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Pocas enfermedades han sido tan populares en Colombia como la malaria. Desde que empezó a expandirse en el continente americano, la malaria ha sido protagonista en nuestra historia. Ha estado presente en muchos capítulos (el canal de Panamá, la explotación de la Quina) y ha sido una eterna preocupación para médicos y salubristas. En las últimas décadas, algunos medios de comunicación la recuerdan a todo el país con noticias que presagian el pronto lanzamiento de una vacuna desarrollada en Colombia, pero que no suelen pasar de un simple titular.
Esta semana esa enfermedad volvió a aparecer en muchas portadas. El motivo no fue, precisamente, otra promesa sino un anuncio que, de alguna manera, se había pronosticado meses atrás: la Organización Mundial de la Salud (OMS) por primera vez recomendó el uso de una vacuna contra la malaria.
“RTS, S / AS01 o Mosquirix”, como la llamaron, es un esfuerzo que empezó a gestarse en los años 80 y que ha sufrido una larga lista de traspiés. Tras una extensa pausa, a principios de los 2000 la compañía GlaxoSmithKline le dio un nuevo impulso con la ayuda de Bill y Melinda Gates y varios países africanos que se unieron en torno a un objetivo común para sacarla adelante. Desde entonces, los ensayos clínicos han arrojado resultados prometedores, aunque no tan satisfactorios como muchos esperaban. Lo cierto es que está lejos de ser perfecta: su eficacia es modesta (previene aproximadamente el 30% de los casos graves de malaria en niños menores de cinco años) y requiere de 4 dosis.
Pero ha sido, como dice el doctor Sócrates Herrera, un esfuerzo científico sumamente valioso; es “una vacuna con un recorrido extraordinario”. Director del Centro de Investigación Científica Caucaseco, en el Valle del Cauca, este médico es una de las personas que más sabe de malaria en nuestro país. Con prudencia lleva varios años trabajando en el desarrollo de una vacuna que busca proteger contra la otra variedad del parásito que produce esa enfermedad: el Plasmodium vivax, que afecta a buena parte de las regiones colombianas. La aprobada esta semana, por el contrario, está dirigida hacia otra variedad, el Plasmodium Falsiparum, que predomina en África.
“La comunidad científica ha trabajado 40 años. Tiene una eficacia modesta, pero no se ha logrado nada mejor que esta vacuna que, sin embargo, ha sentado las bases para desarrollar otras mucho mejores que vienen en camino”, dice.
El Espectador conversó con él para entender, en sus justas proporciones, el anuncio que hizo la OMS hace unos días. Después de todo, como le dijo a la revista Science, Dyann Wirth, investigador de la malaria en la Universidad de Harvard y presidente del Grupo Asesor de Políticas sobre Malaria de la OMS, “a todos nos gustaría una solución mágica, pero esta es una enfermedad muy compleja”. Es posible, advirtió, que este sea más bien el comienzo de un renacimiento del desarrollo de vacunas en el campo de la malaria.
¿Cómo recibió la noticia de la recomendación a gran escala de la primera vacuna para la malaria?
Indudablemente es un gran logro científico. Esa vacuna tiene una trayectoria muy larga. Si bien tiene un nivel de protección modesto, es un logro importante para la investigación en vacunas para la malaria y, sobre todo, para los países endémicos. Es la primera que llega a ese nivel por parte de la OMS. Ya la Unión Europea había aprobado en unos pasos previos para su estudio y prueba en las fases más avanzadas que acaban de terminar. De manera que ha hecho un recorrido que no ha realizado ninguna otra vacuna contra la malaria en el mundo. Es el resultado del esfuerzo de una farmacéutica con el apoyo de muchos países, incluidos algunos africanos, con el apoyo de Bill y Melinda Gates, y con un respaldo y acompañamiento permanentes de la OMS. Entonces, indudablemente es una buena noticia.
¿Qué opina del porcentaje de eficacia?
Esta vacuna ha mostrado una eficacia muy modesta: ha variado alrededor del 50 % en diferentes estudios. Pero es que el Plasmodium falciparum es un microorganismo muy complejo. El virus SARS-CoV-2, que causa el COVID-19, por ejemplo, codifica cerca de 30 proteínas, mientras que este parásito codifica entre 5.500 y 6.000 proteínas. Es un microorganismo extraordinariamente complejo. Entonces, lograr esa protección significa que se abre una puerta para seguir trabajando y mejorar su efectividad. La comunidad científica ha trabajado 40 años y no se ha logrado nada mejor que eso, salvo en algunos estudios recientes con la misma molécula, pero formulada con otros adyuvantes. Pero esta vacuna ha sentado las bases para desarrollar otras mucho mejores que vienen en camino, como la de la U. de Oxford. Digamos que lo importante es que esta ha pavimentado el camino para que otros podamos seguir adelante.
En medio de la celebración, esta semana algunos medios publicaron unos testimonios que criticaban esta vacuna y aseguraban que en el pasado se habían presentado vacunas contra la malaria con un porcentaje mayor de eficacia. ¿Qué hay de cierto en esas afirmaciones?
No que yo conozca, y no en humanos. Hay unas vacunas experimentales basadas en utilizar el microorganismo completo atenuado de diferentes maneras. Y, claro, en esos ensayos se han logrado protecciones más altas en grupos pequeños de personas, pero muy experimentalmente. De hecho nosotros, en Plasmodium vivax, con las extraordinarias dificultades de Colombia, hemos logrado niveles superiores a ese en grupos pequeños de personas. Pero son vacunas que no son comercializables ni escalables, ni han tenido el recorrido que ha tenido esta, que se ha probado rigurosamente durante muchos años, en muchas condiciones diferentes y ha sobrevivido a todas esas pruebas. Entonces, si existieran esos estudios que, repito, no conozco, entonces habría que preguntarse: ¿por qué no ha avanzado una vacuna que produce mejor protección? A menos que esas personas estén hablando de la vacuna de la Universidad de Oxford. Además, cualquiera que diga que tiene una vacuna debe pasar antes por las respectivas agencias reguladoras. Si no pasa, por ejemplo, por el Invima, la FDA, de EE.UU., o la EMA, de Europa, pues simplemente, no cuenta. Eso es no tener un resultado no validado.
¿Por qué ha sido tan difícil desarrollar una vacuna contra la malaria?
En gran medida ha sido falta de financiación. Si bien ha habido una inversión muy importante de Glaxo, de Bill Gates, de la OMS y de varios países, eso de ninguna manera se compara con la enorme financiación que ha tenido la vacuna contra el COVID-19. Este ha sido un esfuerzo extraordinario, en el que muchos países ricos han aportado recursos. El otro punto, que ya mencioné, es la complejidad biológica del parásito. Para volver al ejemplo, piense en la vacuna contra el COVID-19: el SARS-CoV-2 tiene un parecido al SARS-CoV-1, entonces ya había un conocimiento previo que fue muy importante para el avance de la vacuna contra el COVID. Por fortuna, además, la proteína espícula - S, sobre la cual se basa la vacuna es muy parecida en los dos virus. En la malaria, por el contrario, tenemos un microorganismo muy complejo. Hay un punto más que ha dificultado el avance: también ha habido limitaciones desde el punto de vista regulatorio, aunque es altamente probable que ahora con la relajación que ha habido con la vacuna contra el COVID-19 haya una flexibilización de algunos parámetros que antes eran extraordinariamente rígidos.
Para seguir con el ejemplo, con el SARS-CoV-2 una de las inquietudes tiene que ver con las mutaciones del virus. ¿Sucede algo similar con el “Plasmodium”?
Sí, sucede algo similar. Estos microorganismos tienen una velocidad de multiplicación grande. En malaria un mosquito le inocula a una persona 100 parásitos, pero al cabo de unos días pueden multiplicarse en el hígado y llegar a ser hasta 3 millones. Después se multiplican por 10 o 20 en un período de 48 horas. A la semana, lo puede matar. La gran diferencia es que contra la malaria hay tratamientos muy efectivos y económicos. Contra el COVID-19, no. Pero las mutaciones son normales, rutinarias. Lo que ocurre es que el material genético en estos microorganismos, o en cualquier célula que se multiplica rápidamente, comete errores en el proceso de duplicación. En ese proceso se producen cambios, errores en la síntesis. Unas veces son negativos, otras veces mejoran la virulencia del microorganismo. Es decir, en esas mutaciones unas son favorables para el virus, otras son deletéreas. Lo mismo pasa con la malaria.
Una de las críticas que hacían a la decisión de la OMS de recomendar a gran escala la vacuna es que, probablemente, lleve al desplazamiento de otras intervenciones como los mosquiteros tratados con insecticida de larga duración, que han sido muy importantes para combatir la malaria. ¿Qué opina?
Eso puede pasar y se ha previsto siempre. De eso hemos hablado desde hace 40 años. Es lo mismo que pasa con la vacuna contra el COVID-19. Esta podría “ser mala” en el sentido de que una persona cree que quedó totalmente protegida. Entonces, puede irse tranquila para la casa, se quita el tapabocas y no vuelve a guardar la distancia social. Pero es justo en eso en lo que tenemos que trabajar: en educar a la gente. Hay que decirles que tenemos esta vacuna para la malaria que va a ayudar, pero no reemplazar absolutamente los otros métodos de control. Tenemos que seguir utilizando las otras intervenciones. Pero quiero aclarar que soy un defensor de esta vacuna, pese a su modesta eficacia. ¡Qué bueno que exista como una base para las que vienen!
Esta semana hubo muchos titulares que elogiaron esta vacuna, pero quedan desafíos enormes para combatir la malaria. Si quisiéramos hablar de la vacuna, bastaría con pensar en los retos de su producción y distribución...
Esto es un gran logro, porque es una vacuna producto de un proceso en el que ha habido, para usar la palabra de moda, una gran “resiliencia”, porque son cerca de 40 años investigando, pedaleando en la misma dirección. Pero esta vacuna no va a cambiar nada. No va a cambiar la situación de la malaria en ningún país endémico y tampoco va a cambiar la situación de la malaria en Colombia. Hay que comenzar por entender que en muchos países solamente el 50 % de los casos son producidos por el Plasmodium falciparum. Hay países en Centroamérica que tienen, fundamentalmente, Plasmodium vivax. Por ejemplo, en Córdoba, el 70 % de infectados es de Plasmodium vivax. Entonces, si uno dice que la vacuna tiene una protección del 40 %, en términos reales para la malaria de un país es solamente del 10-20 %, porque solo protege a la mitad de los infectados. Como Gobierno no me pondría a gastar plata en un insumo que solo protege al 20 % de la gente. Así que tenemos que ser claros: desde el punto de vista de salud pública no va a tener un gran impacto. Pero sí hablo desde el punto de vista científico, la vacuna es un gran desarrollo: todos estos años hemos aprendido una gran cantidad de cosas que se deben y que no se deben hacer, y es la base que permitirá que lleguen, tal vez muy pronto, otras vacunas.
Entre esas vacunas que están en marcha está la de su grupo de investigación, que está enfocada en el Plasmodium vivax. ¿En qué estado se encuentra?
Nosotros tenemos un proyecto financiado por el Ministerio de Ciencia y Tecnología para hacer una segunda prueba en humanos en Chocó. La vacuna se probó en individuos de Cali y Buenaventura, y mostró unos resultados muy alentadores. Estamos en este momento en el proceso de una publicación sometida a una revista importante, entonces no debo dar detalles. Lo que puedo decir es que ya hay un segundo ensayo propuesto para hacer un estudio un poco más grande en Chocó para compararlo con Cali. Entonces, en ese orden de ideas, las cosas vienen marchando bien. Pero marchando bien dentro del realismo que tenemos que ponerle a esto: no hay financiación que nos permita ir más rápido. Este fue un proyecto presentado al Ministerio de Ciencia y Tecnología hace un año y medio, y todavía no hemos podido acceder al primer peso para empezarlo. Así es muy difícil. En EE. UU. me dicen, “nosotros ayudamos, pero cuánto pone Colombia”. ¿Qué les respondo? Y eso sí: yo no voy a salir a decir que ya tengo la vacuna para mañana. Ya eso lo hemos vivido en el país por muchos años. No hay que generar falsas expectativas, pero el Gobierno debe entender que son prioridades. Necesitamos apoyo.
Hace un par de años usted y equipo habían detectado que unos municipios de Colombia tenían cifras alarmantes de malaria asociadas a la minería. ¿Cuál es el escenario ahora?
Sigue igual o peor. La minería es muy difícil de controlar. Si el Estado no llega a controlar esta actividad mucho menos va a ir a controlar la malaria en esas zonas. Sumado a eso, las deficiencias que tiene el programa de control de malaria en el país son enormes. Hay una gran dificultad para que personas en algunas regiones tengan acceso a antimaláricos y para que se instalen los toldillos que les mandan. Ahora, sumándole la minería, pues eso se desborda. Además porque la minería está copada de ingredientes negativos como la violencia. En resumen, la situación sigue igual o peor.
¿Qué pasó con la malaria en Colombia mientras estábamos encerrados en el 2020?
Eso es una caja negra. Mucha gente no podía salir a hacerse un diagnóstico. Además, como la sintomatología es similar a la del COVID-19, hubo dificultades en el diagnóstico. Además, una persona que suele hacer diagnóstico de malaria debería ahora tener todas las medidas de bioseguridad, pero en zonas con altos niveles de malaria, como Chocó, además de las dificultades para el diagnóstico y tratamiento de los pacientes, no existe presupuesto para para medidas de bioseguridad. En ese orden de ideas es difícil saber qué tan subestimado está el diagnóstico. No sabemos si subió o bajó. No tenemos cifras confiables.
