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En las primeras páginas de su libro, Un planeta de virus, el popular divulgador Carl Zimmer cuenta una anécdota que ayuda a entender el complejo mundo de esos microorganismos. Escribe que a principios de este siglo unos mineros empezaron a abrirse camino por una red de cuevas en las montañas de la ciudad de Chihuahua, en México. Al llegar a los mil metros de profundidad hallaron unas cavernas que los dejó perplejos. En sus techos y paredes tenían cristales que podían medir 11 metros y pesar 50 toneladas. Era un lugar que durante millones de años había permanecido sellado del mundo exterior sin ninguna visita humana. La “Cueva de los cristales”, como la llamaron después, también despertó el interés de algunos científicos. En 2009 tomaron muestras de agua y se llevaron otra sorpresa: cada gota tenía hasta 200 millones de virus. (Lea ¿Vamos a necesitar una tercera dosis de Sinovac en Colombia?)
“Cada especie, desde los microbios diminutos a los grandes mamíferos, se ve influida por la acción de los virus. Su impacto se extiende más allá de las especies, afectando el clima, el suelo, los océanos y el agua dulce”, apuntaban en el prefacio los profesores Judy Diamond, de la Universidad de Nebraska, y Charles Wood, director del Centro de Virología de esa ciudad. “Al analizar el modo en que cada animal, planta y microbio ha sido moldeado en el transcurso de la evolución, no se puede obviar la influencia de los pequeños y poderosos virus con los que comparten el planeta”, añadían más adelante. (Lea: La vacuna china es mala, es la de los pobres y otras mentiras sobre Sinovac)
Se trata de una influencia, como decía Zimmer, que también se ve reflejada en la capacidad de paralizar pueblos y ciudades enteras. Ya había sucedido con el MERS (el síndrome respiratorio de Oriente Medio) o con ébola hace cinco años. Ahora, desde 2020, el SARS-CoV-2 obligó a cambiar los planes de todo el planeta y a trazar agendas que dependen de su evolución. Por eso es imposible hablar de los desafíos que quedan por resolver al gobierno de Iván Duque sin hablar del curso del virus y el comportamiento de la epidemia.
Es difícil, como dijo esta semana el infectólogo Carlos Álvarez a este diario, vestirse de pitonisa y saber si habrá o no una cuarta ola en los siguientes meses y los retos que traerá para Colombia. Quienes la vaticinan con tanta precisión parecen moverse más en el terreno de especulación que de los hechos. Sin embargo, hay algunos puntos que pueden marcar el desenlace de este Gobierno. El primero, coinciden casi todas las personas con las que conversamos, es apenas obvio: hay que culminar (y masificar) el Plan Nacional de Vacunación y garantizar que todas las personas tengan su esquema completo este año.
Aunque en el último mes el ritmo de aplicación de dosis diarias se ha mantenido por encima de las 300 mil (o 400 mil en algunas ocasiones), un registro mucho más alto que el del primer trimestre, hay algunas inquietudes que solo se resolverán con el tiempo. ¿Aparecerán nuevas variantes del coronavirus que obliguen a hacer cambios de planes? ¿Necesitaremos un refuerzo? Si sí, ¿cuándo? ¿Para qué grupos poblacionales?
Son interrogantes imposibles de resolver por ahora, pero cuya respuesta marcará la agenda en salud del último año de Iván Duque. Lo indispensable, señala la epidemióloga Silvana Zapata, es que se garanticen recursos para que una nueva dosis, en caso de ser necesaria, sea gratuita. El monto para la vacunación posiblemente deberá ser mucho mayor que el que era destinado al Plan Nacional de Inmunización.
Por el momento, el Ministerio de Salud ha mantenido la prudencia, pero, como supo El Espectador, todo parece indicar que van a empezar negociaciones para, al menos, asegurar dosis para grupos específicos. Entre ellos, dijo una persona del Gobierno cercana a esa discusión, están las personas trasplantadas, inmunosuprimidas y las mayores de 70 años. La evidencia aún no es del todo clara y contundente, había explicado el jueves Leonardo Arregocés, director de Medicamentos y Tecnologías en Salud de esa cartera, pero hay algunas pistas que sugieren que podrían necesitar un pinchazo. Cuando lo reciben, decía, suben los anticuerpos (aunque los anticuerpos no son el único camino para “medir” la inmunidad).
En medio de esa incertidumbre hay otro par de tareas que, a los ojos de Zapata, no deben descuidarse. La primera es la vigilancia epidemiológica. El rastreo y seguimiento de casos y contactos de personas con COVID-19 debe continuar e intensificarse, así como la realización de pruebas PCR, que de ninguna manera, dice, “deben ser reemplazadas por las de antígeno”. La segunda, la vigilancia genómica, es clave para identificar qué variantes del coronavirus predominan en el país y cuál es su comportamiento.
“Sin duda, eso es indispensable: hay que robustecer y acelerar la vigilancia genómica, porque es la única manera de caracterizar las variantes que circulan en Colombia”, añade la farmacoepidemióloga y profesora de la U. Nacional Claudia Vaca. De hecho, fue gracias a esa labor que esta semana el país conoció cuáles variantes habían circulado en el tercer pico. “B.1.621” fue como llamaron a la predominante. Garantizarla es el camino para observar el comportamiento de la variante delta.
Para ambas hay otro par de puntos en los que se debe hacer un esfuerzo de inversión en este año. Uno, dice Zapata, es el seguimiento a pacientes que ya recibieron su esquema, para tener datos propios sobre la efectividad de las vacunas y la duración de la inmunidad que generan. El otro, que para Vaca ha sido una gran falla en el último año, es la estrategia de comunicación relacionada con el Plan de Vacunación. Ha habido, para ella, varios desaciertos, cuyas consecuencias pueden observarse en los resultados de la última encuesta de Pulso Social, del DANE: el 11,6 % de los participantes no están interesados en aplicarse ningún biológico.
Un reto más, dice Vaca, deberá enfrentar este Gobierno: encontrar un camino para que el descontento de la ciudadanía y las marchas que pueden desencadenarse no coincidan con las olas de contagio.
La otra cara de la pandemia
Más allá de la necesidad de continuar y mejorar estos procesos, claves para sortear la epidemia, hay otros asuntos que deben ser resueltos y que, desde hace meses, están inquietando a diferentes actores del sistema de salud. El doctor Álvarez lo resumía esta semana en una conversación con El Espectador: como la atención se volcó a pacientes con COVID-19, hubo condiciones clínicas que no recibieron atención y se aplazaron. No hay cifras claras, pero es usual que en los pasillos de hospitales se hable sobre los tratamientos o cirugías que no se hicieron y ahora están “represados”. “Hay que ponerse al día con eso de manera urgente”, anotaba.
Un buen ejemplo que sintetiza el descuido de otros temas de salud es lo que ha sucedido con la mortalidad materna. Desde 2012 la razón de mortalidad materna por cada 100 mil nacidos vivos había disminuido de manera constante. Pasó de 66,2 a 46,8 en 2019. Sin embargo, la llegada del coronavirus hizo que esta cifra se disparara: fue de 66,4 por cada 100 mil nacidos vivos. Dicho de otra manera, como muestran los datos del Instituto Nacional de Salud (INS), el aumento en el número de casos en 2020 fue de 38,4 % en comparación a 2019. En total, murieron 414 mujeres por complicaciones durante la gestación, el parto o el posparto.
Quienes están al frente del sector hospitalario tienen, además, otras inquietudes que el Gobierno necesita solucionar pronto. Una de ellas la resume Juan Carlos Giraldo, director de la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas (ACHC), con un par de preguntas: “¿Con cuál infraestructura vamos a quedar en estos meses? ¿Cuántas unidades de cuidados intensivos (UCI) vamos a mantener?
A lo que se refiere es que, si bien el sistema logró que el número de camas UCI pasara de 5.300 a más de 12.500, va a llegar un punto en el que no va a ser necesaria tal cantidad y el costo de mantenerlas va a ser muy alto. “Es una decisión que debe tomarse pronto. Se requiere sostenibilidad asistencial”, insiste.
Pero ese no es el único punto que trasnocha a Giraldo al hablar de sostenibilidad. Aunque es una discusión que parece haberse dejado de lado en medio de los debates del COVID-19, el sistema no pasa por un buen momento financiero. “Hablar de sostenibilidad financiera ya es casi un sueño, pero no podemos dejar de encontrar caminos para lograrla”, dice.
No bastan un par de páginas de periódico para condensar ese listado de dificultades, pero hay una promesa, en especial, que Giraldo espera que se cumpla antes de que Iván Duque termine su mandato: que se ejecute al 100 % el Acuerdo de Punto Final, un pacto que en pocas palabras busca resolver las deudas con los hospitales públicos y privados. Sus cuentas dicen que aún falta ejecutar un porcentaje del acuerdo equivalente a $3,5 billones de los $5,7 billones que se pactaron.
“Es un último año para que el Gobierno saque adelante sus pilares de política pública, como el Acuerdo de Punto Final”, asegura, por su parte, Gustavo Morales, presidente de Acemi, que agrupa a las EPS del régimen contributivo. Para él, el otro gran pilar tiene que ver con los llamados “presupuestos máximos”, una estrategia que el Ministerio de Salud venía implementando antes de que se atravesara el COVID-19 y que buscaba sellar una de las grandes grietas del sistema: los recobros por medicamentos que no están en el Plan de Beneficios. “A mi parecer hay que hacer ajustes, pero este año es clave, porque permitirá evaluar si este mecanismo está funcionando como todos esperaban y nos permitirá ver si corrigió esas dificultades”, afirma.
Pero el listado sobre los pendientes que aún esperan que se resuelvan antes de que llegue un nuevo presidente es largo y genera más interrogantes. ¿Quién pagará los elementos de protección personal? ¿Qué sucederá con las liquidaciones de algunas EPS que estaban en marcha? ¿Qué pasará con la intención de reformar el sistema de salud que se ahogó con el paro nacional? ¿Habrá tiempo para presentar otra propuesta que recoja las peticiones de los diversos actores e integre sus acuerdos y discordias? ¿Cómo incorporar al sistema a los migrantes y brindarles servicios de salud con calidad?
Entre ese racimo de preguntas sin respuestas claras hay otro tema que ha pasado de agache, pero que será fundamental, porque de él depende la ruta que tomará la salud del país en los próximos diez años. Al Minsalud le corresponde elaborar el Plan Decenal de Salud Pública 2022-2031. En él deberán quedar contemplados los objetivos, los responsables sectoriales y los mecanismos para lograr esas metas en salud pública que buscará Colombia y que deben ser cumplidas por los siguientes gobiernos.
La responsabilidad no solo recaerá sobre el Ministerio, sino sobre la Universidad de los Andes, que fue seleccionada como consultora. Varios de sus profesores deberán dedicarse casi exclusivamente a elaborar ese documento.
“A diferencia de los anteriores planes decenales es particularmente importante”, dice Tatiana Andia, PhD en sociología y profesora de la U. de los Andes. “Estamos en medio de una pandemia que nos mostró que la salud tiene que ver con absolutamente todo. Lo que hemos vivido no solo implica hablar de virus. La salud se relaciona con muchos más sectores. Por ejemplo, no hay, como algunos quisieron hacernos creer, una disyuntiva entre la economía y la salud. Tampoco es posible pensar en hacer explotación minera si no se piensa en la salud de quienes podrían estar involucrados. Ahora, más que nunca, tenemos claro que la salud es algo más complejo y hacer un plan decenal implica pensar también en esas otras áreas. Será un año clave”.