí.
Lograr esa declaratoria de “interés público” sería el paso esencial para otorgar lo que los abogados llaman una “licencia obligatoria”, lo cual impediría que la farmacéutica tuviera los derechos exclusivos para explotar comercialmente el dolutegravir. “Si se logra , beneficiaríamos a la población migrante y, de paso, a muchos pacientes colombianos”, nos decía Francisco Rossi, quien, hasta hace poco era el director encargado del Invima y fue asesor de la ministra Carolina Corcho. Una “licencia de uso público gubernamental” es como llama a ese mecanismo.
Todo eso ha ocurrido en medio de una discusión de una reforma a la salud que ha significado, por otro lado, un gran desgaste. “La radicación de la reforma estuvo antecedida por un proceso poco claro, unos seis o siete meses durante los cuales no se conoció el texto y se generó confusión con la circulación de dos borradores que la ministra Carolina Corcho primero negó y después aceptó. En todo ese tiempo se desgastó un espacio importante de diálogo y construcción con los actores que hubiera dado mayor legitimidad a la reforma. Ahí se perdió confianza”, señala Jiménez.
Los desencuentros entre Corcho con los gremios de las EPS, con algunas organizaciones científicas y de pacientes, con partidos políticos e incluso con otros miembros del gabinete como Alejandro Gaviria, Cecilia López o José Antonio Ocampo (entonces ministros de educación, agricultura y hacienda, respectivamente), comenzaron a causar ruido en la opinión pública. Desde el propio Gobierno filtraron cartas y documentos que daban la idea de que no había un consenso.
A inicios de febrero se conoció una carta de Gaviria con sus reparos a la reforma. Ese mismo mes se filtró un documento firmado por él, López y Ocampo, en donde se profundizaba en las críticas al documento de Corcho. Entre tanto, los partidos Conservador, Liberal y de La U, todos declarados de Gobierno, mostraban su rechazo a la reforma y se negaban a votarla en la Comisión Séptima de la Cámara.
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Aquellos desencuentros desembocaron en abril en la primera gran crisis ministerial del Gobierno: Gaviria abandonó el gabinete y Petro dio por terminada la coalición política. Poco tiempo después, salieron también López y Ocampo. Y mucho después, Corcho, que apenas logró que la reforma no se hundiera en la Comisión Séptima.
“El sector salud es muy complejo; hay que gerenciar y hay que discutir con todos los actores. Eso no ha sido una constante en este momento histórico. Con el cambio en el Ministerio, cambió el tono de la discusión”, señala Carmen Eugenia Dávila, directora de Gestarsalud, el gremio que reúne a las EPS del régimen subsidiado.
La llegada de Guillermo Alfonso Jaramillo, un aliado incondicional del presidente (como contamos aquí) fue recibida de buen agrado por EPS y partidos políticos y, según señalan muchos de ellos, fue gracias a él que el proyecto del Gobierno pasó su primer debate en el Congreso y espera su discusión en la plenaria de la Cámara.
“Sin embargo, el legado que el ministro recibe es muy complicado en términos de confianza. Eso no se recupera fácil”, dice Eduardo Alvarado, exviceministro de salud del gobierno de Álvaro Uribe. “Y -agrega el exfuncionario- mientras el Ministerio de Salud se ha concentrado en esa discusión sobre la reforma, ha estado un poco alejado del día a día del sistema y de otros problemas que no dan espera”.
Las oportunidades perdidas
El 23 de julio de 2022, menos de un mes antes de que Petro asumiera su mandato y en medio de unos casos que ya se contabilizaban por miles a nivel global, la OMS declaró a la viruela del mono como una “emergencia de salud pública de importancia internacional”. Entre las recomendaciones para hacerle frente, el organismo aceptaba una vacunación dirigida únicamente a la población más susceptible, con unos biológicos que ya existían.
La entonces ministra Corcho prometió en por lo menos tres ocasiones la llegada de dichas vacunas. A mediados de octubre, y mientras otros países ya contaban con dosis para aplicar y un plan de vacunación, en Colombia el Gobierno aún no había podido acceder ni a vacunas ni había presentado una estrategia para administrarlas (como contamos aquí). En diciembre, y en una rueda de prensa en donde había autoridades japonesas, Corcho anunció que dicho país donaría más de 5.000 dosis. Eso aún no ha pasado.
“Se dejó al país correr un riesgo muy grave. No se protegieron a las poblaciones vulnerables que estaban expuestas a esa eventual epidemia. Se puso en riesgo la salud pública por un tema de baja gestión y de ideología”, dice Jiménez. Finalmente, el 11 de mayo pasado la OMS puso fin a la emergencia global por la viruela del mono.
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Tampoco se ha logrado inmunizar con las llamadas vacunas bivalentes de covid-19, un tipo de biológico que ya se usa en países como Estados Unidos y que brindan una mejor protección contra las cepas originales del virus y contra la variante ómicron. De hecho, apenas hasta el pasado 10 de julio el Invima (una entidad que sigue sin director en propiedad) aprobó la autorización de la vacuna bivalente de Moderna.
“Esa vacuna sigue sin integrarse al Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI), como tampoco ha pasado con otras como la tetravalente contra la influenza o la hexavalente, que protege contra difteria, tétanos, tos ferina, hepatitis B, Haemophilus influenzae B y poliomielitis. No hemos avanzado en la ampliación de ese programa y han surgido tecnologías como las vacunas combinadas que no están disponibles para las personas. Estamos ahora rezagados frente a países como Perú, Chile o Argentina”, dice Alvarado.
Tampoco se conocen avances en la aplicación del Plan Decenal de Salud Pública (2022-2031) y aunque, para Jiménez, se ha hablado de atención primaria, ha faltado gestión.
“Lo que se ha hecho es apoyarse en lo que ya venían desarrollando las regiones, como los equipos territoriales de salud. Y está muy bien que se fortalezca, pero hay que darle más celeridad a la aplicación de un plan nacional, algo que no requiere una reforma, sino un compromiso con el órgano territorial. También hay un problema clarísimo de infraestructura, sobre todo en las periferias, para lo cual no se ha ejecutado un plan de inversión. Ahí no se necesitaba ninguna reforma para actuar”, agrega el profesor.
En medio de este panorama, dos discusiones relativamente recientes han generado debate entre los actores del sistema y seguirán concentrando la discusión en los próximos meses: la financiación al sistema y el reciente decreto que impone cambios muy importantes en el sistema de salud de La Guajira.
¿Hacia una desfinanciación del sistema?
Los dos grandes gremios de las EPS (ACEMI y Gestarsalud) han alertado sobre algo que podría resumirse en una frase: la plata no está alcanzando. “La crisis existe, no son fantasías ni son inventos de un sector”, señala Dávila, directora de Gestarsalud. Según las EPS, es una crisis que se fundamenta en unas dificultades para sanear unos pasivos que supuestamente tiene el Estado con ellas y que se centran en tecnologías o servicios que están por fuera del Plan Básico en Salud que paga la UPC (el dinero que gira anualmente el Estado por la atención en salud de cada colombiano).
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Para pagar esas tecnologías, el Estado anticipa algo que se llama “Presupuestos Máximos”. En las cuentas de las EPS, y al ritmo de ejecución actual, los recursos para cubrir los Presupuestos Máximos solo alcanzaban hasta julio pasado (es decir, y en esa lógica, a hoy ya no hay más plata para cubrir medicamentos y procesos que no hacen parte del Plan de Beneficios). Las cuentas por pagar, según esos gremios, ascienden a unos $3,9 billones solo en este ítem y se arrastran desde 2021 y 2022.
En respuesta, el ministro Guillermo Alfonso Jaramillo sostuvo que está preocupado por el aumento exponencial de los recursos de Presupuestos Máximos. “Esta administración va a tener atento cuidado de esos presupuestos máximos y muy seguramente vamos a tener que poner unos correctivos porque creemos que desafortunadamente ninguna reforma tributaria, ni ningún Gobierno es capaz de lograr unos aumentos del 100 % en ciertos recursos (...)”, dijo.
Se trata de una idea que no le molesta a Gestarsalud: “Si hay una alteración en la frecuencia de uso o de los precios que no están controlados, pues por supuesto hay que hacer esa revisión (que le corresponde al Gobierno) pero eso no exime la responsabilidad de pagarlos. Esa es plata que la EPS tiene que girar a los prestadores para responder por los servicios”, señala Dávila. Mientras esta discusión no para (y se espera que se profundice en los próximos meses), el Gobierno inauguró su apuesta de reforma en La Guajira, lo que también ha planteado unas preguntas clave en el sector.
La Guajira, una apuesta incierta
La semana pasada, el Gobierno expidió el decreto 1270, de julio de 2023. En poco más de 20 páginas, el Ministerio de Salud interviene en la regulación, coordinación y distribución de los recursos de la salud en esa región en particular.
Entre las medidas más importantes, el Ministerio de Salud podrá cambiar la habilitación de las EPS presentes en la región y reconfigurar las redes de prestadores y otros actores que funcionan allí. Aunque durante todo el texto Minsalud deja claro que cualquier acción se tomará en coordinación con las autoridades tradicionales de los pueblos (como el Wayuu), no parecer ser tan sencillo.
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Por ejemplo, en La Guajira algunas de las EPS e IPS que existen tienen un origen en los pueblos indígenas que se organizaron a través de ellas y con ayuda de las autoridades nacionales. Aunque el Gobierno ha señalado que ha mantenido y mantiene diálogos con las autoridades de esos pueblos, la gran diversidad que existe hace complejo pensar que pueda coordinar con todos los cambios en esas instituciones que pretende.
A Gestarsalud le preocupa, además, que muchas decisiones en el decreto no se dejan claras y quedan a consideración del Gobierno. “Se deja para desarrollo varios de los aspectos más importantes, lo que genera incertidumbre”, dice Dávila.
Lo que suceda con esta apuesta en La Guajira determinará, según el profesor Jiménez, el impulso que pueda tener la discusión de la reforma a la salud cuya trámite se intentará de nuevo en la legislatura. Entre esa discusión política y los supuestos problemas de financiamientos del sector, tendrá que navegar durante los próximos meses el Ministerio de Salud.
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